Primærsygepleje i Nykøbing Mors

Formiddagens syv besøg er planlagt, da hjemmesygeplejerske Lone Saaby møder på ældrecentret i Nykøbing Mors. Personalet er inddelt i fire grupper. En gruppe tager sig af beboerne på ældrecentret Fjordglimt. Tre grupper kører ud til klienter i området. Sygeplejerskerne har også patienter i ældreboligerne. Personalet mødes på centret klokken syv under uformelle former. En kop kaffe, orientering om en ny procedure ved brug af nødkaldeanlæg og et kig i medicinskabet, om der står medicin til en af egne patienter. En Antabus låses ud til køkkenpersonalet, der opløser den til en klient, når han kommer forbi senere på dagen. Klienten slipper for at være afhængig af aftaler med sygeplejersken og kan få en snak med personalet i køkkenet. Lone Saaby snupper et bundt engangsvaskeklude og går over til dagens første patient i en af ældreboligerne. 

Fistler på maven

Fru Andersen er 90 år, næsten blind og gangbesværet. Fru Andersen har fistler på maven efter flere tidligere hernieoperationer. For nylig dukkede en snip af et stykke polypropylene frem i fistlen. Stykket var brugt til at forstærke bugvæggen med under sidste hernieoperation. Indimellem udstødes også en sutur. Fru Andersen har ingen gener, og på sygehuset har man besluttet at afstå fra at reoperere. Behandlingen består i daglig soignering og skiftning af stomipose, der opsamler det rigelige, ildelugtende sekret. Fru Andersen er diagnosticeret som lettere dement. Hun drømmer meget om sin afdøde mand og taler jævnligt om, at hun har lovet at ordne gravsted. Fortid og nutid kan være svære at adskille. Denne morgen er fru Andersen helt klar og samlet. Hun lægger sig selv til rette i sengen, så sygeplejersken kan komme til at skifte pose, og spørger, om det er til at komme til.

Lone fortæller, at det er torsdag og dermed bagedag i centret.

''Vi glemte det sidst,'' siger fru Andersen.

''Det plejer du ellers at huske,'' svarer Lone.

De samtaler om dagligdags ting under poseskiftningen, og fru Andersen har godt styr på døgnrytme og ugeplaner. Fru Andersen spørger,

Side 27

hvad klokken er og konstaterer, at hun så godt kan nå at komme ned og bage i centret. Om tirsdagen bager fru Andersen boller i centrets køkken ­ med nogen assistance ­ men det er en tilbagevendende fornøjelse at kunne servere hjemmebagt for de øvrige beboere. Det glemmer fru Andersen aldrig. Kort efter en snak om bollerne, spørger hun Lone: ''Jeg må godt blive her, mens jeg er syg, ikke?''

Sygeplejersken har gjort alle remedier klar, hentet vand, skubbet natkjolen til side og lagt en åbnet affaldspose i sengen. Hun tager handsker på og klipper hullet i den nye stomipose til efter en skabelon.

Klæbefladen på den brugte pose løsnes forsigtigt udefra og ind. Der er ikke løbet sekret uden for posen i nattens løb, og posen fjernes også, uden at omgivelserne forurenes. Huden vaskes med lunkent vand og engangsvaskeklude, der smides direkte i affaldsposen. Huden duppes tør med bløde kompresser. Derefter smøres en beskyttelsesfilm på den ujævne, arrede hud omkring fistlen, og den spartles ud med en alkoholbaseret pasta.

Et forsøg på kun at skifte tre gange om ugen måtte opgives af hygiejniske grunde. Fru Andersen har været tilset af en stomikonsulent, der har hjulpet med at lægge en plan for hudplejen. Posen skiftes nu hver dag.

Sygeplejersken varmer posens klæbeflade mellem hænderne, inden den lægges over fistlen. Når klæbefladen er forvarmet, vil den hurtigere klæbe til huden og dermed beskytte mod sekretet.

Kulturelle sammenstød

Næste besøg gælder to beboere på en amtslig institution for evnesvage. Personalet består hovedsagelig af socialpædagoger og enkelte social- og sundhedsassistenter. Kun om aftenen er der en sygeplejerske. I tidens løb har der været nogle kultursammenstød mellem faggrupperne. Pædagoger og social- og sundhedsassistenter har manglet viden om betydningen af at overholde blodsukkerkontrol og kostanbefalinger hos patienter med diabetes mellitus. Sygeplejerskerne fra den integrerede ordning har brugt megen tid på undervisning og vejledning, så kontaktbøger og afkrydsningsskemaer til insulin og blodsukker nu bliver ført og opbevaret tilgængeligt.

Klokken er kvart over otte, og Marie Bendtsen ligger stadig i sengen. Hun kniber øjnene godt sammen og lader, som om hun sover. Lone siger godmorgen og lægger hånden på Marie. Herefter begynder et ritual, begge kender udgangen på. Marie åbner et øje på klem og lukker det skyndsomt igen. Lone lokker, Marie reagerer ikke, og efter nogen tid siger Lone, at nu bliver hun nødt til at kilde, hvis ikke Marie snart vågner op. Omsider behager det Marie at samarbejde om morgeninsulinen. Der skal gives 12 IE langsomtvirkende insulin.

Sygeplejersken vender insulinpennen ca. 25 gange, inden hun doserer insulinen. Et afkrydsningsskema angiver, hvor der skal stikkes, så der skiftes injektionssted fra gang til gang. Insulinpennen er påsat en 12 mm kanyle, der stikkes ind i låret i en vinkel på 45 grader.

Ved brug af mindre kanyler på 8-10 mm kan kanylen stikkes ind i en vinkel på 90 grader. Injektionen bliver givet uden forudgående afspritning. Engangskanylen kasseres, og pennen påsættes en ny kanyle, så den ligger parat til næste gang. Et par skemaer krydses af, og medicin, værktøj og skemaer gemmes væk i en kurv.

Side 28

På amtsinstitutionen har sygeplejerskerne en patientbunden plastkasse med remedier til behandling og pleje. Håndvasken foregår med sæbe i køkkenet. Der hænger et fælleshåndklæde, men da det aldrig er til at vide, om der f.eks. er blevet pudset næse i det, bruger sygeplejersken altid sit eget håndklæde. Håndklædet har plads i patientens kasse, og det bliver skiftet af personalet på forlangende. I de private hjem har sygeplejersken et håndklæde hængende på en krog bag en dør. Det er hjemmehjælperens ansvar at skifte håndklæder.

Sår på skinnebenet

Poul Christensen bor også på amtsinstitutionen. Han sidder i opholdsstuen ved et bord sammen med et par andre beboere, der spiser morgenmad. En af dem får hjælp til at spise. Poul Christensen mæler ikke et ord, mens han får skiftet et næsten helet sår på skinnebenet, men han forstår tilsyneladende, hvad der bliver talt om. Såret er venøst betinget og er recidiveret nogle gange, og huden udenom er lettere eksematøs. Egen læge har diagnosticeret venøs insufficiens på baggrund af det kliniske billede og ordineret kompressionsstrømpe af mellemste klasse (kompressionsgrad 2). Der er taget mål til kompressionsstrømpen på apoteket. Der er ikke tale om staseeksem, men om en recidiverende hudaffektion, der erfaringsmæssigt aftager i løbet af et par uger, når det smøres med Fucicort. Såret skiftes dagligt, når patienten har været i brusebad. Lone har efterhånden fået gennemført, at badet er overstået og Poul Christensen parat, når hun kommer ved halvnitiden om morgenen, så hun ikke skal vente.

Såret tegnes i en sårjournal. Sygeplejersken lægger materialerne parat og tager engangshandsker på. Patientens ben ligger vandret, støttet på en stol. Sårrandene smøres med et tyndt lag zinkpasta. Det lille, velgranulerende sår dækkes med absorberende polyurethan (Polymen). Eksemen smøres med Essex creme, (der består af hvid vaselin, paraffin og vand, tilsat emulgator, konserveringsmidddel og stødpudestoffer). Polymenen holdes på plads med et gazebind. Gazebindene er for løse, det er et fejlkøb, men bindene skal bruges op af økonomiske grunde. En kompressionsstrømpe klasse 2 trækkes på over en silkesok, så den når op til knæet.

Side 29

Pædagogerne spørger, om patienten må begynde at komme i svømmehallen igen. Her må afvejes, da patienten savner at komme i svømmehallen. Sygeplejersken anbefaler dog, at man venter endnu 14 dage, da såret er så tæt på at være lægt, at det ville være ærgerligt, om der igen gik hul på den tynde, vulnerable hud.

Venter nervøst

Tidspunktet for næste besøg er også afgørende. Hr. Dahl bliver let nervøs, hvis det trækker ud, inden hjemmesygeplejersken kommer. Hr. Dahl bor alene med sin hund i en ældrebolig. Han har smertende, arteriosklerotiske sår oven på venstre storetå. Hr. Dahl har ikke sukkersyge og ryger ikke. Fra sygehuset, hvor hr. Dahl er undersøgt, er det blevet oplyst, at der er arterielt stop i foden, ved knæet og i låret, og han er blevet opfordret til at gå mest muligt. Det distale blodtryk kendes ikke i hjemmeplejen. Hr. Dahl er blevet vejledt af en diætist om at drikke mindre frugtjuice, men ellers synes der ikke at være mulighed for at forebygge forværring. Benet er misfarvet næsten helt op til knæet, ødematøst ved anklen, og såret på storetåen er nekrotisk og har væsket meget. Der er ikke tegn på infektion uden om det væskende sår, og hr. Dahl får ikke antibiotika. De fire andre tæer er misfarvede. Såret blev behandlet med Polymen, mens det var fugtigt.

Hr. Dahls smerter er især lokaliseret til fod og ben, og smerterne er værst om natten. Han kan ikke beskrive smerterne mere præcist, end at de er meget stærke, og han får paracetamol fast og morfin p.n. for at kunne udholde smerterne. Morfintabletterne er på 10 mg, og 3-4 tabletter i døgnet holder ham nogenlunde smertedækket. Det har betydet meget for hr. Dahl, at han selv har kunnet tage morfin ved behov. Nu kniber det for ham at overskue, hvor mange tabletter han har taget i løbet af et døgn. Morfinen gør hr. Dahl sløv, døsig og obstiperet, men maven har været holdt i gang med laksantia, siden han begyndte på morfin. Sygeplejen omfatter sårbehandling og vejledning i, hvordan hr. Dahl kan lindre smerter og forebygge yderligere komplikationer, og hvordan han kan regulere sin medicin efter behov. Hr. Dahl erkender endnu ikke, hvor fremskreden hans sygdom er, og har stadig en opfattelse af, at han kan nøjes med at få amputeret storetåen. Lone Saaby har endnu ikke sagt direkte, at en amputation sandsynligvis bliver langt mere radikal. Så længe tilstanden ikke forværres akut, er der tid til at forberede hr. Dahl skånsomt, så han erkender alvoren i sit eget tempo.

Klodser under sengens hovedgærde har hjulpet på smerterne. Patienten kan nu sove igennem om natten. Han opfordres til at vippe i fodleddet og være mest muligt mobiliseret med gang. En sandal med indstillelig velcrolukning er behageligst, men foden må ikke få kulde, så patienten bør

Side 30

bruge en rigtig sko udendørs. Patienten fortæller selv om forskellige praktiske foranstaltninger, han har fundet frem til.

Såret skiftes rent med engangshandsker. Den gamle meche løsnes med steril saltvand fra en ampul. Sårrandene pensles med metylrosalin for at udtørre og hindre svamp. En ny bomuldsmeche klippes ud efter en skabelon, dyppes i en blanding af sølvnitratdiluendum, jordnøddeolie og lanolin. Storetåen emballeres herefter løst i udvaskede, bløde bomuldsstykker. Foden smøres ind i Decubal. Morfikadoseringen diskuteres. Virkningen holder sig ca. fire timer, og patienten vejledes i at tage dem i god tid, inden smerterne bliver for voldsomme. Patienten fortæller, at kombinationen af rødvin og morfin er god. Han sov næsten igennem forleden nat men har også oplevet at falde i søvn på wc'et midt om natten. Morfinen sløver, og patienten frarådes at køre knallert, når han er påvirket af morfika. Patienten

Side 31

har erfaret, at kombinationen af morfika og paracetamol giver god effekt, og sygeplejersken repeterer, hvor mange tabletter han må indtage om dagen af de to præparater. Der skal ændres ordination, hvis maksimaldosis ikke er tilstrækkelig. Patienten fortæller, at han ofte spekulerer på, hvor længe virkningen holder sig. Han har behov for at tale med nogen, når smerterne bliver for store. Sygeplejersken lytter og spørger til patientens bekymringer over smerterne. Diuretikadoseringen drøftes. Patienten skal ofte op 4-5 gange om natten for at lade vandet og er derfor holdt op med at tage diuretika om aftenen. Han vil ikke have en tilbudt urinkolbe.

Plads til omsorgsbesøg

Fru Eriksen bor alene i en ældre stuelejlighed, hvor hun klarer sig ved hjælp af en rollator. Fru Eriksen har tidligere haft en hjerneblødning, men er ikke meget handicappet. Det nuværende problem er en jævnt faldende hæmoglobin. Fru Eriksen ønsker ikke at blive nærmere udredt på sygehuset, hvor hun med et par måneders interval er indlagt til blodtransfusion. Fru Eriksen er meget bestemt med hensyn til, hvilke af sundhedsvæsenets tilbud hun vil acceptere. Hjemmesygeplejersken doserer medicin hver 14. dag og giver en indsprøjtning B 12-vitaminer i oliesuspension hver tredje måned. Besøget er samtidig et omsorgsbesøg, hvor fru Eriksens dagligdag, familieforhold og hjemmehjælp drøftes. Hjemmet bærer præg af, at fru Eriksen klarer sig udmærket med støtte i hjemmehjælpen, og hun er selv godt tilfreds.

Patienten ønsker at stå op, støttet til en stol, mens hun får sin indsprøjtning. Det foregår midt i stuen, og sygeplejersken gør

Side 32

Artikel om intramuskulær injektion    

Side 33

 opmærksom på, at man kan se ind gennem vinduerne. Det generer ikke patienten, som står roligt, mens tøjet bliver trukket til side. Sygeplejersken måler op med fingrene, hvor injektionen skal gives, og spritter huden af. Den tyktflydende, oliebaserede suspension gives langsomt intramuskulært.

En kvik ældre dame

Fru Frandsen ser meget dårligt og skal have hjælp til medicinophældning hver 14. dag. Hun har haft et brud på lårbenshalsen og bruger kørestol til at komme omkring i huset, har nødkaldeapparat og hjemmehjælp. Fru Frandsen får bragt mad ud fra en lokal slagter.

Samtidig med medicindoseringen drøftes behovet for de forskellige slags medicin for hjertefunktionen. Fru Frandsen kender sin medicin, ved, hvad den gives for, og beder om at få ordineret ''hjertepiller til at lægge under tungen.'' Samtidig med medicinophældningen drøftes de nye lydbånd, medicinen kontrolleres, recepterne ses igennem, og Lone Saaby bestiller telefonisk ny medicin hos fru Frandsens læge.

Fru Frandsen fortæller, at hun er ''løs i maven,'' enkelte dage sker det 3-4 gange. Sygeplejersken spørger, om hun skal bestille et stoppemiddel hos lægen. Patienten vil se tiden an. Sygeplejersken foreslår skånekost en periode, men patienten er glad for maden. Sygeplejersken fortsætter med at fortælle om muligheden af at få bragt kølemad ud fra det lokale plejehjem. Samtidig vil der blive sat en mikrobølgeovn op i hjemmet, og der vil komme en hjælp til opvarmning og servering af maden. Fordelen er, at der er flere valgmuligheder end hos slagteren, forskellige priser og mulighed for diætkost.

Side 34

Patienten lytter og er villig til at overveje muligheden.

Fru Frandsen er inkontinent, formentlig som følge af 12 fødsler. Hun bruger ble. Noget svamp mellem balderne er blevet smurt med et svampemiddel en uge, men fru Frandsen kan ikke selv se, om det hjælper. Lone Saaby går i soveværelset med fru Frandsen og observerer. Fru Frandsen er en lille, munter og gesvindt dame, som har svært ved at sidde stille. Hun viser, hvordan hun kommer ud og ind af seng og kørestol og klarer at komme på toilettet, selv om kørestolen ikke kan komme igennem døren. Det ser indimellem lidt faretruende ud, så Lone Saaby prøver at lægge en dæmper på aktiviteten for at forebygge fald. Livligheden og gåpåmodet er imidlertid et personlighedstræk, der næppe lader sig styre af formaninger. Fru Frandsen er kreativ og klarer sig.

En beskyttet tilværelse

Besøget hos Inger Gertsen er hovedsageligt af social-medicinsk art. Inger har altid boet hos sine forældre i en mindre landejendom. Begge forældre er døde inden for de senere år. Inger har levet en beskyttet tilværelse hele livet og har bevaret et glad og barnligt sind. Nærmeste nabo bor 50 meter væk. Inger betaler ham for at få hjælp til indkøb. Inger er ellers helt afhængig af massiv hjemmehjælp. Det kniber med at huske, særligt efter en lille hjerneblødning. Selv om hjemmehjælpen har stillet alt parat til at lave kaffe, står kaffemaskinen ofte urørt næste gang, hjælpen kommer. Inger har et nødkald hængende om halsen, men hun glemmer at trykke på det, når hun har brug for hjælp. Selv om hun kan få maksimal hjemmehjælp, vil der altid være en risiko for, at hun kommer til at ligge hjælpeløs i mange timer, hvis hun falder. Lone Saabys mål er at få Inger til at indse og acceptere, at hun vil få en tryggere og mindre ensom tilværelse på plejehjemmet.

Lone slår straks over i morsødialekt, da hun kommer indenfor. Inger sidder forventningsfuld ved et spisebord, hvor medicinen står parat til at blive hældt i doseringsæske.

Lone overhører Inger i, hvad hun vil gøre, hvis hun falder.

''Så vil jeg tage telefonen og ringe,'' svarer Inger.

Lone forklarer, at det jo ikke er sikkert, Inger kan nå telefonen, hvis hun falder i køkkenet. Inger ser rådvild ud.

''Du skal trykke på alarmknappen, du har om halsen,'' fortæller Lone, som hun har gjort alle de andre gange, hun har været på besøg.

''Ja, det er det, jeg skal,'' svarer Inger med et smil.

''Nu skal vi have en tår kaffe.''

Lone vil gerne udsætte kaffen og fortsætter med at spørge til hverdagen: ''Du bor meget alene. Hvordan når det bliver mørkt?''

''Det gør ikke noget,'' siger Inger.

Hun synger en af sine yndlingssange. Lone hælder medicin op, kontrollerer og tager noget udløbet medicin med til destruktion. Hun spørger til Ingers psoriasis, som hun får fiskeoliekapsler for.

''Nu skal vi have en tår kaffe.''

Lone spørger: ''Hvordan har du det ellers?''

''Jo, da.'' Inger indrømmer, at hun er lidt ensom og meget alene. ''Men man skal jo også være rimelig.''

Lone fortæller lidt om plejehjemmet Fjordglimt. At der altid er mennesker omkring en, og at det er et meget rart sted. Inger har hørt det før. Hun lytter, måske mest for at glæde sin gæst. Inger kan ikke forestille sig at skulle væk fra sit barndomshjem.

''Vi vil jo også godt hjælpe dig mere,'' siger Lone. ''Det ville være godt, om du lærte at trykke på knappen.''

Inger er enig. ''Nu skal vi have en tår kaffe.''

Lone undslår sig. Kaffen må vente til en anden gang. Lone tænder for radioen, inden hun går og lukker efter sig. Ingers fremtid bekymrer.

Alle patienternes navne er ændrede.