Traumekursus for sygeplejersker

Advanced Trauma Care for Nurses© (ATCN©) er et internationalt anerkendt kursus, der bygger på systematik og tværfaglighed i modtagelsen af svært tilskadekomne patienter. I USA findes flere traumekurser for sygeplejersker, som gennemgår en systematisk uddannelse, der sikrer, at den svært tilskadekomne patient behandles og plejes efter principper, der er teoretisk velbegrundede og indøvede i praksis. Traumesygeplejerskerne skal efter endt uddannelse til eksamen, og de skal forny deres kursusbevis hvert fjerde år.

Først i år er der oprettet et internationalt anerkendt ATCN©-kursus i Danmark (se boks 1). Derfor var det en uvurderlig faglig udfordring at deltage i et amerikansk kursusforløb og få mulighed for at anvende og videregive erfaringerne i Danmark. Vi var på ATCN©-kursus i Mission Vijoe, Californien, i september 1999 og på ATCN©-instruktørkursus i Phoenix i august 2000. I denne artikel vil vi fortælle om kurset og dets opbygning og om, hvordan det vil blive afholdt i Danmark.

I alt syv danske sygeplejersker blev uddannet til ATCN©-instruktører i august 2000.

ATCN er designet for alle sygeplejersker, men er specielt relevant for skadestue-, intensiv-, anæstesi- og operationssygeplejersker samt for sygeplejersker, der arbejder præhospitalt.

ATCN bygger på enkle principper for modtagelse, behandling og pleje af svært tilskadekomne patienter - nøjagtigt som Advanced Trauma Life Support, ATLS, der er et traumekursus for læger.

Målet er, at et effektivt læge- og sygeplejerskesamarbejde skal forebygge morbiditet og mortalitet hos den svært tilskadekomne patient inden for den første time efter tilskadekomst.

Konceptet er udarbejdet for læger og sygeplejersker, som arbejder med svært tilskadekomne patienter, uanset hvor de er ansat, eller hvilke speciallæger der er ansat på det pågældende sygehus. Det grundlæggende er, at med disse principper kan en læge og en sygeplejerske stabilisere en patient, så det er muligt på forsvarlig vis at transportere patienten til nærmeste større sygehus eller traumecenter, hvis dette er påkrævet.

I undervisningen indgår lektioner og praktiske øvelser i grupper. Det sidste er valgt, da større aktivitet og motivation præger undervisningen, end når der forelæses i et auditorium eller klasseværelse.

Kursets opbygning

ATCN-kurset er sammensat af lektioner i teori og mere klinisk betonede færdighedsøvelser (skill stations). Teorien tager udgangspunkt i ATLS©-manualen, som er pensum for både læger og sygeplejersker og er opbygget efter ABCDE-princippet (se boks 2).

Indholdet på kursets lektioner svarer til manualens opbygning (se boks 3 side 30).

De praktiske kliniske øvelser er delt, så læger og sygeplejersker deltager i hver deres øvelser. Det giver god mening, da der lægges vægt på forskellige elementer i den initiale modtagelse og behandling af skader hos en svært tilskadekommen patient.

De praktiske kliniske øvelser, der hører til ATCN©-kurset, er beskrevet i en særskilt manual (se boks 3).

Patienterne vurderes ved en primær og en sekundær gennemgang. ABCDE-princippet anvendes under den primære vurdering af patienten. Patienten bliver hele tiden revurderet; er luftvejen sikret, er ventileringen tilfredsstillende etc.

Revurdering af patienten under behandlingen sker for ikke at overse skjulte organskader samt for at forebygge truende ændringer i traumepatientens akutte forløb.

Den sekundære gennemgang af patienten begynder ikke, før den primære gennemgang (ABCDE) er tilendebragt, og patientens vitale funktioner optimeret.

Den sekundære gennemgang består af en hoved-til-tå-undersøgelse af den svært tilskadekomne patient samt en komplet anamnese og fysisk undersøgelse, der inkluderer revurdering af alle vitale symptomer. Efter den primære og sekundære vurdering samt behandling, hvor patientens skader er identificeret,  

Side 29  

og der er taget hånd om livstruende problemer, kan den videre behandling iværksættes.

De teoretiske lektioner varetages af ATLS©-uddannede instruktører, der er læger. Alle forelæsninger foregår på dansk og har en varighed på 20-45 minutter. Forelæsningerne er på et højt fagligt niveau, men ved et godt kendskab til indholdet i ATLS©-manualen er det ikke svært at følge med. Der vises dias med engelsk tekst som illustration til forelæsningerne.

Viden fra forelæsningerne anvendes og demonstreres under de praktiske kliniske øvelser og til sidst ved eksamen. 

Praktiske kliniske øvelser

De praktiske kliniske øvelser tager udgangspunkt i ATCN©-manualen. Underviserne er ATCN©-uddannede instruktører, som er sygeplejersker.

Underviseren kobler hele tiden teori fra den tilhørende lektion sammen med de praktiske øvelser, hvilket giver kursisten mulighed for at forholde sig til den teoretiske viden i praksis.

Hvert kapitel i både ATLS©- og ATCN©-manualen starter med en beskrivelse af de funktioner/mål, som ATCN©-kursisten forventes at kunne mestre efter forelæsningen, både teoretisk og praktisk. Det giver et godt overblik over kapitlerne, så man som kursist kan se formålet med undervisningen. Kursisten kender derfor de forventninger, der er til kliniske færdigheder. Ved de kliniske øvelser er man inddelt i grupper bestående af fire sygeplejersker. Til hver gruppe er tilknyttet en ATCN©-instruktør, hvis opgave det er at gøre alle deltagerne aktive.

I det følgende beskrives tre praktiske kliniske øvelser for at give en idé om, hvordan de er opbygget og udføres i praksis.

1. Primær vurdering og behandling af den svært tilskadekomne patient inden for den første time.
En kursist anvendes som patient, hvilket gør øvelsen mere levende, og det giver mulighed for at omsætte teorien til praktiske handlinger. Samtidig betyder det, at indlæringen af den primære gennemgang bliver mere realistisk og nemmere at omsætte til det daglige arbejde. Man får som kursist et værktøj, så man på en sikker og systematisk måde kan håndtere patienten.

Under primær vurdering bliver der gennemgået og diskuteret følgende emner:

• præhospitalsfasen
• skademekanismen/energien
• reevaluering ud fra ABCDE-princippet
• stabilisering og transport.

Side 30 

Dette er en interaktiv proces, hvilket betyder, at der diskuteres for og imod fremsatte vurderinger og behandlinger.

Ved at gennemgå patienten efter ABCDE-princippet og kontinuerligt revurdere patienten bliver der opdaget flere skjulte skader, og behandlingen bliver prioriteret i forhold til skadernes omfang.

Generelt vælger instruktørerne at undervise i små grupper, hvor de tager udgangspunkt i patientcases samt gruppediskussioner. Vurdering og gennemgang af tilskadekomne patienter efter ABCDE-princippet er et tværfagligt arbejdsredskab, vi bør anvende i vores behandling af svært tilskadekomne patienter i Danmark, fordi det sikrer patienten den bedst mulige behandling.  

2. Håndtering af blødningschok.
På denne kliniske øvelse defineres fire former for chok; blødningschok, neurogent chok, septisk chok og kardiogent chok. De kliniske tegn og symptomer på chok beskrives.

Der lægges stor vægt på blødningschok, da alle svært tilskadekomne patienter er hypovolæme, indtil andet er bevist.

I plenum tages fire sygehistorier op om blødningschok, hvor behandling og pleje bliver gennemgået. Blødningschok defineres. Blødningschok, som inddeles i fire kategorier, illustreres ved, at kursisterne skal kunne definere de fire forskellige kategorier, og de skal genkende og gengive, hvilke behandlingsmuligheder der er.

Kursisten får i løbet af kurset kendskab til væskeberegning, væsketyper, blodprøver, kliniske fund og praktiske undersøgelser. De forskellige blodprodukter og brugen af dem gennemgås. Anvendelsen af autotransfusion har en vigtig plads ved denne øvelse. Autotransfusion er opsamling og re-infusion af patientens eget blod. Opfylder patienten indikationerne for autotransfusion, skal udstyret opsættes og forberedelsen til re-infusion ske umiddelbart efter, at patienten er ankommet.

Indikationerne for autotransfusion er:

• massiv hæmothorax
• massiv ikke forurenet blødning fra abdomen
• at der ikke er blod til rådighed for patienten
• at patientens religion ikke tillader blodtransfusion på normal vis.

3. Hjælpemidler og procedurer ved immobilisation af ryg og ekstremiteter.
Den kliniske øvelse bygger på teoretisk og praktisk gennemgang af den teknik, som benyttes i forbindelse med stabilisering af hoved og nakke samt vending af svært tilskadekomne patienter i neutral inline position, hvor cervical-, thoracal- og/eller lumbalcolumna ikke er frikendt.

Neutral inline position vil sige, at halscolumna stabiliseres med en halskrave, som passer i størrelsen og er sat rigtigt på. Desuden skal hovedet fikseres med store ruller af håndklæder på hver side samt med straps over pande og hage.

Det demonstreres, hvordan en stiv halskrave påsættes korrekt, og hvordan en patient anbringes på et langt rygbræt (spineboard) for at immobilisere columna cervicalis samt stabilisere hoved og nakke. Det vises, hvordan frakturer immobiliseres.

I denne kliniske øvelse bruges de redskaber, som er

Side 31 

relevante i det pågældende land. I USA bruger man f.eks. Pneumatic Anti-Shock Garment - antichok bukser, som vi ikke benytter i Danmark. Pneumatic Anti-Shock Garment er udformet som bukser, der kan pustes op på forskellige måder, alt efter hvor patienten har en intern blødning.

Alle får lov til at prøve de forskellige teknikker. Instruktøren supplerer ofte teorien med sygehistorier.

Eksamen

Kursisten skal bestå to eksaminer, en teoretisk og en praktisk, før der udleveres eksamensbevis. Begge eksaminer bliver ''bestået'' eller ''ikke bestået.'' Består en kursist ikke den praktiske eksamen, får kursisten et nyt forsøg ved samme kursus eller tilbydes at komme igen ved næste ATCN©-kursus. Består kursisten heller ikke denne prøve, betyder det, at kursisten må tage kurset om. Den skriftlige test skal bestås med mindst 80 pct. rigtige besvarelser. Består kursisten ikke den skriftlige test, tilbydes kursisten at tage en ny test fire uger efter endt kursus.

Den praktiske prøve foregår i grupper med én instruktør og to kursister. Der er fire forskellige patientmodeller, som kursisterne kan eksamineres i.

Et ATCN©-kursusbevis skal fornys efter fire år. Herefter får kursisten mulighed for at gennemgå et genopfriskningskursus, der varer en dag. Kurset tjener to formål: Dels bliver kursisterne tvunget til at være opdateret teoretisk og praktisk, dels bliver manualerne opdateret og ændret hvert fjerde år. Alle de nye behandlingstiltag bliver gennemgået, og kursisterne går til eksamen.

Efter at have gennemført et ATCN©-kursus vil sygeplejersker uden tvivl være bedre rustet til at håndtere en svært tilskadekommen patient. Vi kan derfor kun anbefale alle sygeplejersker, som har med svært tilskadekomne patienter at gøre i hverdagen, at søge dette kursus. Mere information på www.atcn.dk

Birgitte Søhus er traumekoordinator på Rigshospitalets TraumeCenter og manager for ATCN© Danmark.

Margrethe Lomholt Sørensen er traumesygeplejerske på Rigshospitalets TraumeCenter.