Strømlinet medicinering

I de kommende år vil genforskningen give en helt anden forståelse af en lang række sygdomme end i dag. Og dermed muligheden for at udvikle behandlinger, der virker meget mere præcist. En lang række af de bivirkninger, som fx kræftpatienter må lide under, kan undgås. Samtidig vil man nøjes med at behandle de patienter, hvor man ved, behandlingen vil virke, og spare de øvrige.

Sådan lød meldingen fra medicinalindustrien, da genforskere og behandlere samledes i Odense i november for at diskutere gendiagnostik.

Nigel Spurr, en engelsk genforsker, der nu arbejder for medicinalfirmaet SmithKline Beecham, vurderede, at de nye muligheder for alvor vil have ændret behandlingsmetoderne om 10-15 år. I dag er der stadig tale om viden på et eksperimentelt niveau. Men dog så sikker, at man kan se, hvad vej udviklingen går.

Nye lægemidler kommer der ikke vældig mange af de første 5-10 år, vurderede også Kim Brøsen, professor i i human farmakologi ved Odense Universitet (Syddansk Universitet). Han forudser til gengæld, at industrien vil markedsføre en lang række genetiske test, der skal vejlede lægerne i, hvilke patienter man bør behandle med hvad og i hvilken dosering. At en hel del af disse test reelt vil være overflødige, ser Kim Brøsen som en reel

Side 17

risiko. Han advarer mod, at man ukritisk godtager industriens markedsføring af de nye produkter:

''Det, der bliver sagt i sådan en kampagnesammenhæng, er sjældent forkert. Men det er heller ikke altid særlig relevant.''

Gentest før dosering

Når Nigel Spurr taler om bedre behandling, tænker han ikke på genterapi. Her er de foreløbige resultater ikke lovende, og i dag koncentrerer industrien sin genforskning om sygdommenes funktion og patienternes reaktion på lægemidlerne.

Genforskningen er fx ved at give en bedre forståelse af sygdomme som leukæmi og osteoporose, nævnte Nigel Spurr. Og inden længe kan man godt omskrive afsnittet om døvhed i alle lærebøger. Her har man foreløbig fundet 10 genvarianter involveret, og man ved, at der er i hvert fald 14 varianter mere.

Eksempler på bedre medicinering er de nye lægemidler mod fx Alzheimers sygdom. De virker især hos patienter, der har en bestemt genvariant. Tilsvarende viden er på vej om, hvorfor nogle kræft- og leukæmipatienter reagerer positivt på bestemte behandlingsformer, andre ikke.

En konsekvens er, at mange lægemidler i fremtiden vil blive udviklet i sæt. Dels selve lægemidlet, dels en gentest, der kan fortælle lægen, om patienten overhovedet skal have midlet, eller hvordan det skal doseres.

Undgår bivirkninger

En sådan gentest har Kim Brøsen fx udviklet og taget i brug på Odense Universitetshospital. Han har i 15 år forsket i, hvordan leveren nedbryder lægemidler.

Nogle mennesker med en bestemt genmutation (omkring 7 pct. af danskerne) er født uden enzymet P450 2D6, der er aktivt i nedbrydningen af mange lægemidler. Disse mennesker skal man fx ikke give kodein. De kan ikke omdanne kodein til morfin, og derfor får de ikke den samme smertestillende virkning af lægemidlet som andre mennesker.

Psykiatriske patienter med denne genprofil er også meget udsat for overdosering og bivirkninger. De bliver simpelthen forgiftet, siger Kim Brøsen, som fremlagde en case på konferencen: En kvindelig psykiatrisk patient, der fik voldsomme bivirkninger af en ellers helt normal dosis antidepressiv medicin. Hun fik hjerteforstyrrelser, synsforstyrrelser og kunne ikke komme af med vandet. En gentest viste, at kvinden hørte til de 7 pct., der har en mangel i deres enzymfunktioner.

Kim Brøsens pointe er, at man ikke nødvendigvis skal lave gentest på alle psykiatriske patienter i fremtiden.

''Vores genetiske forskning har givet os en indsigt, men til de fleste praktiske formål er en gentest unødvendig. I praksis er det lige så godt at måle lægemidlernes plasmakoncentration og justere dosis i overensstemmelse med målingen.

Rutinemæssigt bør man kun bruge gentesten til patienter, der skal have tricykliske antidepressiva. De bør én gang i livet have bestemt deres genotype.''

Skepsis anbefales

På samme måde vil Kim Brøsen advare mod, at klinikerne over en bred bank indfører de mange nye gentest, som industrien i de kommende år vil markedsføre til brug ved medicineringen. Der vil være tale om et helt nyt testled, for testene skal ikke bruges til diagnosticering. De skal bruges, efter at diagnosen er stillet, men før der træffes valg om behandling.

''Traditionelt starter man en behandling, og så justerer man efterfølgende. Med en gentest kan man forudse forløbet, og det er selvfølgelig akademisk tilfredsstillende. Men det vil kræve et stort analyseapparat, og at fortolke resultaterne vil være en ekspertopgave. Det vil kræve, at man samler de nødvendige ekspertteam, og det vil kræve en massiv og meget kostbar efteruddannelse af alle læger, før de kan bruge testresultaterne på den rigtige måde,'' siger Kim Brøsen.

''Det vil koste rigtig mange penge, og jeg tvivler på, at det vil være så stor en revolution, som industrien siger.''

Hvor relevant en given gentest vil være i Danmark, vil også afhænge af, om den er udviklet og afprøvet i en befolkning, der genetisk ligner den danske. Kim Brøsens egen gentest vil fx ikke være særlig relevant i afrikanske og asiatiske befolkninger, for her er det så få som 1 pct. der har den problematiske genmutation.

Selv om mange gentest kan udføres med forholdsvis simple teknikker, er spørgsmålet om kvalitet og pålidelighed i testningen altså ikke så enkelt.

På konferencen i Odense fremhævede en anden engelsk genetiker, Angus Clarke fra University of Wales, da også det problem, at myndighederne ikke stiller samme dokumentationskrav til gentest som til nye lægemidler:

''Samfundet bør insistere på, at disse test bliver valideret, før de kommer på markedet,'' sagde han.

Nigel Spurr var enig: ''Man bør stille de samme krav til test som til lægemidler. Man kan ikke have test, som man ikke kan have samme tillid til som til lægemidlerne.''