Hoftebeskyttelse: Det trygge fald

Hoftebrud er et stigende problem i ældrebefolkningen. Det er den enkeltsygdom, der beslaglægger flest sygehussenge. For den enkelte patient betyder et hoftebrud nedsat funktionsevne og forringet livskvalitet. Flere klinisk kontrollede forsøg har vist, at hoftebeskyttere er et effektivt hjælpemiddel til at forebygge hoftebrud. Alligevel anvendes beskytterne ikke systematisk blandt ældre.

Forebyggelse af faldulykker - herunder hoftebrud - er omtalt i Regeringens folkesundhedsprogram (1). Af programmet fremgår det, at social- og sundhedsvæsenets indsats over for gruppen af ældre skal styrkes i form af initiativer rettet mod inaktivitet, insufficient ernæring, væskeindtag og social isolation. Enkelte konkrete initiativer vedrørende faldulykker omtales. Bl.a. forebyggende hjemmebesøg og distribution af materiale om faldforebyggelse. Endvidere nævnes det, at ældre skal tilbydes differentierede træningsprogrammer - især efter faldepisoder.

Selvom der i dag eksisterer evidens for effekten af hoftebeskyttere, er de ikke nævnt i regeringens program.

Med udgangspunkt i en medicinsk teknologivurdering (MTV) af hoftebeskyttere har vi søgt at belyse, hvordan og med hvilken effekt hoftebeskyttere kan anvendes til at forebygge hoftebrud blandt ældre.

Analysen tager udgangspunkt i en litteraturgennemgang, hvor der er søgt litteratur i databaserne Cochrane, PubMed, Cinahl, DAN-bib samt den danske artikelbase. Desuden har vi brugt en række hjemmesider og informanter.

I udvælgelsen af artikler har vi navnlig søgt efter metaanalyser og oversigtsartikler, der beskriver større klinisk kontrollede forsøg, primært danske eller andre nordiske studier. Søgningen gav 11 metaanalyser samt 104 oversigtsartikler omhandlende forebyggelse og hoftebrud.

Epidemiologi

I gruppen af ældre over 75 år falder ca. halvdelen årligt. Ca. 1 pct. af faldene medfører hoftebrud. Det er en lidelse, der stiger eksponentielt med alderen. Det betyder, at en kvinde på 60 år med en forventet levetid på 81 år, har en risiko for hoftebrud på 14 pct. (2). Herhjemme får over 10.000 personer hoftebrud årligt (3), og langt de fleste indlægges fra eget hjem. En tredjedel af dem, der er opereret for hoftebrud, dør inden for det første år efter operationen (4).

Hvem får hoftebrud?

60-90 pct. af alle hoftebrud anses for at være opstået ved en kombination af fald og slag direkte mod hoften (4,5,6). At kun ca. 1 pct. af faldene fører til brud skyldes, at en række andre faktorer har betydning for, om slaget fører til brud.

Osteoporose er kun en af mange risikofaktorer, som formentlig øger risikoen for hoftebrud to en halv gang (7,8). Som selvstændig risikofaktor har osteoporose således kun en moderat betydning.

Der er imidlertid en lang række andre faktorer, der øger risikoen for hoftebrud. Flere af disse faktorer er associeret med alderen og med den naturlige alderdomssvækkelse. Det drejer sig om ganghastighed, evne til at rejse sig fra en stol, reaktionsevne, hydreringstilstand, medicinforbrug, tykkelse af bløddelsdækket over hoften, følesans i benene, syn og balance (2,6-8).

Sammen med osteoporose kan tilstedeværelsen af fem eller flere af disse faktorer øge risikoen for at få et hoftebrud med op til 27 (7). Beregningerne tager udgangspunkt i helbredsmæssige forhold og medtager ikke miljømæssige faktorer som eksempelvis løse tæpper, dårlig belysning, fodtøj med glatte såler m.m.

Kendskab til de helbredsmæssige og de miljømæssige

Side 33

risikofaktorer har betydning, når man skal identificere, hvem der er i risikogruppen, og når man skal tilrettelægge de forebyggelsestiltag, der giver det største udbytte.

Hoftebeskytterne

Hoftebeskytterne er udformet til at lede et slag mod hoften væk fra trochanter major og dermed beskytte denne region, hvis personen falder fra stående stilling.

De hoftebeskyttere, der er udviklet og afprøvet i Danmark, består af en hård ydre skal uden om en inderskål af et blødere plastmateriale. Denne type hoftebeskyttere er fikseret i undertøjet. Ved slag overfører beskytteren energien til bløddelene omkring trochanter.

Hoftebeskyttere er testet i biomekaniske forsøg (9), og i 1990 blev de første gang testet på ældre mennesker i et klinisk kontrolleret forsøg på et plejehjem i Danmark (5). Siden har beskytterne været afprøvet i lignende studier i Danmark og i udlandet.

Tabel 1 viser en oversigt over resultaterne af ni klinisk kontrollerede studier (2,10-17). I de fleste af undersøgelserne er der udregnet en relativ risiko, som angiver risikoen for at få hoftebrud, hvis man bærer hoftebeskyttere, i forhold til den risiko, der er for at få hoftebrud, hvis man ikke bærer hoftebeskyttere.

I de seks studier, hvor dette er oplyst, ligger den relative risiko fra 0,2-0,4. Det betyder, at risikoen for at få hoftebrud ved fald blev reduceret med 60-80 pct. hos de undersøgte personer, hvis de bar hoftebeskyttere. Resultaterne er endvidere vurderet i forhold til opgørelserne af komplians, dvs. i hvilken grad de ældre reelt har anvendt hoftebeskytter. Undersøgelserne viser, at specielt langtidskomplians er ringe. I de to største studier, som omfatter i alt 1.409 plejehjemsbeboere (se tabel 1: Danmark og Sverige), er komplians på henholdsvis 24 og 44 pct. Det skal anføres, at komplians generelt var dårligt rapporteret i de fleste undersøgelser, og det var ikke altid muligt at se, hvordan det var opgjort.

Sammenfattende viser studierne, at man hos de svageste ældre kan reducere risikoen for brud ved at anvende hoftebeskyttere, og at der er mulighed for at reducere denne risiko yderligere ved en højere grad af komplians.

Omkostninger

Hoftebeskyttere er umiddelbart væsentligt billigere end hoftebrud, operation og rehabilitering. For at vurdere, om hoftebeskyttere er omkostningseffektive, har vi foretaget en række beregninger.

Udgifter til køb, vask og slitage af hoftebeskyttere er anslået til ca. 1.200 dkr. pr. år pr. person (18). Dette beløb dækker alene materialeomkostninger. Indførelse af hoftebeskyttere vil derudover medføre omkostninger i forbindelse med, at risikogruppen skal identificeres. En opgave, som kan ske enten via sekundær sundhedstjeneste på eksempelvis ortopædkirurgiske eller medicinske afdelinger eller i primærsektor hos egen læge, gennem forebyggende hjemmebesøg eller gennem allerede etablerede hjemmeplejeordninger.

For at overbevise risikogruppen, fastholde motivationen og sikre optimal komplians, vil der være omkostninger forbundet med markedsføring og opfølgning.

Vi har forsøgt at beregne disse omkostninger på baggrund af anslået timeforbrug for plejepersonale og er nået frem til 5.000 kr. pr. bruger pr. år. Det betyder, at 100 ældre vil kunne tilbydes hoftebeskyttere gratis i et år for 500.000 kr. De 5.000 kr. er fremkommet ved et drifts- og kasseregnskab, som vi har udarbejdet. Vi forudsætter, at anskaffelse af hoftebeskyttere til 100 ældre i et år koster ca. 120.000 kr. Dertil kommer timeforbrug til introduktion og oplæring af personale med hensyn til identifikation af risikogruppe. Endelig forudsætter vi, at der til 100

Side 34

ældre bruges ca. 20 timer pr. uge til administration og opfølgning.

Over for dette står omkostninger forbundet med hoftebrud, som er opgjort i flere undersøgelser (18-21). Der er store forskelle, alt efter hvilke forudsætninger beregningerne bygger på, men ca. 150.000 kr. pr. hoftebrud inkl. 4-12 måneders rehabilitering er angivet. Dette tal vedrører ikke de situationer, hvor der tilstøder komplikationer, reoperation, og hvor de ældre må overflyttes til plejehjem. Der er i litteraturen eksempler på, at omkostninger kan svinge mellem 30.000 og 350.000 kr. (19).

På trods af varierende oplysninger om reelle omkostninger ved hoftebrud står det klart, at det er forbundet med ganske store økonomiske og menneskelige omkostninger. 

Omkostningseffekt ratio

Definition: (Nye omkostn. - gl. omkostn.) / (E) ​Eksempel I ​Eksempel II Nye omkostn.: 100 pt. a 1.200 kr. = 120.000 ​kr. ​Nye omkostn.: 100 pt. a 5.000 kr. = 500.000 kr. Gl. omkostn.: 4 brud a 150.000 kr. = 600.00 kr.​ ​Gl. omkostm.: 4 brud a 30.000 kr. = 120.000 kr. ​Omkostningseffekt ratio: (120.000-600.000)/4 = - 120.000 kr. ​Omkostningseffekt ratio: (500.000 - 120.000)/4 = 95.000 kr. Gevinst: 120.000 kr.​ ​Meromkostning: 95.000 kr.   Skemaet viser to regneeksempler. Eksempel I viser udgifter til hoftebeskyttere på 120.000 kr. til 100 ældre. Omkostninger til hoftebrud er sat til 150.000 kr. pr. stk. Under disse forudsætninger opnås en gevinst ved indførelse af hoftebeskyttere. Eksempel II viser udgifter til hoftebskyttere på 500.000 kr. til 100 ældre. Omkostninger til hoftebrud er sat til 30.000 kr. pr. stk. Dette regnestykke viser en meromkostning ved hoftebeskyttere.

Gevinst

For at vurdere, om hoftebeskyttere reelt er omkostningseffektive, har vi lavet to regneeksempler, hvor der anvendes forskellige forudsætninger for hoftebeskytternes effektivitet. Beregningerne bygger på begrebet ''number needed to treat'' (NNT), dvs. hvor mange personer der skal bruge hoftebeskyttere i et år for at undgå et hoftebrud, samt begrebet ''omkostningseffekt ratio,'' som er forholdet mellem omkostninger og effekt. Number needed to treat er angivet til ca. 25. Det betyder, at fire hoftebrud kan undgås, hver gang 100 ældre bruger hoftebeskyttere (2,5).

Skema 1 viser de to forskellige regneeksempler. I eksempel I er omkostninger ved hoftebeskyttere sat lavt til 1.200 kr., mens omkostninger ved et hoftebrud er sat til 150.000 kr. Under disse forudsætninger opnås en gevinst.

I eksempel II er indførelse af hoftebeskyttere sat højt til 5.000 kr. Omkostninger ved hoftebrud forudsættes ekstremt lave og er sat til 30.000 kr. Under disse forudsætninger vil der være en meromkostning ved indførelse af hoftebeskyttere.

I begge eksempler forudsættes det, at hoftebeskytterne uddeles gratis. Ved brugerbetaling vil omkostningerne til disse kunne minimeres.

I skemaet er omkostninger ved hoftebeskyttere betegnet som nye omkostninger, mens omkostninger ved hoftebrud er betegnet som gamle omkostninger. Effekten ved hoftebeskyttere er angivet som E.

En sådan beregning viser således forskelligt resultat, alt efter hvilke forudsætninger beregningen byggen på. Det kan derfor være vanskeligt at forudsige, hvor meget man kan spare ved at indføre hoftebeskyttere.

Det skal dog anføres, at omkostningerne til hoftebrud sandsynligvis er undervurderet i eksempel II, og at eksempel I derfor må antages at være det mest realistiske eksempel.

Indførelse af hoftebeskyttere vil sandsynligvis bevirke, at man kan opnå en effektiviseringsgevinst, idet sundhedsvæsnet i stedet for at bruge ressourcer på hoftebrud kan behandle og pleje andre eller flere. En lignende omfordeling vil sandsynligvis gælde i primær sundhedstjeneste, hvor ressourcer anvendt på rehabilitering og pleje efter hofteoperation vil kunne omfordeles til forebyggende arbejde.

Overordnet set er effekten af hoftebeskyttere således, at ressourcerne udnyttes bedre, og at livskvaliteten for personer i risikogruppen forbedres.

Endvidere vil gevinsterne ved hoftebeskyttere selvsagt øges, hvis de ældre bruger hoftebeskytterne konsekvent.

Besparelser ved forebyggelse har generelt lange udsigter og optræder først, når forebyggelse reelt erstatter de tidligere omkostninger.

Erfaringer fra praksis

Et telefoninterview til otte tilfældigt udvalgte kommuner viste, at hoftebeskyttere ikke indgår som et fast element i det faldforebyggende arbejde. Seks af de adspurgte kommuner havde enkelte hoftebeskyttere til demonstration. Enkelte kommuner fortalte, at hoftebeskyttere havde være drøftet for år siden, men at de ikke blev anvendt, fordi plejepersonale, ergo- og fysioterapeuter havde den holdning, at beskytterne ikke havde nogen effekt.

Der er også problemer med at få de ældre til at bruge hoftebeskyttere konsekvent, hvilket har ganske stor betydning for vurdering af effekten.

De begrundelser, der nævnes for ikke at anvende eller at ophøre med at bruge hoftebeskyttere, er, at de bukser,

Side 35

hvori hoftebeskytterne er fikseret, er for stramme og generelt besværlige at tage af og på. Endvidere nævnes, at bukserne er for kolde om vinteren og for varme om sommeren, at de irriterer, er grimme og besværlige at rengøre. Andre væsentlige faktorer er, at den ældre selv skal betale for hoftebeskytterne, og at mange ikke opfatter sig som værende i risiko.

Tabel 1. Oversigt over studier af effekten af hoftebeskyttere. Tabellen er inspireret af Cochrane review
Studie	Metode	Deltagere	Resultat/kommentar
Chan2000 (14)	Klinisk kontrolleret randomiseret studie. Allokeret til hoftebeskyttere eller ikke Followup: 9 mdr.	71 beboere fra 9 forskellige plejehjem i Australien. Gennemsnitsalder: uoplyst Køn: uoplyst	– Ingen hoftebrud blandt dem, der bar beskyttere – RR 0,26 (CI: 0,07-0,95) – Compliance: 50,3%
Ekman1997 (15)	Klinisk kontrolleret studie. En afdeling allokeret til hoftebeskyttere. Tre afdelinger til kontrol. Followup: 11 mdr.	744 beboere fra fire forskellige plejehjem i Sverige. Gennemsnitsalder: 84 år Køn: uoplyst	– Ingen hoftebrud blandt dem, der bar beskyttere – RR 0,34 (CI: 0,12-1,0) – Compliance: 44%
Lauritzen1993 (2)	Klinisk kontrolleret studie. Plejehjemsafdelinger blev allokeret til hoftebeskyttere eller til kontrolafdelinger. Followup: 11 mdr.	665 beboere på plejehjem i København, Danmark. Alder over 69 år. Køn: 30% mænd	– Ingen hoftebrud blandt dem, der bar beskyttere – RR 0,44 (CI 0,20-0,95) – Compliance: 24%
Harada1998 (11)	Klinisk kontrolleret randomiseret studie. Beboerne allokeret til hoftebeskyttere eller ikke. Followup: 19 mdr.	59 beboere på et plejehjem i Japan. Gennemsnitsalder: uoplyst Køn: kvinder	– Ingen hoftebrud blandt dem, der bar beskyttere – Data stammer fra Cochrane Review
Harada2001 (10)	Klinisk kontrolleret randomiseret studie. Beboerne allokeret til hoftebeskyttere eller ikke. Followup: gennems. 377 dage.	164 beboere på 6 plejehjem i Japan. Gennemsnitsalder: 83,2 år Køn: kvinder	– Ingen hoftebrud blandt, dem der bar beskyttere – Compliance: 70% – En tredjedel var droppet ud efter 6 mdr.
Heikinheim1996 (11)	Klinisk kontrolleret randomiseret studie. Beboerne allokeret til hoftebeskyttere eller ikke. Followup: 12 mdr.	72 beboere på et plejehjem i Finland. Gennemsnitsalder hos kvinder/mænd: 85,5/84 år Køn: 11% mænd	– RR 0,20 – Compliance: 86% – Data stammer fra Cochrane Review
Heikinheim 1996 (11)	Klinisk kontrolleret randomiseret studie. Beboerne allokeret til hoftebeskyttere eller ikke. Followup: 12 mdr.	72 beboere på et plejehjem i Finland. Gennemsnitsalder hos kvinder/mænd: 85,5/84 år Køn: 11% mænd	– RR 0,20 – Compliance: 86% – Data stammer fra Cochrane Review
Viillar 1998 (17)	Klinisk kontrolleret randomiseret studie. Beboerne allokeret til hoftebeskyttere eller ikke (kontrolgruppe). Followup: 12 uger	141 beboere på 31 forskellige hvilehjem i England. Alder: 64-98 år	– Ingen hoftebrud i nogle af grupperne – Compliance: 27%
Kannus2000 (12)	Klinisk kontrolleret randomiseret studie. Beboerne allokeret til hoftebeskyttere eller ikke (kontrolgruppe). Followup: uoplyst?	1.801 ældre fra plejeboliger i 22 forskellige ”healthcare centers” i Finland. Gennemsnitsalder: 82 år Køn: 22% mænd	– RR: 0,2 (CI: 0,05-0,5) – Compliance: 48% (dage, beskytterne er brugt ud af mulige dage).
Hindsøe1998 (13)	Prospektiv case-kohorte-undersøgelse. Alle, der i en periode havde været indlagt på ortopædkir. afdeling, fik tilbudt hoftebeskyttere. Followup: 2 år.	1.006 ældre indlagt på ortopædkirurgisk afdeling. Kontrol 678 kontrolpatienter fra anden ortopædkirurgisk afdeling. Alder: over 74 år Køn: uoplyst	– RR: 0,2 (CI: 0,05-0,5) – Compliance: 40% – Der var ingen registrering af, hvorvidt hoftebeskytterne havde været anvendt i forbindelse med fald.

Implementering af tilbud om hoftebeskyttere er et forebyggende tiltag rettet mod en højrisikogruppe, der i forvejen er omfattet af tilbud om forebyggelse, praktisk hjælp eller pleje. At bruge hoftebeskyttere er et spørgsmål om viden og holdning. Den ældre skal lægge sine vaner om og måske acceptere en form for ubehag. Denne form for individuelt orienteret

Side 36

forebyggelse kræver god kommunikation, tværfaglig åbenhed og en generel udbredelse og accept af forebyggende tankegang.

For at tilbuddet om hoftebeskyttere kan implementeres, må der stilles krav til organiseringen med hensyn til:

• identifikation af højrisikogruppen
• introduktion af et individuelt tilbud
• opfølgning på tilbuddet om hoftebeskyttere.

Vi mener, at de allerede eksisterende tilbud om forebyggende hjemmebesøg kan danne rammen om identifikation af højrisikogruppen. Den praktiserende læge og konsultationssygeplejersken er centrale fagpersoner, idet de årligt ser størsteparten af de ældre i risikogruppen. Under indlæggelse kan risikogruppen identificeres på både medicinske og kirurgiske afdelinger. En vigtig post udgøres af orto-pædkirurgiske afdelinger, hvor tilbud om hoftebeskyttere kan tilbydes efter hoftebrud eller andre faldulykker.

Til identifikation af højrisikogruppen kan man udarbejde et checkskema til at identificere risikofaktorer (22,23). Et eksempel på et enkelt skema udarbejdet i USA er ''I Hate Falling'' -skemaet (23) som angiver, hvilke tilstande der øger risikoen for at falde:

I inflammation of joints - infektion i led eller leddeformiteter

H hypotension - hypotension

A auditory and visual abnormities - høre- eller synsabnormiteter

T tremor - tremor

E eguilibrium problem - balanceproblemer

F foot problems - fodproblemer

A arrhytmia - rytmeforstyrrelser

L Leg-length discrepancy - uens benlængde

L Lack of conditioning - mangel på motion, generel svækkelse

I illness - sygdom

N nutrition - ernæringstilstand

G gait disturbance - gangproblemer

Det er vores klare opfattelse, at tilbud om hoftebeskyttere bør tages op til fornyet overvejelse, og forsøgsordninger bør iværksættes gerne som klinisk kontrollede forsøg blandt hjemmeboende.

Det er samtidig vigtigt at understrege, at anvendelse af hoftebeskyttere ikke skal erstatte de mere generelle forebyggelsestiltag som eksempelvis kost, motion, rygestop, medicinsanering og indretning af hjemmet.

Problemet er imidlertid, at sådanne interventioner aldrig vil være tilstrækkelige til at forebygge frakturer hos den mest udsatte gruppe af ældre. På trods af en optimal forebyggende indsats vil der altid være en gruppe ældre, der er så svækkede, at de er i højrisikogruppen for at pådrage sig en hoftefraktur. Skal forebyggelsen intensiveres, skal denne gruppe identificeres, og der bør etableres en mere systematisk introduktion og opfølgning på et tilbud om hoftebeskyttere.

Jette Ammentorp er stud.scient.san. og ansat på Børneafdelingen Kolding Sygehus.
Bodil Bjørnshave er stud.scient.san. og ansat på sygeplejeskolen i Århus.

Læs også artiklen "Fald kan forebygges".

Litteratur

1. Regeringens folkesundhedsprogram 1999-2008. København: Sundhedsministeriet; 1999.
2. Lauritzen JB. Hip Fractures - epidemiology, risk factors, falls, energi absobtion, hip protectors, and prevention. København: Lægeforeningens Forlag; 1996.
3. Osteoporose - forebyggelse, diagnostik og behandling. København: Fødevaredirektoratet/Sundhedsstyrelsen; 2000.
4. Referenceprogram om hoftebrud - Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. København: Sundhedsstyrelsen; 1999.
5. Lauritzen JB, Petersen MM, Lund B. Virkningen af eksterne hoftebeskyttere mod hoftebrud. Ugeskr Laeger 1993; 20:1523-5.
6. Cummings SR, Nevitt MC. A Hypothesis: The Causes of Hip Fractures. J Gerontol 1989;4:107-11.
7. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fractures in white women. N Engl J Med 1995;12:767-73.
8. Lane JM, Rusell L, Khan, SN. Osteoporosis. Clin Orthop 2000;372:139-50.
9. Lauritzen JB, Askegaard V. Protection against hip fractures by energi absorption. Danish Medical Bulletin 1992;1:91-3.
10. Harada A, Mizuno M, Takemura M, Tokuda H, Okuizumi H, Niino N. Hip Fracture Prevention Trial Using Hip Protectors in Japanese Nursing Homes. Osteoporosis Int 2001;12:215-21.
11. Parker MJ, Gillespie LD, Gillespie WJ. Hip protectors for preventing hip fractures in elderly (Cochrane review). [1]. Oxford: The Cochrane Library; 2001.
12. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, et al. Prevention of hip fractures in elderly people with use of a hip protector. N Engl J Med 2000;21:1506-12.
13. Lauritzen JB. Hoftebeskyttere til forebyggelse af hoftebrud. Manedsskr Prakt Laegegern 2001;261-5.
14. Chan DK, Hillier G, Cooke R, et al. Effectiveness and acceptability of a newly designed hip protector: a pilot study. Arch Gerontol Geriatr 2000;30:25-34.
15. Ekman A, Mallmin H, Michaelsson N, et al. External hip protectors to prevent osteoporotic hip fractures. Lancet 1997;350:563-4.
16. Harada A, Okulzumi H. Hip fracture prevention trial using hip protector in Japanese elderly. Osteoporos Int 1998;8:121.
17. Villar MTA, Hill P, Inskip H, et al. Will elderly rest home residents wear hip protectors? Age Ageing 1998;27:195-8.
18. Vestergaard P, Mosekilde L. Økonomiske omkostninger ved forskellige interventionsregimer til forebyggelse af hoftebrud. Ugeskr Laeger 1999;31:4400-49.
19. Ankjaer-Jensen A, Jacobsen ET, Thomsen IS. Rehabilitering af ældre med hoftebrud - omkostninger og effekt. DSI Rapport. København: Dansk Sygehus Institut; 1994.
20. Borgquist L, Lindeløv G, Thorngren KG. Cost of hip fracture - Rehabilitation of 180 patients in primary health care. Acta Orthop Scand 1991;1:39-48.
21. Zethraeus N, Strømberg L, Jønsson B, Svensson O, Ohlen G. The cost of a hip fracture - Estimates for 1709 patients in Sweden. Acta Orthop Scand 1997;1:13-7.
22. Tibbitts GM. Patients who fall - how to predict and prevent injuries. Geriatrics 1996; 9:24-31.
23. Fuller GF. Falls in the elderly. Am Fam Physician 2000;7:2159-67.