Mundpleje - et forsømt område

Mundpleje er en basal sygeplejeopgave, som desværre ikke altid får den samme prioritet som andre opgaver (1,2,4,5). Denne underprioritering kan få ubehagelige konsekvenser for patienten i form af nedsat oralt velvære, plakdannelse, infektioner, mundtørhed og mundsår.

Hvordan er dansk praksis? Vi vil starte med at stille et spørgsmål: ''Har arbejdsvaner og rutiner indflydelse på kvaliteten af den mundpleje, der gives?''

En af os husker praksis for 25 år siden. Et par sygeplejeelever eller sygehjælpere mødte i afdelingen klokken seks om morgenen for bl.a. at hjælpe patienterne med at få udført mundpleje. Tidspunktet var nok ikke behageligt for patienten, men spørgsmålet er, om denne praksis i dag er blevet flyttet til dagvagten, så patienten får hjælp til at få børstet tænder inden morgenmaden, eller om den er glemt.

Vi må konstatere, at der i de 20 år, vi har arbejdet inden for den sekundære sundhedstjeneste, ikke er indført ret mange nye redskaber til at pleje munden ud over den elektriske tandbørste. Hvor mange steder har sygeplejersken valgt eller fået denne mulighed i praksis?

Vi oplever, at sygeplejersker har forskellige holdninger til, hvornår og hvor længe de kan børste tænder på eksempelvis bevidsthedsslørede og døende patienter og patienter med lave leukocyt- og trombocyttal. Det kræver en børste med et lille hoved, f.eks. en blød babytandbørste. Vi tror ikke, alle sygeplejersker har mulighed for at vælge at bruge en sådan.

Gennem de sidste årtier har vi delegeret en del fysiske plejeopgaver til andre faggrupper. Og det kan have medført, at mundplejen er blevet et forsømt eller mindre synligt område.

Sygeplejersker har ansvar for at ajourføre egen viden og uddanne sygeplejestuderende og andre faggrupper. Er mundpleje eksempelvis et tema for undervisning af fastansatte, eller når nyansatte og studerende skal oplæres?

Er der en fælles holdning til mundpleje i plejegruppen eller tværfagligt? Eller er valg af midler og redskaber til mundpleje afhængig af den enkeltes viden og holdning i den konkrete situation? Sygeplejersker inden for det hæmatologiske område har arbejdet med at kvalitetssikre mundplejen til knoglemarvstransplanterede patienter. Vi er ikke bekendt med, at der er udviklet referenceprogrammer for mundpleje til eksempelvis patienter med kræft. I Sundhedsstyrelsens ''Faglige retningslinier for den palliative indsats i Danmark'' fra 1999 har symptomerne synkebesvær og mundtørhed fået en plads blandt mange andre symptomer (6).

Men det er ikke kun patienter med kræft, som har behov for mundpleje. Hos ældre på plejehjem og patienter med kroniske sygdomme kan sygdommen eller den medicinske behandling påvirke mundens tilstand. Hvordan informeres og undervises patienter, plejehjemsbeboere og klienter i forebyggende mundpleje? Der ligger en udfordring i at udvikle programmer til forebyggende mund- og tandpleje. Et par eksempler kan vise, hvordan andre faggruppers indsats kan betyde noget i forhold til to forskellige målgrupper.

Side 27

I Oxford Textbook of palliative Medicine refereres en undersøgelse, udført af Kunz m.fl. I undersøgelsen indgik 440 patienter i behandling for kræft. Patienter med hoved- og halskræft deltog ikke. Ved at indføre et fast tandlægeteam faldt patienternes mundproblemer fra 38,7 til 10,5 pct. (7).

I en dansk undersøgelse af tandlæge K. Ekstrand m.fl. indgik 31 plejehjemsbeboere med tænder. Ved undersøgelsens start viste det sig, at den orale status hos de fleste af deltagerne var meget dårlig. Undersøgelsen blev udført af en tandlæge. Beboerne fik herefter udført tandpleje af en tandplejer hver 14. dag gennem otte måneder. Forekomsten af plak blev markant reduceret, og tandsten var næsten elimineret. En opfølgende undersøgelse af beboerne tre måneder efter forsøgets ophør viste, at beboernes orale status var lige så dårlig, som da forsøget startede (8).

Sygeplejersker mangler viden

Er mundpleje et overset område? Ved litteraturgennemgang har vi ikke fundet dokumenterede undersøgelser udført af danske sygeplejersker, som belyser eller giver svar på det spørgsmål.

I en undersøgelse af sygeplejerske N. Hallet havde 21 ud af 26 terminale patienter en meget belagt tunge. 12 af de 21 patienter havde svampeinfektion i munden. Kun to patienter var i behandling herfor (3).

Afdelingssygeplejerske Rachel Adams udførte i 1995 en spørgeskemaundersøgelse, der inkluderede alle sygeplejersker fra fire forskellige medicinske afdelinger på et lokalt sygehus i England. Svarprocenten var kun på 50. Ud fra datamaterialet fra 34 sygeplejersker beskriver hun, at sygeplejersker mangler viden inden for bl.a. følgende områder (4):

• midler til pleje af munden,
• redskaber til pleje af munden,
• indikatorer for en rask mund,
• medikamenters påvirkning af mundens tilstand.

Adams påstand er, at mundplejen derved bliver ufuldstændig. Foruden opdatering af viden foreslår Adams, at sygeplejersker anvender en form for guide eller checkliste til vurdering af mundens tilstand. Hun refererer til flere forfattere, der ligesom hun selv mener, at sygeplejersken umuligt kan evaluere effekten af sine handlinger, hvis hun ikke først har vurderet mundens tilstand. Adams mener, at anvendelsen af en guide til vurdering af mundens tilstand vil øge sygeplejerskens opmærksomhed på mundpleje, at patientens behov og risiko for mundproblemer vil blive identificeret, og at dokumentationen af mundplejen vil blive bedre.

Ved gennemgang af litteraturen er vi stødt på andre barrierer, f.eks.:

• Mange af de redskaber, der bruges til at udføre mundpleje, er baseret på erfaringer fra praksis og ikke på veldokumenteret viden.
• Mundpleje er en ritualiseret praksis, som ikke tager udgangspunkt i patientens individuelle behov.
• Tandlægers og mikrobiologers viden integreres ikke i praksis.
• Sygeplejersken mangler nødvendige hjælpemidler til at udføre mundpleje.
• Udeladelse af mundpleje er ikke umiddelbart synlig.
• Der er ikke tid nok til at udføre mundpleje.
• Patienter får udført mundpleje af studerende uden tilstrækkelig vejledning.
• Oplæring i praksis foregår sjældent af en ekspert.
• Grunduddannelsen i og lærebøger om mundpleje er mangelfuld.
• Der mangler samarbejde med andre faggrupper, f.eks. med tandlæger.
• Kvaliteten af mundplejen er afhængig af normeringen i den enkelte afdeling eller i den pågældende vagt.
• Nogle sygeplejersker oplever mundpleje og protesepleje som en ubehagelig opgave.
• En beskrevet praksis for pleje af munden ændrer eller udmøntes ikke nødvendigvis i praksis, hvis den ikke kontinuerligt følges op med undervisning.
• Det er svært at udføre mundpleje, når patienten ikke kan eller vil samarbejde (1,4,9,10,11).

Det er vores opfattelse, at mange af de nævnte holdninger eller barrierer findes i dansk praksis, i primær sektor, på plejehjem og på hospitalerne. Vi vil vove den påstand, at problemerne ikke alene skyldes manglende viden, ressourcer, hjælpemidler eller redskaber til dokumentation. Det handler nok dybest set om holdninger og

Side 28

om, hvordan opgaven prioriteres og integreres i sygeplejen.

Klinisk sygeplejespecialist Gill Turner hævder, at kvaliteten af mundplejen siger noget om, hvilken betydning sygeplejersker tillægger opgaven (5).

Anatomi og fysiologi

Mundhulen består af en ydre del (vestibulum oris) og en indre del, den egentlige mundhule (cavum oris). Den ydre og forreste del af mundhulen begrænses udadtil af læber og kinder. Indefter af tænder og gummer i over- og underkæbe. Ud for kindtænderne i hver overmund har de to ørespytkirtler deres udførselsgange.

Inden for tandrækken findes den egentlige mundhule, som i loftet fortil begrænses af den hårde gane og bagtil af den bløde. Den forreste del af tungen og tungeryggen ligger bueformet op mod ganen. Tungeroden vender bagud mod svælget. Tungen bindes til mundbunden ved hjælp af tungebåndet. Under tungen lige ved tungebåndet er der en slimhindevulst. Her har hver af de to kæbespytkirtler deres udførselsgange. På hver side af tungens tilhæftning i mundbunden er der ligeledes slimhindevulster. Her har de to tungespytkirtler flere små udførselsgange. Fortil og til siderne begrænses den indre mundhule af tænder og gummer i over- og underkæbe. Bagtil grænser mundhulen op mod mundsvælget, som den bløde gane med drøbelen danner grænse til (12). Se figur 1. 

Slimhinderne
Alle slimhinder i munden, dvs. mundbund, gane, tunge, tandkød og kind, er beklædt med flerlaget pladeepitel. Epitelet har flere egenskaber. Det beskytter mod slid, mekanisk påvirkning, høje og lave temperaturer fra omgivelserne og uforholdsmæssig stor fordampning fra vævets overflade. Epitelets tykkelse varierer. Det er tyndest på tungens underside og mundbund. På den hårde gane, tandkødet og tungeryggen er epitelet keratiniseret. Keratin er et proteinstof, som gør vævet mere robust. Epitelvæv mangler blodkar. Transporten af stoffer til og fra vævet sker derfor fra vævsvæsken fra det underliggende karholdige bindevæv. De fleste vævsceller har kun begrænset levetid. Proteiner, fedt, vitaminer og mineraler er vigtige elementer i vævsopbygningen.

Normale slimhinder skal være velfugtede og tandkødet fast. Tungeryggens overflade er ru pga. talrige små tungepapiller, som skal være synlige. Slimhindernes farve er rosa, men lysere svarende til de steder, hvor epitelet er keratiniseret (12,13). 

Tungen
Tungen er dannet af tværstribet muskulatur, som innerveres motorisk af nervus hypoglossus (12. hjernenerve). På siden af tungepapillerne sidder smagsløgene med smagsreceptorene, men der findes også smagsløg på gane og ganebuer og i pharynx og larynx. Smagsbanerne fra forreste del af tungen forløber i nervus facialis (7. hjernenerve). Fra den bageste del løber de i nervus glossopharyngeus (9. hjernenerve). De smagsopfattende celler er kun følsomme for stoffer, som er opløst i spyttet. Søde stoffer opfattes på forreste del af tungen og sure stoffer på siderne. Bagtil på tungeryggen opfattes det bitre og fortil det salte. Tungens sensitive nerver for berøring, smerte, varme og kulde forløber forrest i nervus trigeminus (5. hjernenerve) og i nervus glossopharyngeus fra bageste del af tungen.

Tungen har således en mekanisk og sanselig funktion, og den er en forudsætning for forståelig tale. Tungens opgave er at ælte føden og sammen med læber og kinder at anbringe maden mellem tænderne. Tungen indleder synkningen ved at skyde føden bagud mod svælget (12). 

Tænder
Voksne mennesker har 32 blivende tænder, otte i hver kæbehalvdel, medmindre de er ekstraheret

Side 29

eller erstattet af krone, broer eller protese. Følenerverne fra overmundens tænder forløber i nervus maxillaris, og fra undermunden er det nervus mandibularis. Begge nerver er grene af nervus trigeminus. En normal tandkrone er dækket af emalje. Tandhalsen danner overgangen mellem tandkrone og rod og er delvis dækket af tandkødet. Er tandhalsen blottet, er den meget følsom for varme, kulde, søde og syreholdige fødeemner, da dette knoglevæv (dentin) indeholder mange fine nerver. Fortænderne er mejselformede og bruges til afbidning. Hjørnetænderne er kegleformede og bruges til flænsning. Kindtænderne er brede med knudrede tyggeflader og bruges til tygning (12). Normale tænder skal uden gener kunne leve op til deres opgave. De skal være velfugtede og uden plak. En protese skal være velsiddende og stabil og må ikke genere gummerne. 

Muskler
Musculus temporalis og musculus masseter er de største tyggemuskler. De er forsynet med motoriske nervetråde fra nervus trigeminus. Musklernes funktion er at hæve underkæben og lukke munden. Musculus orbicularis oris er en mimisk ringformet muskel, som sidder omkring munden og danner den største del af læberne. Dens funktion er at lukke munden. Ved kraftig kontraktion tilspidses mund og læber. Denne muskel er som alle andre hudmuskler i ansigtet forsynet med motoriske nervetråde fra nervus facialis. Når vi taler, spiser, gaber og former læberne, involveres ovenstående muskler (12). 

Spytkirtler og spyt

Spyttet dannes af de tre parrede spytkirtler glandulae parotis, sublingualis og submandibularis og af de mange små slimhindekirtler i mundhulen. En rask, voksen person producerer 1.000-1.500 ml spyt pr. døgn med en pH på ca. 6-7.

De små slimhindekirtler secernerer kontinuerligt. De store spytkirtler innerveres af både det parasympatiske og det sympatiske nervesystem. De parasympatiske nerver er langt de vigtigste. Innervationen sker via nervetråde fra nervus glossopharyngeus og nervus facialis. Stimulationen kan udløses af syn, duft, tanken om mad, smag og følelsen af mad eller af genstande eller instrumenter i munden. Stimulationen foregår ved tillærte og medfødte reflekser.

Glandula parotis og glandula submandibularis producerer et serøst sekret, som udgør ca. 90 pct. af den totale spytvolumen. Sekretet indeholder bl.a. enzymet ptyalin, som starter nedbrydningen af kulhydrater i mundhulen. Glandula sublingualis og de mange små slimhindekirtler i mundhulen producerer et overvejende mukøst sekret. De små kirtlers sekret danner et uopløseligt mucinlag, som er vigtigt for normalt fungerende slimhinder. Normalt spyt er en farveløs væske af vandig eller slimet konsistens.

Spyttet er mættet med calcium og fosfat, som danner et buffersystem, der sørger for et gunstigt miljø for tænderne. Desuden indeholder spyttet vigtige antistoffer, der beskytter slimhinderne mod bakterielle og virale angreb (5,12,14). Dvs. at ikke kun spytmængden, men også indhold og pH-værdi kan fremme eller hæmme mund- og tandproblemer.

Sammenfattende har spyttet følgende funktioner:

• Fugter mundens slimhinde, tunge, læber og tænder, så det er muligt at tale ubesværet og forståeligt.
• Holder slimhinder, tunge og tænder fugtige og modstandsdygtige over for egne og udefrakommende mikroorganismer.
• Blødgør maden, så den er lettere at synke som det første led i fordøjelsen.
• Fungerer som opløsningsmiddel for stoffer, der stimulerer smagsreceptorene.
• Starter nedbrydningen af kulhydrater.

Infektioner og affektioner i mundhulen

Betændelser i mundhulen kan være lokale svarende til gummerne (gingivitis), til læberne (cheilitis) eller til tungen (glossitis), og den kan være mere diffus (stomatitis).

Den hyppigst forekommende infektion er gingivitis, som især skyldes dårlig mundhygiejne og tandsten. Symptomerne er blødning, hævelse og rødme af tandkødsranden.

Både lokale og systemiske faktorer kan spille en rolle i udviklingen af infektioner og affektioner i mundhulen: 

Fysiske traumer
Fysiske traumer på mundslimhinden kan føre til infektion, f.eks. kindbidning, irritation fra uregelmæssige tænder, dårligt siddende proteser, sonder og oraltuber. 

Kemisk-termiske traumer
Kemisk-termiske traumer kan skyldes alkohol, tobak og varm føde. Desuden medfører strålebehandling af hoved-hals-regionen en forbrænding

Side 30

​De første tegn på mundsvamp er ofte en rød, glinsende, blank tunge og slimhinde (og en ændret smagsoplevelse).	Lette tilfælde af svamp viser sig som pletvise, flødeskindslignende belægninger.
​	​
Svære tilfælde af mundsvamp ses som udbredte, hvide belægninger på tungen.	Mundtørhed og udbredt svamp. Patienten havde gennem længere tid brugt Spirocort mod astma og ikke skyllet sin mund bagefter.

  

Side 31

af de bestrålede slimhinder. Symptomerne er bl.a. diffus rødme, udtalte smerter og sår. Ca. 2-3 uger efter start af behandling ses gullige, fastsiddende fibrin-belægninger. I begyndelsen er de punktformede ­ senere bliver de sammenflydende. Sekundært kan der opstå svampeinfektion og blødning. 

Allergi
Allergi kan udløses af fødemidler, læbestift, tandpasta, protese og medikamenter, f.eks. sulfonamider, jod, kinin, barbiturater, phenacetin og tetracyklin. 

Forgiftning
Forgiftning kan skyldes f.eks. bly, kviksølv og vismut, fenytoin, indometacin og cytostatika.

Cytostatika påvirker celler i hurtig vækst, herunder mundepitelet. Resultatet ses oftest 5-7 dage efter behandlingen. Den midlertidigt nedsatte dannelse af nyt epitel medfører atrofiske forandringer og sår på slimhinderne. Dette kan være meget smertefuldt. Når antallet af blodplader og hvide blodlegemer senere nedsættes pga. behandlingen, kan der opstå mundinfektioner og blødning. 

Infektion
Infektion kan skyldes virus, bakterier og svampe, f.eks. herpes zoster, herpes, tuberkulose, syfilis og Candida albicans.

Mundsvamp eller trøske er en relativt hyppig stomatitisform, fremkaldt af gærsvampen Candida albicans, en normalt forekommende saprofyt i mundhulen. De første symptomer på mundsvamp er rød, glinsende, blank tunge og slimhinder og ændret smagsoplevelse (metalsmag). Lette tilfælde viser sig som pletvise, flødeskindslignende belægninger. Når disse fjernes, ses den underliggende slimhinde blødende, rød og eroderet. I svære tilfælde er belægningerne udbredte. Trøske ses ofte hos ældre, svækkede og immunsupprimerede patienter. Sukkersyge, bredspektrede antibiotika, og steroider er disponerende faktorer. 

Vitaminmangel
Mangel på nikotinsyre (et B-vitamin) kan give brændende smerter på slimhinder og tunge. Tungen er som regel stærkt rød, svullen og glat pga. papilatrofi. Mangel på riboflavin (B-vitamin) viser sig ved dybe, ømme fissurer i mundvigene. C-vitaminmangel kan vise sig som gingivalblødning og petekkier i mundslimhinden. 

Blodsygdomme
Ved alle former for anæmi bliver mundslimhinden bleg i overensstemmelse med anæmiens grad. Mangel på jern, B-vitamin og folat ledsages ofte af forandringer på mundslimhinden, som undertiden bliver rød med små ulcerationer. Der er brændende og sviende paræstesier og udtalt ømhed af tungen, som er glat, rød eller bleg. Ved polycytæmi, hvor der er for mange røde blodlegemer, bliver mundslimhinden dybt rød med et blåligt skær. Mangel på granulocytter kan ofte give sår i mundhulen. Sårene kan blive dybe med nekrotiske belægninger. Sekundært øges risikoen for infektion i mundhulen pga. de manglende granulocytter. Desuden kan symptomer i munden være det første tegn på akutte leukæmier og aids. 

Blødning
Enhver form for hæmorragisk diatese kan give blødning i mundslimhinden i form af petekkier eller ekkymoser. Blødninger kan opstå spontant ved større eller mindre traumer (15). 

Udtørring af slimhinder
Udtørring af slimhinder beskrives nærmere i artiklen ''Mundtørhed'' side 37.

Dataindsamling

Forebyggelse af mundproblemer forudsætter viden om mundens anatomi og fysiologi og om de mange lokale og systemiske faktorer, som kan påvirke mundens tilstand. Dataindsamling i samarbejde med patient og evt. pårørende er en anden forudsætning for at kunne identificere mundplejebehov og mundproblemer. 

Anamnese
Inden munden observeres, skal indsamles oplysninger om følgende forhold:

• Har patienten egne tænder, protese eller begge dele.
• Tidligere eller aktuelle problemer med tænder eller protese.
• Hvilke redskaber patienten bruger til mundhygiejne, f.eks. tandbørste, tandtråd, tandstikker. Hvordan og hvor ofte bruges de? Er anvendelse af redskaberne forbundet med gener? (fortsættes side 34)

Side 32

Side 33

Side 34

• Hvilken tandpasta patienten bruger. Er der gener forbundet hermed?
• Hvilke andre mundplejemidler patienten bruger f.eks. mundskyllemidler eller protesemidler. Hvorfor, hvor ofte og hvordan bruges de? Er det forbundet med gener?
• Har patienten tumorer i munden? I så fald skal en læge eller specialist inddrages.
• Har patienten smerter i munden? I så fald skal patienten have lokal eller universelt virkende smertelindring efter ordination, før munden observeres.
• Bløder patienten fra mundslimhinderne? Det skal afklares, om evt. blødning har lokal eller universel årsag.

Observation af mundhulen
Uanset hvor patienten befinder sig i et sygdomsforløb, må sygeplejersken i samarbejde med patienten, evt. læge og pårørende kontinuerligt indsamle informationer om patientens mundstatus. Informationen må omfatte både objektive og subjektive data. Mundproblemer er ikke direkte synlige, og ikke alle patienter udtrykker eller kan udtrykke, hvilke gener de har.

Observation af mundhulen har flere formål (16):

• At indsamle basale data om mundens tilstand.
• At evaluere effekten af iværksatte handlinger.
• At identificere nye problemer, efterhånden som de opstår.

Rutineundersøgelse af munden kræver et par handsker, en spatel, en lygte og et lille spejl. Syns-, føle-, lugte- og høresansen bruges ved observationen.

Inden munden observeres, skal der være udført mundhygiejne, og patienten skal informeres om, hvad formålet med undersøgelsen er, og hvordan den foregår.

Munden betragtes ofte som noget meget privat. For nogle kan der være en blufærdighed forbundet med at skulle åbne munden og lade andre se, føle eller røre sig i munden. 

Områder for observation

Sygeplejerske C. Crosby hævder, at de fleste sygeplejersker kun observerer patientens tunge (4). Når vi selv har undervist i mundpleje, har vi også fået en opfattelse af, at mange sygeplejersker primært observerer patientens tunge for hurtigt at få oplysninger om den aktuelle orale status. Tungens tilstand siger imidlertid ikke alt om mundens tilstand. En del forfattere mener, at manglen på guides til observation af den orale status har forhindret os i at kunne undersøge og sammenligne effekten af forskellige procedurer for mundpleje (4).

Igennem de sidste 30 år er der imidlertid udviklet adskillige guides til vurdering af den orale status, f.eks. af Passos og Brand (1966), Beck (1979) og Eilers m.fl. (1988). Principperne i disse tre redskaber er, at sygeplejersken observerer mellem syv eller otte områder, der hver for sig er beskrivende for mundens tilstand: Læber, tunge, slimhinder og tandkød, tænder, spytsekretion, gane, stemme og synkefunktion. Hvert område er inddelt i 3-4 kategorier, som beskriver forskellige tilstande fra normal til svære problemer inden for hvert af de observerede områder. De tre guides omtaler ikke, hvor ofte og hvordan mundpleje skal udføres.

Susan Holmes og Elizabeth Mountain (16) har evalueret de tre guides ved at undersøge deres gyldighed, pålidelighed og brugbarhed i praksis hos 33 patienter, som alle havde en fremskreden kræftsygdom. Deres konklusion er, at de ikke er optimale til at observere kræftpatienters orale status. Indtil noget bedre er udviklet, anbefales en guide, som er udviklet af klinisk sygeplejespecialist June Eilers. Eilers har afprøvet sin egen guide i en undersøgelse af 20 knoglemarvstransplanterede patienter og mener, at den er klinisk brugbar til patienter i kemoterapi- og strålebehandling (17).

Ingen af de omtalte guides synes optimale. Inspireret af flere forfattere har vi udarbejdet et skema, der fokuserer på 14 hovedområder, som er væsentlige i forbindelse med mundpleje. Nogle områder giver viden om mundens tilstand. Andre områder inddrager faktorer, som direkte eller indirekte kan få konsekvenser i forhold til patientens orale tilstand, funktion eller velbefindende. Hvert hovedområde er inddelt i tre underpunkter. Nr. et beskriver en normal tilstand. Nr. to og tre beskriver tilstande, som mere eller mindre afviger fra det normale. Det vil her blive for omfattende at beskrive både årsager og handleforskrifter til hver af afvigelserne. Målet med oversigtsskemaet er at give nogle bud på, hvad sygeplejersken skal være opmærksom på ved indsamling af objektive og subjektive data.

I 1989 udviklede Jenkins en guide, som ud over patientens orale status inkluderer en vurdering af alder, tyggeevne, ernæringstilstand og luftveje. Hun beskriver, hvad målet for god mundpleje er, og hvor ofte den skal udføres. Guiden beskriver nogle risikofaktorer, som kan påvirke patientens mundstatus. Modellen minder om det skema, Norton udviklede i 1967 til vurdering af risiko for tryksår (19). Se figur 2.

Almindelig mundpleje

Målene for almindelig mundpleje er:

• At patienten føler tryghed i forbindelse med udførelse af mundpleje. (fortsættes side 36)

Side 35

Figur 2. Redskab til vurdering af mundpleje
A. patientens alder 16-29   (4) 30-49   (3) 50-69   (2) 70 +      (1)	​B. Aktuel mundstatus God                  (4) Rimelig           (3) Dårlig              (2) Meget dårlig   (1)
​ C. Tyggevne Normal                      (4) Let begrænset         (3) Meget begrænset    (2) Immobil                    (1)	​D. Ernæringsstatus God                   (4) Rimelig            (3) Dårlig                (2) Meget dårlig    (1)
​E. luftveje Normal                       (4)  Fugtet ilt                     (3) Nebuliseret terapi   (2) Vejrtrækning v. åben mund               (1)	​Score: 15+                     = pleje hver 3. time 12-14                 = pleje hver 2. time lavere end 12  = pleje hver time
​ Et point på 1 (en) skal trækkes fra det totale, hvis patientenhar/får store doser antibiotika/steroidbehandling diabetes mellitus lav hæmoglobin immunsuppresiv behandling Pointene skal dagligt dokumenteres i patientens plejeplan. Patienter i risikogruppe inkluderer: Vejrtrækning gennem åben mund kontinuerlig iltbehandling internitterende sugning anæmi patienter som får antidepressiva, antihistaminer, antibiotika, steroider, antikolinergika og spasmolytika reduceret tyggebevægelser (cerebrovaskulære lidelser, parkonsons sygdom)  Mål for god mundpleje at udføre og bevare den orale funktion at forebygge lokal forekomst samt udvikling af infektion at holde mundslimhinder fugtede og lyserøde at fremme patientens velvære

Side 36

• At patienten oplever at få den nødvendige hjælp og støtte til mundpleje.
• At patienten føler sig velsoigneret.
• At patienten føler velvære og ikke isoleres socialt pga. mundproblemer.
• At patientens protese eller tænder er rene, fugtige og funktionsdygtige.
• At mundens slimhinder, tandkød, tunge og læber er rene og fugtige.
• At tandkødet er fast og lyserødt.
• At patienten ikke har tandsmerter.
• At patienten ikke har dårlig ånde pga. dårlig mundhygiejne.
• At patienten oplever, at der kontinuerligt indsamles objektive og subjektive data om hans orale velbefindende.
• At patienten oplever at blive behandlet for infektioner, smerter, blærer, rifter eller sår på læber eller i mundhulen.

Mundredskaber
Tænderne børstes som minimum morgen og aften, men gerne efter hvert hovedmåltid. Tandbørstning før et måltid kan stimulere spytsekretionen. Ifølge tandlæge C. Bruun (20) er den mekaniske rengøring af tænderne med en tandbørste stadig det vigtigste redskab til forebyggelse af karies og gingivitis. Tandbørsten er det eneste redskab, som effektivt fjerner urenheder og plak på tænderne samtidig med, at den stimulerer tandkødet. Der skal anvendes en blød, evt. medium tandbørste med et lille børstehoved, idet tandkødet derved stimuleres uden at blive beskadiget. Grebet på tandbørsten skal være afpasset efter patientens motorik. Når andre skal udføre mundplejen, er det bedste redskab en babytandbørste (10). De Walt anbefaler nylonbørster frem for naturbørster, da naturbørster er hule og kan skjule bakterier (21).

Som supplement til eller mellem tandbørstningerne kan der anvendes tandstikkere og tandtråd.

En protese børstes morgen og aften, men gerne efter hvert hovedmåltid. Alternativt skal patienten have mulighed for at skylle munden og protesen i rent vand efter hvert måltid. Protesen kan børstes med en tandbørste eller en speciel protesebørste. Nogle foretrækker en blød neglebørste. Der kan anvendes tandpasta eller uparfumeret håndsæbe. Hvis sygeplejersken hjælper patienten med mundhygiejnen, skal protesen i undermunden tages ud først, da protesen i overmunden fylder mest. Når protesen er ude, inspiceres mundhulen som beskrevet i skema 1.

Litteratur

1. Hansen SR, Rostgaard J. Mundpleje. Sygeplejersken 1996; (11): 14-20.
2. Coleman S. An overview of oral complications of adult patients with malignant haematological conditions who have undergone radiotherapy or chemotherapy. J Adv Nurs 1995; (22): 1085-91.
3. Hallet N. Mouth Care. Nurs Mirror 159; (21): 31-3.
4. Adams R. Qualified nurses lack adequate knowledge relatet to oral health. J Adv Nurs 1996; (24): 552-60.
5. Turner G. Oral care for patients who are terminally ill. Nursing Standard 1994; 8(41): 49-54.
6. Sundhedsstyrelsen. Faglige retningslinier for den palliative indsats. København: Komiteen for Sundhedsoplysning; 1999. p. 56-9
7. Ventafridda V, Ripamonti C, Sbanotto A, Conno F. Oxford Textbook of palliative Medicine. Mouth Care. Oxford New York: Oxford University Press; 1997. p. 434-43.
8. Ekstrand K, Christensen J, Schmidt C. Implementering af professionelt udført tandrengøring på ældre handicappede. Tandlægebladet 1998; 102 (7): 368-73.
9. Heals D. A key to wellbeing. Oral hygiene in patients with advanced cancer. Professional Nurs 1993; March: 391-8.
10. Kite K, Pearson L. A rational for mouth care: the integration of theory with practice. Intensiv and Critical Care Nurs 1995; Feb: 71-6.
11. Hatton-Smith C.K. A last bastion of ritualised practice? Professional Nurse 1994; Feb: 304-8.
12. Kehler A. Anatomi og fysiologi. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1991. p. 33-5, 211-3, 315-21, 418-9.
13. Schiødt M. Mundhulens sygdomme. In: Lorenzen I, Bendixen G, Hansen NE, editors. Medicinsk Kompendium Bind 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1998. p. 1474-90.
14. Den Norske Kræftforening. Kræft og Fordøyelsesplager. Oslo: Den Norske Kræftforening; 1997. p. 24-30.
15. Jepsen O, Thomsen KA. Øre- næse- mund- og halssygdomme. København: Munksgaard; 1981 p. 27-8, 233-44.
16. Holmes S, Mountain E. Assessment of oral status: evaluation of three oral assessment guides. J Clinical Nurs 1993; (2): 35-40.
17. Eilers J, Berger AM., Petersen MC. Development, Testing and Application of the Oral Assessment Guide. Oncology Nurs Forum 1988; 15(3): 325-30.
18. Little J. Head and neck cancer: oral care during radiotherapy. Nursing Standard 1996; (10)22: 39-42.
19. Mahaffey W. Research based mouth care in palliativ care patients in the community setting. International J of Palliativ Nurs 1997; 3(6): 330-3.
20. Bruun C. Tandpasta og caries. Tandlægebladet 1998;(6): 294-300.
21. Kite K, Pearson L. A rational for mouth care: The integration of theory with practice. Intensiv and Critical Care Nurs 1995, Feb: 71-6