Organisering af specialiseret postoperativ smertebehandling

Bør postoperativ smertebehandling fortsat være et ansvarsområde, som sygeplejersken i sengeafdelingen og kirurgen arbejder sammen med patienten om? Eller er det med indførelsen af både epidural smertebehandling og patientkontrolleret intravenøs smertebehandling blevet så kompliceret, at ansvar og varetagelse af den specialiserede smertebehandling (se boks 1) må henlægges til særligt uddannet personale, der dagligt tilser patienten, planlægger behandlingen og dokumenterer forløbet?

Spørgsmålet er aktuelt. Den specialiserede smertebehandling indføres på mange kirurgiske afdelinger, uden at der er taget stilling til, hvordan sygeplejerskerne uddannes til at varetage observation, justering og dokumentation af behandlingen.

Undersøgelser viser, at op til 50 pct. af de nyopererede patienter oplever svære eller middelsvære smerter (1,2). Dette er klart utilfredsstillende. Vi oplever dagligt den konflikt, der er mellem ønsket fra sygeplejerskerne i sengeafdelingerne om at kunne varetage smertebehandlingen og de ressourcer, der er afsat til oplæring, undervisning og implementering af nye behandlingsformer.

Metoder til tilfredsstillende smertebehandling er veldokumenterede (3), men hvordan kan den specialiserede postoperative smertebehandling organiseres, så patienterne sikres mulighed for hensigtsmæssig smertepalliation døgnet rundt? Dette spørgsmål er forsøgt besvaret gennem et medicinsk teknologivurderingsprojekt (MTV) i rapporten ''Akut smerteservice - en overvejelse værd!''

I projektet har vi valgt at inddrage fem forskellige måder at organisere varetagelsen af den specialiserede postoperative smertebehandling på, idet vi mener, at de bredt repræsenterer de organisationsformer, der i øjeblikket anvendes i Danmark. I projektet vurderer vi fordele og ulemper ved de forskellige organisationsformer. (Se boks 2).

Resultater af undersøgelsen

Vi har på baggrund af litteratur fundet seks opgaveområder i relation til den specialiserede smertebehandling, der altid skal varetages, for at sikre patienterne smertebehandling på et kvalitetsmæssigt tilfredsstillende niveau (2,3,4,5).

De seks områder er:

1. Udarbejdelse og løbende revision af retningslinier
2. Mundtlig og skriftlig patientinformation
3. Systematisk observation og dokumentation
4. Evaluering og justering af behandling
5. Dokumentation og kvalitetsudvikling
6. Undervisning af involveret personale.

Med udgangspunkt i disse seks opgaveområder har vi interviewet aktører i de fem smertebehandlingsorganisationer og har fundet flere forhold, der lokalt skal medtænkes i forbindelse med etablering/evaluering af en organisationsform, som sikrer

Side 27

patienterne mulighed for hensigtsmæssig smertepalliation døgnet rundt.

Logistiske forhold

Der skal tages hensyn til, hvor mange patienter der har behov for specialiseret smertebehandling, og hvor stor en personaleomsætning der er på den enkelte sengeafdeling.

Antallet af patienter, der har behov for behandlingen, har betydning for, om ansvaret for varetagelsen af de særlige opgaver kan ligge i sengeafdelingen eller skal uddelegeres, idet antallet af patienter er afgørende for, om personalet kan opnå og vedligeholde et tilstrækkeligt erfaringsgrundlag til at varetage området på et tilfredsstillende fagligt niveau. Personaleomsætningen har også betydning for det erfaringsniveau, der kan opnås, og for de ressourcer, der skal anvendes på undervisning, supervision og rådgivning.

Placering af ansvar

Det er organisatorisk vigtigt med en tydelig placering af ansvaret for behandlingen. Ligeledes er det nødvendigt, at der er sammenhæng mellem ansvar for og varetagelsen af behandling, observation, justering og dokumentation.

Er det hensigtsmæssigt at uddelegere visse opgaver i forbindelse med behandlingen, skal ansvaret præciseres, og der skal foreligge instruks om, hvordan opgaven varetages døgnet rundt.

Supervision og undervisning

Mængden af ressourcer, der skal anvendes til supervision og undervisning, afhænger af, i hvilken udstrækning sygeplejerskerne i sengeafdelingen varetager de specifikke opgaver, eller disse er uddelegeret. Varetages de specielle opgaver i sengeafdelingen, er det et stort antal sygeplejersker, som kontinuerligt skal tilbydes teoretisk og praktisk oplæring og gives mulighed for bed-side supervision. Dette kræver mange ressourcer.

Er de specifikke opgaver uddelegeret, kan undervisning af sengeafdelingens personale planlægges til alene at være korte tilbagevendende kurser/temadage. Den sideløbende nødvendige undervisning og supervision af de personer, der overtager varetagelsen af de specielle opgaver, er ikke så ressourcekrævende, da det altid drejer sig om en meget mindre gruppe. 

Kvalitetsudvikling

Området udvikler sig hurtigt, hvilket nødvendiggør en kontinuerlig justering af pleje og behandling. Kvalitetsudvikling skal foregå systematisk, vidensbaseret

 Side 28

og varetages tværfagligt. Det er derfor af stor betydning, at det klart fremgår, hvordan området prioriteres, hvem der varetager området, og hvilke ressourcer der er afsat.

Forsøger vi nu med udgangspunkt i projektets anbefalinger at besvare vores indledende spørgsmål ''Bør postoperativ smertebehandling fortsat være et ansvarsområde, som sygeplejersken i sengeafdelingen og kirurgen/anæstesiologen arbejder sammen med patienten om?'' må vi svare: Ja, men rammen for samarbejdet, dvs. organisationsstrukturen, skal afpasses lokale forhold, som sikrer, at de sygeplejersker, der varetager de specielle opgaver, har det nødvendige kompetenceniveau. I et samarbejde mellem kirurg, anæstesiolog og sengeafdelingens sygeplejersker gennemgås de seks opgaveområder, antallet af patienter, der forventes at få tilbudt den specialiserede smertebehandling og sengeafdelingens personaleressourcer. På baggrund af disse fakta tages stilling til, hvordan behandlingen og ansvaret for behandlingen skal varetages i netop dette kirurgiske område. Det vil også blive klart, hvilke ressourcer der skal anvendes på undervisning, supervision og rådgivning, alt efter hvilken organisering der bliver valgt.

Ved at tage dette udgangspunkt sikrer vi mulighed for, at patienterne kan tilbydes en hensigtsmæssig smertepalliation døgnet rundt, og at sygeplejerskerne i sengeafdelingerne påtager sig opgaverne på baggrund af såvel faglige som ressourcemæssige vurderinger. 

Rapporten ''Akut smerteservice - en overvejelse værd!'' kan rekvireres gratis ved henvendelse til Ulla Madsen.

Ulla Madsen er ansat som smertesygeplejerske, og Marianne Hoffmann er ansat som funktionschef, begge i Operationsklinikken, Abdominalcentret, Rigshospitalet.

Litteraturliste

1. Bremmer C et al. Hysterektomerte kvinner lider mer enn nødvendig. Sykepleien, 1998;(4):59.
2. Andersen G et al. Postoperative pain control by epidural analgesia after transabdomonal surgery. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2000;(44):296-301.
3. Rawal N. Epidural and Spinal Agents for Postoperative Analgesia. Surgical Clinics of North America Vol. 79, 1999;(2):313-336.
4. Bredahl C et al. Akut smerte service. Ugeskrift for læger 1998;(160): 6070-4.
5. Crawford M et al. Akut smerteservice - endnu en udspecialisering i hospitalet. Ugeskrift for læger 1994;(156):7181-4.