Dansk erfaring med at indføre VIPS-modellen

I 1998 påbegyndte man på Københavns Amts Sygehus i Gentofte en undersøgelse af kvaliteten i sygeplejedokumentationen. Ikke overraskende viste det sig, at dokumentationen i bedste fald var usystematisk og ofte ikke-eksisterende. Af samme årsag var det umuligt at måle kvaliteten af plejen såvel i som på tværs af afdelinger. Dette fund blev starten på en eftersøgning af et nyt dokumentationssystem for sygeplejen.

Man ønskede en model med en høj grad af evidens og helst forskningsbaseret, for selv om der i sygeplejen efterhånden er stor forsknings- og udviklingsmæssig aktivitet, er der væsentlige problemer med at overføre og anvende den udviklede viden til sygeplejepraksis. At vælge en dokumentationsmodel udviklet ved sygeplejeforskning ville derfor være et bidrag til disse bestræbelser. Modellen blev fundet i Lund i Sverige og hed VIPS-modellen. Den er beskrevet grundigt i værket ''Klinisk Sygepleje bind 1-3'' (1) og i Sygeplejersken (2). Se i øvrigt boks 1.

Beslutningen om at indføre VIPS-modellen som dokumentationsredskab på sygehuset blev taget på højt niveau og var som sådan en top-down beslutning. Man var opmærksom på, at den form for beslutningsproces kan skabe modstand og søgte at imødegå dette i implementeringsstrategien. Et af målene skulle være at skabe ejerskab for processen helt ud i yderste led. For at løse den opgave blev der etableret en organisation for implementeringen af den nye dokumentationsmodel på sygehuset, se figur 1.

Kaskademodellens fordel var forgreningen af ansvar og viden ud i organisationen, så der i alle afsnit fandtes henholdsvis en leder og en ildsjæl som nøglepersoner for implementeringen af VIPS-modellen. En ansvars- og opgavefordeling blev vedtaget i forhold til de forskellige niveauer. Det endelige ansvar for sygeplejen og dermed også for dokumentationen af sygeplejen ligger under alle omstændigheder hos chefsygeplejersken, som derfor er et naturligt medlem af styregruppen for at give denne den nødvendige kompetence.

Generelt viser erfaring fra kvalitetsudviklingarbejde, at udvikling skal forankres i ledelsen for at blive fastholdt (5,6). Ledelsens ansvar her var i dette konkrete tilfælde at skabe vilkår for, at målene for implementeringsprocessen blev nået. Derfor var der lagt stor vægt på at inddrage oversygeplejerskegruppen. Det var hos dem, processen skulle starte, og de tog beslutningen om at satse på VIPS-modellen. Det var nødvendigt, at oversygeplejerskerne gik ind på at bakke op om processen og afsætte tid og ressourcer til den. Det var derfor af stor betydning, at chefsygeplejersken og de to oversygeplejersker i styregruppen påtog sig det ansvar at holde deres kolleger fast i denne beslutning under hele forløbet.

Konsulenterne, fire kliniske udviklingssygeplejersker samt forsknings- og udviklingssygeplejersken, havde ansvaret for at tilrettelægge implementeringsprocessen, tilrettelægge og afholde undervisning samt støtte afdelingerne i processen. Det kunne være med hjælp til at strukturere processen i afdelingen, at undervise på temaeftermiddage, holde aftenmøder etc. eller direkte supervision af nøglepersonerne under indlæggelsessamtale og plejeplanlægning.

Afdelingernes nøglepersoner havde ansvar for processens fremdrift i afdelingen, og at VIPS-modellen er fuldt implementeret i januar år 2002, se boks 2. I en så lang implementeringsperiode er det påkrævet med delmål, så processen kan monitoreres undervejs med henblik på at sikre fremdrift og opdage problemer i tide. Standarderne er fastsat i erkendelse af de organisatoriske forholds indvirken på implementering af en ny praksis.

Implementeringens faser

Processen startede i juni 1999 med konsulentgruppens planlægning af implementeringen. Det var et stort arbejde med drøftelser, litteraturstudier og atter drøftelser for at nå frem til en fælles holdning til VIPS-modellen og brugen af den. Det var nødvendigt, at nøglepersonerne og afdelingerne blev mødt

Side 23

med den samme tilgang for at skabe mindst mulig forvirring og frustration.

Det blev besluttet, at hver afdeling skulle have lov at udforme sine egne papirer. Det var der flere grunde til.

For det første har det tidligere været forsøgt at indføre en fælles sygeplejejournal på Gentofte Amtssygehus. Erfaringerne fra dengang var, at der ikke gik mange øjeblikke, før hver afdeling havde streget over og tilføjet dét, man mente var nødvendigt for netop denne afdeling. Hver afdeling udviklede sin egen version af sygeplejejournalen.

For det andet var dette en måde at give indflydelse på, hvilket var vigtigt, da der var tale om en top-down-beslutning. På grund af VIPS-modellens systematik var det i øvrigt ikke vigtigt, at alle sygeplejejournaler så ens ud på papiret, bare modellens elementer anvendtes og kunne findes.

Nøglepersoner på kurser

Nøglepersonerne var på kursus i fem dage fordelt på to kurser a henholdsvis tre og to dages varighed. Ved første kursus blev første del af modellen præsenteret, sygeplejeanamnese og sygeplejestatus, og der blev arbejdet med fænomenet dokumentation, hvorfor, hvad og hvordan. Ved anden del af kurset præsenteredes den resterende del af modellen, sygeplejediagnose, sygeplejemål, sygeplejehandlinger, sygeplejeresultat og sygeplejeepikrise.

Konsulentgruppen valgte i tilrettelæggelsen af undervisningen at dele modellen i to. Den første del af modellen har store lighedstræk med den indlæggelsessamtale, sygeplejerskerne har været vant til at afholde med alle patienter. Det nye ved VIPS-modellen er udelukkende søgeordene og systematikken. Ved at starte med noget relativt kendt kunne der vies

Side 24

opmærksomhed og kræfter til den del af processen, som var mindst lige så vigtig: At arbejde med holdningerne til dokumentation af sygeplejen.

Der blev opstillet såvel kognitive (videns-) som affektive (holdnings-) mål for de to kurser, som deltagerne evaluerede det afholdte kursus op imod. En væsentlig indikator for succes var nøglepersoners lyst til at gå i gang med arbejdet med modellen efter hvert kursus.

Imellem de to kurser forløb der tre måneder, hvor afdelingen arbejdede med at udforme og afprøve den første del af den nye sygeplejejournal: sygeplejeanamnese og sygeplejestatus. I denne periode fik afdelingerne al den konsulenthjælp, de bad om. 

Redskaber

Et kompendium om dokumentation i sygeplejen og VIPS-modellen blev trykt og udgjorde i første omgang den teoretiske indføring for sygeplejersker og nøglepersoner i afdelingerne. I kompendiet indgik de centrale retningslinier, som skulle sikre en ensartet brug af modellen, så det er muligt at undersøge og udvikle kvaliteten af sygeplejen på tværs af afdelingerne.

En lommeudgave af VIPS-modellen blev oversat og trykt i et tilstrækkeligt antal eksemplarer, så alle sygeplejersker kunne få én.

Afdelingerne indkøbte ''VIPS-Boken'' (7), den originale VIPS-bog af de svenske ophavskvinder til modellen. ''VIPS-Boken'' indeholder ud over sin grundige indføring i baggrund og begreber en mængde nyttige referencer, som gør den værdifuld at have.

For at lette praksis har konsulentgruppen udformet sygeplejediagnoser med mål og i den udstrækning, det var muligt, indikatorer for alle søgeordene i sygeplejestatus. Det er blevet til en anselig mængde, idet der for de fleste af søgeordene er udformet flere sygeplejediagnoser. Tanken med dette arbejde er, at afdelingerne, når de går i gang med at bruge sygeplejediagnoser, kan tage dem i brug lidt efter lidt, så de får træning i tankegangen. Sygeplejediagnoserne ligger tilgængeligt på intranettet, så man kan printe dem ud, når man har brug for dem. Der medfølger desuden en vejledning i, hvordan man udarbejder sygeplejediagnoser og mål. Når sygeplejediagnoser er blevet dagligdag, kan sygeplejerskerne selv begynde at udforme specifikke sygeplejediagnoser for deres patienter.

Forum for nøglepersonerne

Med henblik på at styrke afdelingernes nøglepersoner er der skabt et forum for disse, som mødes hver anden måned. Konsulentgruppen er tovholder og mødearrangør. Møderne bruges eksempelvis til at præsentere afdelingernes journalpapirer for hinanden med henblik på konstruktiv feedback samt til at drøfte implementeringsproblemer eller specielle temaer.

En gruppe, som har specielle behov i forhold til dokumentation, er sygeplejerskerne i afdelinger med korte patientforløb. Det drejer sig om ambulatorier, daghospitalsafdelinger,

Side 25

anæstesi- og operationsafdelinger. Disse sygeplejersker har, trods vanskelighederne med at anvende VIPS-modellen i korte forløb, vist stor interesse og villighed til at arbejde med dokumentation. Der er derfor etableret et specielt forum for dem, hvor de kan drøfte muligheder og problemer og lade sig inspirere af hinanden. I disse afdelinger er det især relevant at udvikle en standardiseret dokumentationsform, og det viser sig, at nøgleordene i VIPS-modellen, velvære, integritet, profylakse og sikkerhed, kan være et godt udgangspunkt for udvikling af såvel dokumentationstrukturen som afdelingens målsætning.

Der har været bud efter VIPS-gruppen fra sygehuse rundt omkring i landet, som gerne vil høre om VIPS og erfaringerne på Gentofte Amtssygehus med at implementere modellen. Gruppen har derfor taget initiativ til at danne et netværk i Storkøbenhavn for sygehuse, som arbejder eller påtænker at arbejde med VIPS. Netværket har indtil videre afholdt to velbesøgte møder.

Kritisk refleksion

Hvor konsulentgruppen troede, at dette arbejde udelukkende drejede sig om at indføre en ny model for dokumentation, er vi nu klar over, at når man rører ved sygeplejerskers dokumentation, så rører man samtidig ved sygeplejerskers syn på deres fag. Altså hvordan sygeplejersker tænker og udøver sygepleje.

Med sin referenceramme, sygeplejeprocessen og de 12 funktionsområder som fokus for sygeplejens selvstændige arbejdsområde lægger VIPS-modellen op til kritisk refleksion i den kliniske beslutningstagen, og der tegner sig dermed et syn på sygeplejen som praksisdisciplin (8,9,10).

Sygeplejersker skal ikke bare beskrive, men foreskrive eller ordinere sygepleje, dvs. tage ansvar for plejen på grundlag af en bevidst, reflekteret proces. Den ordinerede eller foreskrevne plejeplan skal således også følges af kollegerne, der overtager plejen ved vagtskifte eller på fridage.

Ved dokumentationen tydeliggøres beslutningsgrundlaget for sygeplejens handlinger og den ordinerede sygeplejehandling stilles åbent frem til diskussion.

Spørgsmålet er, hvilket fagsyn der er det fremherskende i en travl somatisk afdeling. Mange af de diskussioner, der har været ført med deltagerne på kurserne, når konsulenterne har været i afdelingerne og ved møderne for nøglepersonerne, har drejet sig om synet på faget. Der føres engagerede diskussioner om, hvad sygeplejersker skal beskæftige sig med og dermed også dokumentere, og om hvad kun sygeplejersker kan udføre. En deltager på et af kurserne forklarede de frustrationer, der kom frem, med at det, vi var i gang med, ikke alene handlede om at indføre

Side 26

et nyt journalsystem. Det var en helt anden måde at tænke sygepleje på. På flere områder viser der sig tegn på, at der sker en ændring i sygeplejerskers opfattelse af, hvad der skal til for at kunne foretage den nødvendige og tilstrækkelige dokumentation af sygeplejen.

Det interessante er, hvad der sker, når man forsøger at implementere et dokumentationsssystem, som forudsætter en anden virksomhed end den, der er i praksis. Hvad sker der med implementeringen, og hvad sker der med fagsynet?

Ledelsens betydning

Ledelsens holdning til og opmærksomhed mod implementeringen af VIPS-modellen har haft en afgørende betydning for afdelingens målopfyldelse. Ledelsen har kompetencen til at skabe vilkårene for processen, og hvis ikke det sker, bliver opgaven uoverkommelig for sygeplejerskerne, og de taber fornemmelsen for målet og retningen.

Ved slutningen af hvert kursus udarbejdede deltagerne en plan for den næste del af implementeringsprocessen på detaljeret niveau med opgave- og ansvarsfordeling, hvornår næste møde skulle afholdes osv. Det blev tydeligt, at de afdelinger, som ikke havde ledelsesmæssig opbakning, ikke kunne tage kompetente beslutninger om dette, og de mødte op på andet kursus uden at være nået ret meget videre. Ofte var det så en enkelt sygeplejerske eller to, der havde arbejdet med det, uden at det var blevet bredt ud i organisationen. Styregruppens oversygeplejersker blev undervejs informeret af konsulenterne og tog problemerne med til drøftelse i oversygeplejerskerådet.

Dette var med til at fastholde opmærksomheden hos langt de fleste, men der var og er stadig afdelinger, som kører igennem på trods af manglende opbakning fra ledelsens side

Et forhold, som endvidere fik betydning, var, at sygehuset i denne periode var uden chefsygeplejerske gennem otte måneder. Det mærkes på et fagligt udviklingsprojekt, når den øverste kompetence mangler.

Kaskademodellens fordel er forgreningen af ansvar og viden ud i organisationen, så der i alle afsnit findes hhv. en leder og en ildsjæl som nøglepersoner for implementeringen af VIPS-modellen. Det endelige ansvar for dokumentationen af sygeplejen ligger hos chefsygeplejersken. Derfor er denne et naturligt medlem af styregruppen.

Sårbar proces

Det har ikke overraskende vist sig, at den proces, som nu er iværksat, er særdeles sårbar over for forhold i organisationen. Travlhed, sygdom og stort personaleflow er bare nogle af de forhold, som påvirker en ændringsproces af praksis. Ferietiden med dens konsekvenser for afdelingerne medførte da også, at VIPS-processen sommeren 2000 lå underdrejet i nogle måneder. Efter sommerferien gennemførtes en simpel spørgeskemaundersøgelse for at afdække, hvor langt de enkelte afdelinger var nået i processen. Undersøgelsen viste, at delmål to kun delvist var opfyldt. De allerfleste afdelinger havde udfærdiget deres journalpapirer og anvendte den første del af VIPS-modellen på alle deres patienter, men ikke i fuldt omfang.

Når man organiserer en proces omkring nøglepersoner centralt og decentralt, bliver den sårbar for afgang. Sygeplejersker skifter job og tager orlov, og det

Side 27

samme gør konsulenter. Forventningen om, at nøglepersonerne forholdsvis hurtigt kunne overtage supervisorrollen i afdelingerne, har vist sig ikke at holde stik. Der er stadig brug for eksperter i VIPS, sygepleje og sygeplejedokumentation, og som kan lede en debat om de centrale spørgsmål, som hele tiden opstår, og som har en gruppe at drøfte tvivlsspørgsmål med.

Fra august måned 2000 var konsulentgruppen ophørt med at eksistere. To var rejst fra sygehuset, en havde forældreorlov, og en var ikke længere frikøbt fra sin afdeling. Den resterende VIPS-organisation var styregruppen med de to oversygeplejersker samt forsknings- og udviklingssygeplejersken.

Svarene fra ovennævnte spørgeskemaundersøgelse blev brugt til at udarbejde en beregning af afdelingernes behov for konsulenthjælp den kommende tid. Med udgangspunkt i dette blev sygehusledelsen ansøgt om bevilling til to fuldtidsansatte konsulenter.

Der blev herefter ansat en ny konsulent på fuld tid i et halvt år og indgået fornyede aftaler med to af de tidligere konsulenter om at indgå på deltid i arbejdet med implementeringen i efteråret 2000. Forsknings- og udviklingssygeplejersken var fortsat tovholder for processen.

Det satte gang i processen igen, næsten alle afdelinger er atter i fuld gang med VIPS, og erfaringerne med projektorganisationens betydning medførte, at der ved årsskiftet 2000/2001 blev indgået aftaler med i alt seks konsulenter på deltid for hele 2001. Det har skabt ro.

Et andet organisatorisk forhold, som havde betydning for implementeringsprocessen, var det faktum, at sygeplejen generelt ikke er organiseret som tildelt patientpleje. Det skabte vanskeligheder, fordi modellen forudsætter dette (11), og frustrationerne over at forsøge at få redskabet til at fungere i en praksis, hvor der ikke var en forløbsansvarlig sygeplejerske, skabte mange diskussioner. Man var uvant med at lægge en plan for sygeplejen, som skulle følges af alle, evalueres og justeres under patientens indlæggelsesforløb. Beslutninger blev for det meste truffet på stående fod og dermed ad hoc, ligesom sygeplejen oftest dokumenteredes retrospektivt.

Sygeplejerskernes frustrationer

En indvending, som blev fremført det første halve år, var, at konsulentgruppen burde have udarbejdet et nyt sæt journalpapirer, som var korrekt ifølge VIPS-modellen. Hver afdeling brugte de første måneder megen tid og energi på at udvikle deres sygeplejejournal. Nu giver mange sygeplejersker udtryk for, at netop dette har været en berigende proces, som man nu nødigt ville have været foruden. Under udarbejdelsen af journalen har man nemlig været nødt til at diskutere og tage stilling til de holdninger, man havde til sygepleje og dokumentation i afdelingen.

En anden frustration, som især slog igennem på de første kurser, var, at konsulenterne ikke havde det endegyldige svar på spørgsmål især om, hvilke data der skulle rubriceres under hvilke søgeord. Det havde de heller ikke, da man nåede til at arbejde med sygeplejediagnoser, hvor der ofte er usikkerhed om, hvad der er årsag, kendetegn eller i virkeligheden problem. Også det skabte frustrationer. Da der heller ikke i konsulentgruppen var erfaring med at arbejde praktisk med VIPS-modellen, har hele processen været rettet mod at finde et fælles udgangspunkt at arbejde med dokumentationen på. Vejen er, om man så må sige, blevet til, mens vi gik.

Sygeplejerskerne beklager sig desuden over, at skrivearbejdet med VIPS tager lang tid, og det kan generere mange papirer. Det er erfaringen, også fra Sverige, at dokumentation efter VIPS-modellen tager længere tid i begyndelsen. I Sverige har man imidlertid opdaget, at når man lærer at bruge modellen rigtigt og lægge en god plejeplan, så tager det hverken længere tid eller genererer flere papirer. Tværtimod. Det er netop meningen, at sygeplejersker skal bruge strukturen i VIPS til at dokumentere rationelt i forhold til de sygeplejeproblemer, patienten har. Det kræver, at man klart kan gennemskue, hvad der er sygepleje og sygeplejens domæne, samt hvilken dokumentation der hører til i andre faggruppers dokumentationsredskaber og formentlig også allerede befinder sig der. Arbejdet med VIPS-modellen har da også i de fleste afdelinger skabt fokus på standardiserede plejeforløb som middel til både at sikre kvaliteten af plejen og dokumentationen, men også til at skære tidsforbruget på dokumentation ned.

To afgørende faktorer

De af os, som har arbejdet en lang årrække i sundhedsvæsenet, vil kunne se tilbage på adskillige forsøg på at forbedre sygeplejerskers systematik i dokumentationen. Hvis forsøget på Københavns Amts Sygehus i Gentofte skal ende anderledes end de øvrige, altså med succes, er der to faktorer, som er af afgørende betydning. For det første, at processen fortsat får opmærksomhed fra ledelsens side. For det andet, at der på sygehuset er en central organisation, som har dokumentation og VIPS-modellen som sit ansvarsområde. Denne centrale organisation skal varetage undervisning, supervision og kvalitetsudvikling af VIPS-modellen og sygeplejedokumentationen på sygehuset. Der skal altså skabes en kontinuerlig kvalitetsudviklingsproces af sygeplejedokumentationen.

Tove Lindhardt er ansat som forsknings- og udviklingssygeplejerske i Udviklings- og uddannelsesafdelingen på Københavns Amts Sygehus i Gentofte.

Litteratur

1. Ehnfors M et al. VIPS-modellen - et grundlag for sygeplejerskers journalføring. In: Ramhøj P, editor. Klinisk Sygepleje bind 1-3. København: Akademisk Forlag; 2000.p.258-99.
2. Egerod I. VIPS-modellen i dansk sygepleje. Sygeplejersken 2000;(38).
3. Ehnfors M. Quality of Care from a Nursing Perspective. Methodological conciderations and development for nursing documentation. Doktorafhandling. Uppsala: Uppsala University; 1993.
4. Thorell-Ekstrand I. Clinical Nursing Education. The learning of Individualized Care Planning. Doktorafhandling. Stockholm: Karolinska Instituttet; 1994.
5. Andersen Y et al. Kvalitetssikring fra A til Z - en grundbog for sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
6. H:S Direktionen. Kvalitetsudvikling - Begreber og metoder. København: Informations og kommunikationskontoret; 1998.
7. Thorell-Ekstrand I et al. VIPS-Boken. Stockholm: Vårdförbundet; 1998.
8. Digernes AS. Sykepleie som Samfunnstieneste og vitenskap. In: Årbok for Sykepleiere. Oslo: Universitetsforlaget; 1982.
9. Lerheim K. Hva slags sykepleie ønsker vi å utdanne sygepleiere til å ivareta? In: Sykepleie - Fag og Utdanning. Oslo: Universitetsforlaget; 1981.
10. Bech L. Afdelingssygeplejerskens rolle ved implementering af en ny dokumentationsmodel i sygeplejen med fokus på kultur og motivation. København: Danmarks Sygeplejerskehøjskole; 1999.
11. Björvell C. Införande av VIPS-modellen i praktisk omvårdnad. Stockholm: Enheten for omvårdnadsforskning Karolinska Sjukhuset; 1999.