En fælles dansk model for kvalitetssikring

Der har i flere år været tiltagende fokus på dokumentation af kvaliteten af ydelserne i det danske sundhedsvæsen. Ønsket om dokumentation er i løbet af de sidste år udmundet i oprettelse af flere nationale kvalitetsudviklingsprojekter, bl.a. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA). Desuden er Evalueringscenter for Sygehuse (ECS) etableret, og der arbejdes med akkreditering og risikostyring i flere amter/H:S.

Fra centrale sundhedsmyndigheder foreligger fra 1993 dels en beskrivelse af ''Den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet''(1) og dels forslag til kvalitetsdeklarationer, som for nylig er publiceret fra Sundhedsstyrelsens udvalg for kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet (2). I 1999 oprettedes Det Nationale Råd for kvalitetsudvikling med henblik på koordination af nationale og supplerende lokale initiativer.

Selv om synlige resultater og brugbare erfaringer fra igangværende nationale projekter først kan forventes i løbet af et par år, diskuteres løbende forskellige muligheder for en fælles, koordineret model til brug for det samlede danske sundhedsvæsen. Senest er der fra ECS lagt op til kommentarer og forslag til en model for sygehusene (3).

Projekt Den Gode Medicinske Afdeling (DGMA) har siden 1995 arbejdet med kvalitetsudvikling på de medicinske afdelinger i Danmark. Fra 2000 har projektet haft status som nationalt projekt med eget sekretariat finansieret af alle amter og H:S.

Som led i arbejdet med DGMA stilles vi ofte over for afgørende principielle spørgsmål vedrørende nationalt kvalitetsudviklingsarbejde. Det kan være spørgsmål om offentliggørelse af data, inddragelse af brugerne i kvalitetsudviklingsarbejdet etc.

Vi mener derfor, at der er en række forhold, det er væsentligt at tage stilling til, hvis det danske sundhedsvæsen i fremtiden skal kvalitetssikres efter en fælles model.

Hvordan og til hvem skal data præsenteres?

Resultaterne af kvalitetsudviklingsarbejdet skal selvsagt anvendes i forhold til brugerne, men spørgsmålet er hvordan. Hvis kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser skal præsenteres i en form, så de kan anvendes til det frie valg, må man gøre sig klart, at det hverken er muligt eller relevant i alle tilfælde at tilvejebringe brugbare oplysninger for alle typer patienter.

Der vil være områder, hvor der ikke kan udvikles valide, let registrerbare indikatorer, som dokumenterer den reelle kvalitet. Endvidere er det frie valg ikke en realistisk mulighed for en stor gruppe patienter. Ca. 90 pct. af alle medicinske patienter indlægges akut, og for disse patienter er det væsentligt at være sikret en god behandling på nærmeste akutte modtageafdeling, mens det for en del elektive kirurgiske patienter er mere relevant at kende til forskelle i behandlingsresultater på landsplan.

Mange af de data, der indsamles ved de landsdækkende undersøgelser, må gøres mere brugervenlige end hidtil. Eksempelvis kan det være vanskeligt for en patient at vurdere en afdelings samlede kvalitet ud fra mange forskellige oplysninger om afdelingens kvalitetsniveau. Skal man som patient foretrække en afdeling med lav infektionsrate frem for en afdeling med dokumenteret lille risiko for tryksår? Overordnede retningslinier for, hvorledes data præsenteres for brugerne, er derfor tiltrængt.

Set fra sundhedspersonalets synsvinkel er det utvivlsomt af stor betydning, at monitorering af kvalitetsdata har tæt relation til mulighederne for løbende kvalitetsudvikling og -forbedring af daglig praksis. Der eksisterer her i landet en række databaser med løbende indberetning af kvalitetsdata, som desværre kun i mindre grad anvendes til kvalitetsudvikling. En fælles landsdækkende model må som et væsentligt element sikre umiddelbar tilbagemelding og opfølgning af registrerede kvalitetsdata. 

Hvad skal resultaterne bruges til?

Hvis resultaterne bl.a. skal bruges til en rangstilling af behandlerne/sygehuse/afdelinger, vil der være en lang række spørgsmål, der skal besvares.

Side 35

Hvad stiller ledelserne og politikere f.eks. op med de dårligste behandlere? Kan man overhovedet forsvare at lade patienter behandle af de lavest rangerende behandlere? Hvordan sikrer man, at de borgere, der er for dårligt stillede til at søge oplysninger om kvaliteten, ikke får en dårligere behandling end andre?

Hertil kommer, at det kan være vanskeligt for den enkelte behandler/det enkelte sygehus at ændre på et dårligt ry trods dokumenterede kvalitetsforbedringer (4).

Landsdækkende målinger af indikatorer medfører ingen kvalitetsforbedringer i sig selv. En overordnet model må derfor opbygges således, at det sikres, at personalet motiveres til selv at tage initiativ til kvalitetsforbedringer. Dette sikres efter vores mening og erfaringer bedst ved at indbygge et relativt stort element af selvevaluering. Dette synspunkt er samstemmende med intentionerne i den nationale strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet.

Det er ligeledes af stor betydning, at alle registrerede kvalitetsdata følges op. Som minimum skal det sikres, at påviste lokale kvalitetsproblemer enten løses af involverede fagfolk selv eller via politiske beslutninger.

Hvem skal deltage?

Skal deltagelse i de landsdækkende kvalitetsudviklingsprojekter være frivillig? Skal afdelingerne som ved akkreditering i Canada og Australien selv ønske at være med i klubben, eller skal der indføres et krav om deltagelse (evt. som i USA et uomgængeligt økonomisk incitament)?

Den store frivillige tilslutning (i alt 70 afdelinger) til DGMAs igangværende tværsnitsundersøgelse om planlægning af akutte patientforløb, interne ventetider, brug af kliniske retningslinier, genindlæggelser, medicinering mv. tyder på, at afdelingerne er villige til at se kritisk på egen kvalitet. Der er næppe tvivl om, at den frivillige deltagelse vil styrke ønsket om at gøre noget ved kvaliteten, hvis kvalitetsniveauet ved målingerne ikke er optimal.

Hvilke metoder skal anvendes?

Registrering af kvalitetsdata ved hjælp af simple indikatorer giver mulighed for afsøgning af kvalitetsbrist på større områder, mens mere ressourcekrævende metoder, som f.eks. audit, er mere velegnede til lokalt dyberegående kvalitetsvurdering. Andre aspekter, som f.eks. brugervurderinger, belyses bedst ved hjælp af spørgeskema/interview. Derfor må modellen indeholde mulighed for kombination af forskellige (indikatorbaserede) landsdækkende undersøgelser med metoder beregnet på lokal kvalitetsudvikling.

Hvis data indsamles som led i en ekstern evaluering som f.eks. ved akkreditering, risikeres det, at evalueringen opfattes som kontrol (jf. den nationale strategi). Omkostningerne er samtidig større ved ekstern kontrol end ved selvevaluering.

Risikoen for bias i forbindelse med selvevaluering bør mindskes ved grundig afprøvning, herunder inter-obervatør-variations-undersøgelser (en undersøgelse, der viser eventuelle forskelle i to forskellige dataindsamleres resultater på ens materiale) af udarbejdede indikatorer.

Hvilke data skal registreres?

Personalets forbrug af tidsmæssige ressourcer vil i nogen udstrækning skulle tages fra det direkte patientrelaterede arbejde. Derfor vil systematisk monitorering af kvalitet skulle begrænses til udvalgte væsentlige områder. Udvælgelse af de områder, der skal indgå i løbende kvalitetssikring, må revideres med jævne mellemrum under hensyntagen til en række økonomiske og praktiske forhold. Desuden må både de fagprofessionelle og brugerne inddrages, således at såvel kvalitetsmål som udvalgte indikatorer udvikles og opdateres løbende. Der må derfor i modellen indgå en overordnet styring til sikring af koordineret landsdækkende monitorering.

Hvordan organiseres en fælles dansk model?
Sundhedsvæsenet er i sin opbygning væsentlig forskellig fra sektor til sektor og fra afdeling til afdeling.   

Side 36 

De kvalitetsmål, der udarbejdes på kirurgiske afdelinger for operation og anæstesi, er ikke væsentlige kvalitetsmål for medicinske afdelinger. På samme måde kan det være helt specifikke kvalitetsmål, der skal udarbejdes i forhold til de psykiatriske afdelinger, primærsektoren og for specifikke diagnosegrupper (NIP-projektet).

Til gengæld vil der være kvalitetsmål, som er relevante for alle sektorer, eksempelvis standarder vedrørende medicinering.

Som led i flere igangværende nationale, regionale og lokale initiativer udarbejdes og afprøves p.t. en række specificerede kvalitetsmål/standarder og tilhørende indikatorer (5). En overordnet model må sikre koordinering af de udarbejdede og afprøvede indikatorer. Den må desuden sikre, at de udarbejdede indikatorer dækker patientforløb på tværs af sektorerne.

Som eksempel arbejder DGMA med generelle kvalitetsmål, som indbefatter alle medicinske patientforløb på tværs af sektorerne. I øjeblikket udarbejdes i samarbejde med primærsektoren standarder og indikatorer inden for temaerne ''udskrivelse'' og ''det ambulante forløb.'' En del af de standarder og indikatorer, som DGMA udarbejder, vil kunne anvendes på både kirurgiske og psykiatriske afdelinger. Det Nationale Indikatorprojekt udarbejder diagnosespecifikke indikatorer, og inden for et perspektiv på tre år vil der være udarbejdet og afprøvet indikatorer for seks diagnosegrupper. Ingen af de to projekter dækker alle ydelser i sundhedsvæsenet, men de sikrer tilsammen dokumentation af såvel organisatorisk som faglig og brugeroplevet kvalitet.

I modellen i figur 1 er kvalitetssikringen af de medicinske specialer, de kirurgiske specialer, det psykiatriske område og primærsektoren organiseret inden for hvert sit område, men med et koordinerende organ. Den koordinerende funktion kunne varetages af Sundhedsstyrelsen, eksempelvis som en del af Evalueringscenterets opgave.

I denne model bliver organisationen overskuelig, og der vil være mulighed for en tæt kontakt til afdelingerne og de fagprofessionelle, som i stor udstrækning fortsat skal inddrages i arbejdet med udvikling af kvalitetsmål og indikatorer. Det fælles organ må sikre retningslinier for udarbejdelse og opdatering af fremtidige standarder og indikatorer samt sikre koordinering af den landsdækkende monitorering, herunder dataindsamling og publicering.

Endvidere må det koordinerende organ være med i udviklingen af informationsteknologien, både i forhold til de kliniske databaser samt i forhold til den elektroniske patientjournal, således at data kan bruges til løbende monitorering af kvaliteten. Det vil spare afdelingerne for et unødvendigt ressourceforbrug i forbindelse med indsamling af data.

Afslutningsvis må det konstateres, at der fortsat er uafklarede spørgsmål, som bør besvares og gennemtænkes, inden man indfører en fælles model for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet.

Den i figur 1 viste organisation er et eksempel på, hvordan de initiativer, der allerede er i gang, kunne medtænkes og anvendes i en fælles model. Både Indikatorprojektet og DGMA er forholdsvis billige alternativer sammenlignet med flere af de modeller, som anvendes i udlandet.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. National Strategi for Sundhedsvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen; 1993.

2. Sundhedsstyrelsen. Udvalget for kvalitetsmåling i Sygehusvæsenet. København: Sundhedsstyrelsen; juni 2000.

3. Christensen B, Vitzon J. Kvalitetsudvikling i sygehusvæsenet i Danmark - tanker om en fælles model. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen. Dec. 10/2000:351-56.

4. Møller Jensen J. Forebyggelse og bekæmpelse af negative rygter. Ledelse i dag 1998; Årg. 8(1).

5. Den Gode Medicinske Afdeling. Standarder og indikatorer for Planlægning under akut indlæggelse og Medicinering. DGMA og DSI; november 2000.

Begge artiklens forfattere arbejder på Projekt Den gode Medicinske Afdeling på Amager Hospital i København. Artiklen er tidligere bragt i Ugeskrift for Læger nr. 9, 2001.