Øjenscreening kan forebygge blindhed

Side 61 

Det er sygeplejerske Heidi Nissen, der står for screeningen af øjenbaggrunden, når diabetikerne kommer til undersøgelse i Diabetes-øjenscreeningsklinikken.

Nethinde med præproliferative forandringer. Synstest er normal. Forandringerne på nethinden kan være betydeligt fremskredne uden at patienten oplever synstab.

Diabetisk retinopati er en af de hyppigste årsager til erhvervet svagsynethed i Danmark. Øjenlidelsen mærkes først af patienten selv, når der er udviklet skader på nethinden, og på det tidspunkt er skaderne permanente. Det er derfor vigtigt at opspore forandringerne i et tidligt stadium, hvor der er mulighed for forebyggelse (1).

I januar 1997 åbnede Diabetes-øjenscreeningsklinikken ved Endokrinologisk Afdeling M, Odense Universitetshospital. Baggrunden for at starte øjenscreeningsklinikken var ønsket om i ambulant regi at kunne tilbyde diabetikeren en øjenscreening med henblik på at forebygge eller behandle retinopati. Ved hjælp af screening kan man sikre sig information om diabetespatientens øjenbaggrund og være med til at forebygge udvikling af nethindeforandringer, som er en af de senkomplikationer, der kan opstå ved diabetes.

Formålet med øjenscreeningsklinikken er: At undersøge diabetikeren for nethindeforandringer, og at diabetikeren opnår viden om og får forståelse for øjenscreeningens betydning i forhold til egenomsorgsprincipperne.

Egenomsorgsprincipper henfører til, at afdelingen betragter diabetikeren som ekspert på sit eget liv, på sit eget niveau. Behandlerne skal således styrke diabetikerens viden og handlemuligheder og opfattes i videst muligt omfang som vejledere for diabetikerens egenomsorgskapacitet (2,3).

Støtte og undervisning

Forud for starten i Odense blev der arrangeret studiebesøg på henholdsvis Århus Kommunehospital og Steno Diabetescenter i Gentofte, hvor der allerede var etableret øjenscreeningsklinikker. Det blev besluttet, at det skulle være en sygeplejerske, der skulle bemande klinikken. Dette skal ses i lyset af, at mange diabetikere foruden den rent praktiske information i forbindelse med øjenfotograferingen også har behov for støtte, vejledning og undervisning i sygdommens karakter og i forhold til det at leve med en kronisk sygdom.

Opgaverne i øjenscreeningsklinikken foregår i et tæt samarbejde med Øjenafdelingen, Afdeling E, Odense Universitetshospital. Hver måned afholdes fælles, tværfaglige konferencer mellem Øjenafdelingen og Endokrinologisk Afdeling. Her koordineres behandlingen af eventuel øjensygdom med den diabetiske behandling i øvrigt. Endvidere betragtes disse konferencer som et uddannelsesforum, hvor såvel sygeplejersker som yngre læger deltager.

Øjenscreeningsklinikken er i dag en integreret del af den fynske indsats på diabetesområdet (4).

Øjenscreeningsklinikken er placeret i Endokrinologisk Ambulatorium, hvilket er hensigtsmæssigt både for diabetikeren og behandlere. Ofte er fotograferingen af øjenbaggrunden et led i den årsstatus, som diabetikeren indkaldes til. Her indgår deslige screening for senkomplikationer som fx urinundersøgelse for nefropati og testning af vibrationssans. Efterfølgende, ca. en måned senere, får diabetikeren en tid hos en læge, som er diabetolog, som orienterer om undersøgelsesresultaterne. Det tilstræbes, at det er den samme læge, diabetikeren møder ved hvert besøg.

Information om gener

Dagligt kommer der 8-10 diabetikere i øjenscreeningsklinikken. Herudover modtages akutte eller subakutte diabetikere, som er henvist af en endokrinolog. På årsbasis forventer afdelingen at modtage ca. 1.500 diabetikere til undersøgelse.

Forud for den ambulante tid i øjenscreeningsklinikken har diabetikeren modtaget et brev med oplysninger om mødetid, samt hvor længe undersøgelsen varer. Vedlagt er også en informationsfolder, som beskriver, hvad der skal foregå, fx at man skal have dryppet øjne med pupiludvidende øjendråber. Dette har i en periode betydning for synet, og øjnene vil være ekstra lysfølsomme. Patienterne tilrådes derfor at medbringe solbriller, ligesom man tilrådes at tænke på transportmuligheder til og fra hospitalet. Det frarådes at køre bil i 2-4 timer efter øjendrypning pga. det påvirkede synsfelt.

Diabetikeren bliver modtaget af den sygeplejerske, som skal fotografere øjenbaggrunden. Allerede her starter informationen til patienten, og den fylder i det hele taget meget i det korte behandlingsforløb. Afdelingen betragter kommunikation som et nøgleord i udførelsen af de sygeplejeopgaver, der ligger i klinikken. En af de første opgaver er at gennemgå informationsfolderen sammen med diabetikeren og få afklaret eventuelle spørgsmål i forbindelse med undersøgelsen.

Det er vigtigt at sikre, at diabetikeren har forstået, hvorfor man skal have dryppet øjnene inden fotograferingen, og forklare, at synet i en periode vil blive sløret, og at en

Side 62

kraftig lyspåvirkning af øjnene kan virke generende. Det er tillige vigtigt at fortælle, at generne er forbigående og ikke vil skade synet. Sygeplejersken informerer herefter om det praktiske i forbindelse med fotograferingen. Patienten skal sidde på en bestemt måde. Fotoapparaturet kommer helt tæt på patientens ansigt, og patienten skal være i stand til at holde øjnene meget åbne og samtidig kunne fokusere. I det øjeblik øjnene fotograferes, fremkommer et stærkt blitzlys. På grund af de maksimalt udvidede pupiller kan blitzlyset være smertefuldt, og synet sløres. Nogle patienter bliver forskrækkede og er bange for at få et nedsat syn.

Angsten for blindhed

Angsten for helt eller delvist at miste synet er noget, der fylder meget hos den enkelte diabetiker. Undersøgelser har vist, at angsten for at blive blind ofte er det, der optager diabetikeren mest i forhold til de senkomplikationer, der ellers kan opstå (5). Der er således ofte en del spørgsmål hertil fx: ''Hvor galt tror du, det står til? Hvorfor har jeg fået forkalkninger i mine øjne? Kan der ikke gøres noget ved det? Hvad kan man gøre for ikke at blive blind?''

Med udgangspunkt i et af ovenstående spørgsmål, er det vigtigt at fortælle diabetikeren, hvilke faktorer der har indflydelse på udvikling af nethindeforandringer. Det drejer sig bl.a. om blodglukoseniveauet, forhøjet blodtryk, rygning og hyperkolesterolæmi.

Der ligger således en væsentlig sygeplejeopgave i at afdække, om diabetikeren har eller er disponeret for en eller flere af de nævnte risikofaktorer. Afhængigt af dette samt diabetikerens motivation og behov for at tale om risikofaktorer, er der mulighed for dialog. Her viser det sig, at der ofte er behov for yderligere vejledning og støtte, som sygeplejersken formidler via ambulatoriet. Det kan fx handle om en henvisning til rygeafvænning, opfølgende kontakt hos en sygeplejerske eller måske har diabetikeren behov for et ophold på afdelingens diabetesskole.

Alt dette kommer frem, da sygeplejersken i øjenscreeningsklinikken begynder at spørge til patientens diabetesstatus. Det er sandsynligt, at denne patients sociale problemer i øjeblikket er det væsentligste for ham, så det er her, sygeplejersken er nødt til at tage fat, hvis hun skal kunne opnå et samarbejde. Patienten i ovenstående eksempel blev henvist til afdelingens diabetesskole, og der blev formidlet kontakt til en socialrådgiver.

Sygeplejersken fortalte Per, at hun ikke havde mulighed for at sige, om forandringerne på nethinden havde ændret sig, men han ville få besked ved næste lægebesøg. Hun påpegede det positive i, at han nu havde overskud til selv at kontrollere sin behandling og hyppigt målte blodglukose. Hun fortalte også Per om muligheden for at få hjælp til rygeophør med supervision af en rygestopsinstruktør i ambulatoriet. Per fik gennemgået en pjece om rygestop og ville tænke over tilbuddet. Aftalen blev indtil videre, at Per skulle diskutere rygestopspjecen med sin familie, som ligeledes ville være behjælpelig med at læse den højt igen. Ved næste lægekonsultation skulle han give besked, hvis han ønskede hjælp til rygeophør. Da Per allerede har senkomplikationer i form af nedsat syn, er han en af de diabetikere, der følges tæt i ambulatoriet. Her vil sygeplejersken således kunne vejlede og undervise Per i det tempo, han er parat til.

Sukkerhæmoglobin, Hba1c, er en blodprøve, der siger noget om blodglukoseniveauet de sidste 2-3 måneder. Hos raske mennesker ligger Hba1c mellem fem og syv. Hos diabetikere tilstræber man, at Hba1c tilnærmes normalværdierne.

Gravide og fremmedsprogede

Motivation er en altafgørende faktor for diabetesbehandlingen i øvrigt og dermed også i forhold til forebyggelse af retinopati (6,7). Det er sygeplejerskens opgave at vejlede eller undervise alt afhængigt af diabetikerens motivation og ståsted i forhold til sygdommen samt de problemstillinger, der afdækkes undervejs.

Gravide diabetikere er en anden gruppe, som fordrer en mere specifik information og vejledning, da denne gruppe følges tættere med flere besøg i øjenscreeningsklinikken. Ofte har kvinderne fået svar på deres spørgsmål vedrørende diabetes og graviditet i svangreambulatoriet, hvor man har

Side 63

fælles konsultation hos en gynækolog og en diabetolog. Men sygeplejersken i øjenscreeningsklinikken kan komme ud for at skulle følge op på eventuelle spørgsmål eller tiltag både i forhold til diabetesregulationen og graviditeten i øvrigt.

Diabetikere fra andre kulturer henvises i stigende grad til øjenscreeningsklinikkerne. Her tænkes på diabetikere med en anden etnisk og kulturel baggrund end den vestlige. Det kan fx være diabetikere fra arabisk- og tyrkisktalende lande.

Når en fremmedsproget diabetiker møder i øjenscreeningsklinikken, er det oplagt at benytte sig af tolkebistand. Dette er ikke altid muligt. Nogle gange er det et yngre medlem af patientens familie, der forestår tolkningen. Det er nødvendigt at spørge fra mange vinkler for at sikre sig, at patienten forstår informationerne vedrørende undersøgelsen. Det er oftest en svær opgave hos fremmedsprogede diabetikere, specielt hvis der tolkes gennem et familiemedlem. Foruden den sproglige barriere kan der være kulturelle normer, som gør, at de informationer, sygeplejersken giver, filtreres gennem tolkningen og muligvis gives videre med et ændret indhold. Her ligger en opgave i at få udarbejdet skriftligt informationsmateriale, som henvender sig til vore fremmedsprogede borgere.

Ud over screening af voksne diabetikere er det planen, at også børn med diabetes skal have fotograferet øjenbaggrunden. Dette med henblik på tidlig intervention. Det skal foregå i et tæt samarbejde med Pædiatrisk Afdeling, da der hos børnene vil være andre og mere komplekse pædagogiske opgaver i forbindelse med selve fotograferingen af øjnene. Alene det at få et barn til at medvirke ved øjendrypning er en vanskelig opgave, som kræver, at der både er tryghed og tillid i relationen mellem barnet og sygeplejersken. Et koncept for ovenstående samarbejde er under udarbejdelse og forventes at træde i kraft i år 2000.

Tidlig fotoscreening

Som det fremgår af artiklen, er opgaverne i øjenscreeningsklinikken ved Endokrinologisk Afdeling mangeartede og ikke nødvendigvis relaterede til selve øjenfotograferingen. Det handler om at tage udgangspunkt i diabetikerens problemstillinger og starte her. Ofte kommer sygeplejersken ud for at skulle vejlede i andre diabetesrelaterede problemstillinger fx vedrørende diabetesregulation, insulin, kost osv., ligesom det kan dreje sig om mere socialt relaterede problemstillinger.

Nationale og internationale undersøgelser viser, at tidlig fotoscreening for diabetisk retinopati har en væsentlig betydning for den enkelte diabetiker. Samtidig har det i økonomisk øjemed vist sig at være en ressourcebesparende undersøgelse. Kan man fx undgå, at bare én diabetiker bliver blind, vil det kunne opveje fotoscreening på flere tusinde diabetespatienter (1,2,8). Med disse tanker in mente er det vigtigt at gøre sygeplejen i øjenscreeningsklinikken kvalificeret ved evaluering af funktionerne både i øjenscreeningsklinikken, og ved årsstatus, som foruden øjenfoto indebærer undersøgelser som tidligere beskrevet, har man konstateret, at diabetikeren møder for mange behandlere ved et besøg. Dette resulterer i, at diabetikeren ofte skal besvare de samme spørgsmål flere gange i løbet af det pågældende ambulante besøg. For i fremtiden at kunne sikre diabetikerne kvalificerede besøg i såvel øjenscreeningsklinik som i det øvrige ambulatorium påtænkes det, at det skal være den samme sygeplejerske, som varetager alle funktioner i et patientforløb. Dette vil indebære en omrokering af opgaver, som for nuværende er under udarbejdelse.

Litteratur

1. Bek Toke et al. Fotoscreening for diabetisk retinopati i Danmark: Tidsskrift for diabetesbehandling, Diabetesforeningen 1999; 9:17-19.
2. Sundhedsstyrelsen. Diabetesbehandling i Danmark ­ fremtidig organisering. København: Sundhedsstyrelsen; 1994.
3. Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital. Mål og strategi, aktiviteter og ressourcer. Odense Universitetshospital; 1998.
4. Bassett B, Hemmingsen G, Skovlund J. Fynsk indsats for diabetikere: Sygeplejersken 1999, (9): 22-6.
5. Lundman B, Asplund K, Norberg A. Living with Diabetes: Perceptions of Well-Being. Research in Nursing & Health 1990; 13: 255-62.
6. Arborelius E. Hvorfor gør de ikke som vi si'r? Teori og praksis om at påvirke menneskers levevaner. Ringkøbing Amtskommune 1996.
7. Nielsen, Anette Søgaard. Få din patient til at ændre livsstil ­ Om motivationsskabende samtaleteknikker: Månedsskrift for praktisk lægegerning 1998; (76): 735-43.
8. Javitt et al. Cost-effectiveness of detecting and treating diabetic retinopathy. Annals of Internal Medicine 1996; 124;(1):164-9.

Anne Holm Nyland, Heidi Nissen og Grete Kirketerp er alle ansat på Endokrinologisk Afdeling på Odense Universitetshospital.