Det kan gøres bedre

Danske sygehuse har et stort potentiale for at forbedre patientsikkerheden, og viljen er til stede.

Det er konklusionen på en undersøgelse, Evalueringscenter for Sygehuse har foretaget på anæstesiafdelingerne på Københavns Amts Sygehus i Herlev, Centralsygehuset i Esbjerg og Varde, Centralsygehuset i Slagelse og Skejby Sygehus.

I ordet potentiale ligger, at der er muligheder. Men der ligger også, at indsatsen for patientsikkerheden kunne være bedre.

Derfor understreger Evalueringscentret, at de fire anæstesiafdelinger ikke er ringere end andre. Tværtimod er de valgt ud, fordi de allerede har gjort sig bemærket med deres arbejde for patientsikkerheden.

Undersøgelsens udgangspunkt er, at det fejlfri system ikke eksisterer. Der sker mange fejl i det danske sundhedsvæsen, selv om de fleste opdages i tide. I de allerfleste tilfælde når personalet at træffe foranstaltninger, så fejlen ikke får konsekvenser for patienterne.

Men hvis man systematisk analyserer de fejl, der sker, og prøver også at få de uopdagede fejl frem i lyset, kan man forbedre sikkerheden endnu mere.

Derfor har undersøgelsen haft til formål at afdække, hvad der findes af barrierer for at observere og tale om fejl.

Registrerede alle fejl
Personale på de fire afdelinger blev interviewet, og i en periode på otte uger blev de også bedt om at registrere alle de fejl, der forekom.

To afdelinger registrerede anonymt, én med navn, og én valgfrit. Personalet registrerede både egentlige fejl og de såkaldte kritiske hændelser. Det vil sige situationer, hvor fejlen blev opdaget i tide.

For Evalueringscentrets projektleder, speciallæge Mette Kringelbach, var den største overraskelse, at personalet var lige så villigt til at registrere deres fejl på den afdeling, hvor de skulle opgive navn, som på de to, hvor de var sikret anonymitet.

''Jeg havde faktisk ventet, at de ville være mere tilbageholdende der, hvor det skulle foregå med navns nævnelse,'' siger hun.

''Men det gjorde ingen forskel. Der var endda nogle, der skrev navn på, i de afdelinger, hvor registreringen var anonym.''

Det bliver ellers tit fremført, at en fejlregistrering vil blive mangelfuld, hvis den ikke kan foregå anonymt. Det afkræfter undersøgelsen tilsyneladende. Mette Kringelbach gør dog opmærksom på, at det kan forholde sig anderledes med fejl, der giver alvorlig skade på patienten.

Stress forhøjer risiko

De fejl, der blev registreret, fordelte sig på fem kategorier, medicinering, udstyr, procedurer, kommunikation og organisation.

Medicineringsfejl var de mest udbredte. Risikoen var velkendt i afdelingerne og blev ofte diskuteret.

Det drejer sig typisk om forvekslinger, og selv om afdelingerne gør meget for at forhindre dem, havde stort set alle, der blev interviewet, oplevet episoder, hvor det var sket.

Drop eller slanger, der var placeret anderledes, end de plejer, blev også nævnt som en velkendt fejlkilde.

Nedslidt udstyr udgør et problem ligesom det forhold, at nogle afdelinger bruger forskellige apparater til samme formål. Afdelingerne havde eksempler på, at apparater var samlet forkert efter rengøring - med alvorlige konsekvenser, hvis fejlene ikke var blevet opdaget i tide.

Nyere udstyr har en række advarselsindikatorer indbygget. Men de fleste alarmer kan kobles fra, og det er f.eks. sket, hvis alarmen havde en irriterende lyd.

Alle afdelinger havde procedurer til at forebygge apparatfejl.

Procedurefejl (f.eks. i forbindelse med afdækning og lejring) kunne typisk opstå i situationer, hvor der var en betydelig grad af skøn involveret.

De fleste læger gik ind for vejledende retningslinjer, men forbeholdt sig retten til individuelle skøn. Og dermed også med mulighed for fejlskøn.

Sygeplejerskerne var mere indstillet på at følge faste procedurer. Men der var eksempler på, at sygeplejersker, ligesom læger udførte opgaver, som de egentlig manglede erfaring eller uddannelse til, f.eks. når der var sygdom.

I løbet af de otte uger skrev anæstesiafdelingerne hver for sig mellem 22 og 45 rapporter om fejl eller kritiske hændelser.

Det fremgik af beskrivelserne, at de især opstod i situationer, hvor stressniveauet var forhøjet, hvor kommunikationen mellem afdelinger eller personer svigtede, eller hvor ansvaret skiftede (vagtskifte, overførsel fra en afdeling til en anden, flere personer involveret i et forløb). Indførelse af nyt apparatur og brud på rutiner udgjorde også risikofaktorer.

Konsekvenser for karrieren

Interview på de fire afdelinger afdækkede en række barrierer for en bedre forebyggelse. Den allerførste er, at der ikke er nogen klar definition på en fejl.

Det var også meget tydeligt, at sygehusledelsen og afdelingsledelsen skal vise løbende interesse for forebyggelsen.

Hvis en løbende registrering skal fungere,

Side 11

skal ledelsen skabe en atmosfære, hvor medarbejderne føler sig trygge ved at fortælle om deres fejl, og personalet skal have feedback på registreringen. Der registreres allerede for mange informationer, som kun bruges i begrænset omfang.

En meget konkret barriere var, at alle fire afdelinger havde travlt. Det var svært at finde tidspunkter, hvor sikkerhed og forebyggelse kunne diskuteres i en større forsamling.

Når der var opstået en fejl eller kritisk hændelse, var der stor interesse for at diskutere den. Men diskussionerne nåede sjældent frem til, hvad man kunne gøre for at forhindre lignende situationer en anden gang. Når personalet havde fundet ud af, hvordan fejlen var opstået, var man tilfredse.

Selv om der var vilje til at tale om fejlene, var tendensen, at man helst gjorde det i sin egen faggruppe. I interviewene var flere inde på, at fejl meget let kan bruges i en løbende konflikt mellem medarbejderne indbyrdes eller mellem medarbejdere og ledelse.

Både sygeplejersker og læger følte sig usikre på, om det kunne skade én fagligt og karrieremæssigt, at man fortalte åbent om sine fejl.

Flere af de interviewede havde selv været involveret i fejl, endda meget alvorlige fejl, og nogle havde haft sager i Patientklagenævnet.

Når fejl har fået alvorlige konsekvenser, har alle vidst besked, og de er blevet livligt diskuteret. Men i alvorlige tilfælde har der typisk været opbakning fra kollegerne.

Skyldfølelse udbredt

Når der var tale om mindre fejl uden større konsekvenser for patienten, var reaktionerne mere forskellige. Om man dokumenterede fejlen (i anæstesiskema eller journal) kunne afhænge af, om andre havde bemærket den.

Nogle ville være flove over at omtale en fejl over for kolleger. Andre ville fortælle det til dem, man havde tillid til, for at få trøst og høre, om andre havde været ude for noget lignende.

Der var en tendens til, at fejlen skulle være mere graverende, før ældre og erfarne medarbejdere rapporterede den. De havde måske oplevet situationen før og havde erfaring for, at der sjældent skete noget.

På den anden side var det typisk ældre medarbejdere med mange års erfaring, der turde stå frem og kunne gøre det uden at risikere at blive bedømt som fagligt inkompetente.

Typisk var yngre læger ret tilbageholdende, bl.a. fordi de stadig var i gang med et uddannelsesforløb og gerne skulle kvalificere sig til den næste stilling.

Men angst for at udstille sig selv forekom også blandt sygeplejersker. Specielt kunne ældre sygeplejersker være sårbare over for kritik, fordi de følte sig usikre over for den teknologiske og teoretiske udvikling inden for anæstesien.

Generelt var der altid en følelse af skyld knyttet til individuelle fejl. De interviewede kunne beskrive fejl, de havde begået for 20 år siden, så levende, som var det i går, og var stadig følelsesmæssigt berørt.

Systematik og åbenhed

På baggrund af undersøgelsen har Evalueringscentret fremsat en række anbefalinger, der kan opsummeres i begrebet ''sikkerhedskultur.''

Det handler om åbenhed og holdninger, men også om systematik, understreger Mette Kringelbach.

''Man skal vænne sig til at se på det, der sker mellem sygehusene, personalet og patienterne som en proces. Hvor man hele tiden deler op og analyserer hvert element for sig. Hvad kan vi gøre her, hvad kan vi gøre i næste led.

Jeg er selv gynækolog og har som mange af mine kolleger indarbejdet mine egne sikkerhedssystemer: Hvad kan gå galt her, og hvordan sikrer jeg mig mod det. Det er den form for procestankegang, vi skal formalisere.''

Den anden forudsætning for en bedre patientsikkerhed er et klima, hvor der kan tales åbent om fejl. I sidste ende er det den enkeltes holdninger, der skal ændres, men en afdeling kommer langt ved at gøre fejlene til afdelingens ansvar i stedet for den enkeltes.

''Uden åbenhed vil folk blive ved med at lukke problemerne nede. Hellere lade være at tale om det, hvis man bare bliver stillet til ansvar i morgen. Når man nu har gjort sit arbejde så godt, som omstændighederne tillod.''

Mette Kringelbach husker tydeligt, da hun som ung kirurg for første gang kom ud for, at en patient blødte efter operationen.

''En ældre kollega trøstede mig med, at det var dem, der havde hænderne oppe af lommerne, der lavede fejl.

Men i virkeligheden ville jeg nok have været mere glad, hvis man havde sat sig ned og kigget alle processens trin igennem. Hvis man havde tænkt i, hvad man kunne gøre her og her og her for at undgå, at patienterne kom til at bløde. Så var man nået længere.''