De løse tænders sygdom

Tandkødsbetændelse, paradentose og caries ses hyppigere hos plejehjemsbeboere og ældre patienter, der har været indlagt i uge- eller månedsvis på sygehus. Mundhygiejnen hos disse patienter og beboere er gennemgående ringere end hos tilsvarende befolkningsgrupper i eget hjem. Det skyldes, at de ældre ikke modtager den fornødne tandpleje og hjælp til daglig mundhygiejne (1).

I forbindelse med den daglige patientpleje har sygeplejersker et medansvar i forebyggelsen af paradentose - ''de løse tænders sygdom.'' Sygeplejersker kan først og fremmest selv sørge for at holde patienternes tænder, tunge og mundhule ren, men de kan med fordel kontakte en tandplejer, som kan undervise i pleje af mundhulen.

Angriber langsomt

Paradentose betyder ''betændelse i tandens støttevæv.'' Paradentose (parodontitis) er en infektionssygdom, som skyldes tilstedeværelsen af patogene mikroorganismer (oftest gramnegative, anaerobe stavbakterier) i tilknytning til de parodontale væv. Sygdommen angriber de væv, der omgiver tænderne, som under ét kaldes parodontiet (se figur 1).

Paradentose begynder som en betændelse langs tandkødets rand (gingivitis) og breder sig herfra ned i den snævre tandkødslomme mellem tandkødet og tandhalsen. Betændelsen skyldes bakterier, som lever i de belægninger, plak, der bestandig dannes på tænderne, og som består af føderester og bakterier.

Hvis man ikke får behandlet en gingivitis, kan paradentose opstå. Som det ses på figur 2, breder betændelsen sig ned langs tanden, så tandkødslommerne bliver dybere og dybere. Hermed er der skabt adgang for bakteriebelægninger og tandsten, som vil lejre sig i lommerne. Hvis betændelsen ikke standses, angribes og nedbrydes rodhindens bindevæv og alveoleknoglen, så tænderne løsnes.

Paradentose udvikler sig over tid, og da paradentose oftest ikke gør ondt, kan den overses. Ubehandlet paradentose i de dybe tandkødslommer, som vist i figur 3, kan medføre tandbylder, og i værste fald vil tænder falde ud.

Hvis man hos en patient med moderat paradentose kunne tage alle de infektiøse områder, som indersiden af tandkødslommerne udgør, og lægger dem sammen, ville de svare til et areal på ca. 70 cm2. Det samme som størrelsen af en håndflade.

Det kan være vanskeligt selv at opdage tandkødsbetændelse eller begyndende paradentose. Ofte er der vage symptomer som dårlig smag eller dårlig ånde. Diagnosen stilles ved at måle tandkødslommernes dybde, og røntgenbilleder kan vise, hvor fremskreden sygdommen er, og hvor meget af knoglevævet, der er forsvundet.

Det er vigtigt at få diagnosticeret en evt. tandkødsbetændelse eller en begyndende paradentose og følge op med behandling. Et sundt tandkød er en forudsætning for, at tænderne kan bevares hele livet. Paradentose kan forebygges ved en daglig indsats og regelmæssig rensning af tænder og tandkød.

Kan angribe børn

Alle kan udvikle paradentose, men det primære forløb varierer fra menneske til menneske og er i en vis

Side 23 

udstrækning afhængigt af den enkeltes modstandskraft mod infektion. Forskellige sygdomme og fejlernæring som f.eks. vitaminmangel kan nedsætte modstandskraften og derved medvirke til udvikling af paradentose. Mere end halvdelen af befolkningen over 45 år lider af paradentose (3). Sygdommen kan også angribe børn og unge (juvenil marginal parodontitis) med en hyppighed, som i de fleste industrialiserede lande angives at være ca. 0,1 pct. (4,5).

Faktorer, der øger risikoen for at udvikle paradentose, kan være sygdomme, der svækker immunforsvaret, maligne systemsygdomme, forstyrrelser i ernæringsoptagelsen som ved anoreksi og bulimi samt forstyrrelser i stofskifte, blodsygdomme, endokrine forstyrrelser som diabetes mellitus type 1. Hertil kommer kvinder, der i klimakteriet påvirkes af hormonændringer (4). De nævnte grupper har større risiko for at udvikle paradentose end den øvrige del af befolkningen.

Rygere har mere end dobbelt så stor risiko for at udvikle paradentose som ikke-rygere (6). Nikotinen i tobakken får blodkarrene i tandkødet til at trække sig sammen, hvorved næring til vævet og leukocytaktiviteten nedsættes. Tandkødsbetændelse eller paradentose kan være vanskelig at diagnosticere selv hos rygere, da tandkødet næsten ikke bløder og umiddelbart ser sundt ud. Knogletabet hos rygere er også større end hos ikke-rygere (6). Det er cigaretrøgens skadelige stoffer, der direkte påvirker knoglecellerne (7). Alkohol kan ligeledes skade knoglerne, idet alkohol virker giftigt på knoglevævets celler (7). Det er også velkendt, at rygning påvirker immunforsvaret i en uheldig retning. Desuden er der påvist sammenhæng mellem stress og paradentose (5). Høj alder medfører også ofte ændring i immunreaktionen og kan derfor forværre sygdommen (3). De vigtigste risikofaktorer for udvikling af paradentose er (5):

1. Dårlig mundhygiejne

2. Tilstedeværelse af specielle parodontale patogener

3. Diabetes mellitus type 1

4. Rygning af flere end 10 cigaretter om dagen

5. Stress.

Side 24

Figuren viser knoglevævet omkring alveolerne (de hulrum, hvori tænderne er fæstnet), cementen (der beklæder tandroden), rodhinden (der forbinder cementen med knoglen) og tandkødet. Desuden ses tandens støttevæv af knoglen rundt om tandroden og de stærke bindevævsfibre, der forbinder roden med knoglen. Bindevævsfibrene er en del af rodhinden.

Med eller uden kirurgi

Paradentose kan behandles både kirurgisk og ikke-kirurgisk. Den ikke-kirurgiske metode, blødtvævscurettage (4) kan anvendes, selv hvor sygdommen er stærkt fremskreden med dybe tandkødslommer. Behandlingsmetoden er veldokumenteret, men anvendes stort set ikke i dag. Den kirurgiske metode er mere attraktiv, da den tager kortere tid for behandleren. Hensigten med behandlingen, hvad enten man vælger den kirurgiske eller den ikke-kirurgiske metode, er at eliminere tandkødslommerne og stoppe sygdommens vækst.

Ved den kirurgiske metode føres kniven gennem tandkødslommens epitel og bindevæv til knoglekontakt, og tandkødet skubbes til side, så der skabes overblik over knogle- og rodforhold. Inficeret væv fjernes, rodoverflader planeres, og evt. knoglekratere renses for bindevæv. Efter endt kirurgisk indgreb lægges der sutur.

Ved blødtvævscurettage bortskrabes epitelvævet og det underliggende betændelsesagtigt forandrede bindevæv i tandkødslommerne. Herved reduceres dybden i tandkødslommerne ved arskrumpning (4). Man tilstræber en lommedybde på højst 3 mm. Når tændernes omkringliggende væv efter behandlingen er blevet sundt, kan løse tænder fæstne sig i kæbeknoglen. Blødtvævscurettage er mere skånsom for patienten end den traditionelle kirurgiske metode.

Et godt resultat forudsætter ved begge behandlingsformer en omhyggelig, daglig hjemmepleje.

Reversibel tandkødsbetændelse

Tandkødsbetændelse er en reversibel tilstand, som kan helbredes uden varige skader. Paradentose, derimod, fører til permanent ødelæggelse af kæbeknoglen og hermed svækkelse af tændernes fæste. Tandkødsbetændelse kan opstå, hvis man under tandbørstning og brug af tandtråd ikke formår at renholde tænder og tandkød langs tandkødsranden og tandkødslommerne. Allerede efter 24 timer uden tandbørstning og brug af tandtråd er der dannet bakteriebelægninger, der kan give tandkødsbetændelse. Bakterier i belægninger langs tandkødsranden og på den tandsten, som efterhånden dannes, laver giftstoffer, som kan trænge ind i tandkødet og fremkalde betændelse.

Det er meget forskelligt, hvor modtagelig tandkødet er for bakterieangreb. Nogle kan have mange bakteriebelægninger uden at få tandkødsbetændelse, og andre får betændelse bare ved en smule belægninger ved tandkødsranden. I nogle tilfælde er der en forklaring på forskellen. Hormonændringer kan f.eks. ofte ses på tandkødet. Gravide kvinder, kvinder med menstruation og p-pille-brugere får lettere tandkødsbetændelse. Forskellige sygdomme kan have samme virkning, f.eks. diabetes mellitus.

Kronisk tandkødsbetændelse kan ligesom paradentose behandles med blødtvævscurettage.

Kolonier af mikroflora

Mundhulens mikroflora er en blandingsflora, der langt overvejende består af bakterier, men gærsvampe forekommer også. Der er hidtil identificeret over 400 forskellige bakteriearter i mundhulen. Hos det enkelte individ er kun en mindre del af disse organismer dog til stede i en klinisk sund mundhule. Ved sygdomsudvikling i tænder og specielt i de parodontale væv ses en kraftig stigning i den totale mængde af bakterier og i antallet af bakteriearter. Bakterierne koloniserer alle overflader i mundhulen, men mængden og sammensætningen af mikrofloraen varierer mellem de forskellige lokalisationer.

Tungeryggen er sæde for en stor og varieret andel af mundhulens totale mikroflora. Den største bakterietæthed

Side 25 

og mangfoldighed findes i bakteriebelægningerne i parodontale pocher (paradentose-tandkødslommer), og flere undersøgelser viser, at den kliniske sundhedstilstand i mundhulen spiller en rolle for forekomsten af bakteriæmi (bakterier i blodet) med orale bakterier (8).

Bakterier i blodet

Bakteriæmi med bakteriearter fra mundhulen er påvist hos både børn og voksne efter kirurgiske indgreb i mundhulen, rensning i tandkødslommer, rodbehandling, fjernelse af tænder og måling af tandkødslommer. Bakteriæmi kan også forekomme efter almindelig tygning og tandbørstning.

Varighed af bakteriæmi er som regel kort, da bakterierne hurtigt bliver elimineret fra blodbanen af immunforsvaret. Efter 10 minutter vil de fleste patienters blod være bakteriefrit.

Ethvert brud på mundhulens overflade som ved f.eks. gingivitis eller paradentose kan medføre spredning af mundhulens mikroflora til blodbanen. Specielt inflammerede tandkødslommer ved paradentose medfører risiko for bakteriæmi (8). Sygdomme, der typisk kan opstå som følge af en bakteriæmi, er infektiøs endocarditis, hjerneabscesser og cerebral infarkt, infektioner ved endoproteser, hæmatologiske infektioner og sepsis (9). De samme bakterier, som medfører paradentose, kan være medvirkende årsag til blodprop i hjertet og hjerneblødning (8).

Nye forskningsresultater viser, at der kan være en årsagssammenhæng mellem paradentose og udvikling af diabetes type 2. Resultaterne tyder på, at den kroniske tandkødsbetændelse gennem en påvirkning af immunforsvaret påvirker stofskiftet med risiko for udløsning af diabetes type 2. Forskningsresultaterne er foreløbige, og årsagssammenhængene komplekse, men de understøttes af en højere frekvens af paradentose blandt type 2-diabetespatienter og en tilsyneladende sammenhæng med den øgede risiko for udvikling af kardiovaskulære sygdomme (10,11).

Tandtråd og C-vitamin

Tandkødsbetændelse og paradentose kan forebygges ved daglig brug af tandbørste og tandtråd samt ved regelmæssig professionel rensning af tænder og tandkød hos tandplejer eller tandlæge. Mennesker med store tandmellemrum må supplere den daglige renholdelse af tænder og tandkød med brug af tandstikkere, mellemrumsbørster og solotandbørste. Det er individuelt, hvilke hjælpemidler den enkelte har brug for. Renholdelse af tungen enten med en blød tandbørste eller en tungeskraber anbefales.

Brug af tandtråd er vigtigt for at kunne rengøre de sider af tænderne, som vender ind mod hinanden.

Side 26 

Disse tandflader kan kun vanskeligt nås tilfredsstillende med tandbørsten. Tandkødsbetændelse og paradentose opstår oftest mellem tænderne pga. manglende hygiejne.

Hvis man er i behandling for paradentose eller tandkødsbetændelse, vil det ofte være en god ide at supplere med tilskud af C-vitamin og/eller kalcium for at styrke tændernes omkringliggende væv. Det kan en sjælden gang være nødvendigt at tilføre proteiner, specielt hos vegetarer, og det kan ofte være hensigtsmæssigt at indtage vitamin- og mineraltilskud forebyggende.

C-vitaminindholdet i plasma hos rygere er omkring 40 pct. mindre end hos ikke-rygere. C-vitaminet forbruges altså hurtigere ved tobaksrygning. C-vitamin indgår i dannelsen af knogler, tænder og bindevæv, fremskynder sårlægning og forbedrer modstandskraften mod infektioner (12). Rygere vil således have stor gavn af forebyggende tilskud af både kalcium og C-vitamin.

Forebyggende sygepleje

Sygeplejersker kan og bør forebygge paradentose i forbindelse med den daglige patientpleje. Det er ikke tilstrækkeligt at rengøre tænderne med en tandbørste. Der skal også renses mellem tænderne med tandtråd og/eller mellemrumsbørste. For at gøre det lettere at anvende tandtråd på patienterne kan man med fordel anvende en tandtrådsholder, som kan købes på apoteket.

Det kan af og til være nødvendigt at rense tungen med en tungeskraber for at fjerne nikotinrester og/eller medicinrester.

Især hos patienter på de langtidsmedicinske afdelinger og på plejehjem skal man være opmærksom på, at mangel på mundpleje kan medføre tandkødsbetændelse, eller at en begyndende paradentose udvikler sig til at blive en fremskreden sygdom med svind af kæbeknogle og evt. tandtab (1). Det gælder også for de patienter, der ikke indtager føde gennem munden. Plak kan dannes og vokse alene på grundlag af de næringsstoffer, bakterierne får fra spyttet. De ca. en mio. bakterier, der er i en dråbe spyt, er rigelig næring til plakbakterierne. Plakdannelsen er således ikke afhængig af næringstilskud fra kosten.

Kontakt en tandplejer

Sygeplejersker kan med fordel kontakte en tandplejer for undervisning i pleje af mundhulen. Autoriserede tandplejere er specielt uddannede til ikke alene at varetage det forebyggende arbejde ved både tandkødsbetændelse og paradentose, men også til at diagnosticere og behandle tandkødsbetændelse og paradentose uden operation. De har også den uddannelsesmæssige baggrund for at vejlede den enkelte i forebyggelse af sygdomme i mundhulen (13).

Litteratur

1. Vigild M. Odontologiske forhold hos gamle mennesker på institution (disp.). Tandlægebladet 1990; 94(5):169-94.

2. Klinge B. Parodontitis, den skjulte og glemte sygdom. Tandlægebladet 2001(15):1219.

3. Holmstrup P. Roden til meget ondt. Tidsskriftet Tidens Voksne 2000 (1).

4. Lindhe J. Parodontologi. 2nd ed. København: Munksgaard; 1987. p. 81-9,107,222,142-86.

5. Preus HR, Laurell L, Edung K-G. Periohåndboka. Solna: Produktguider PGRAB; 1999. p. 30-3.

6. Preber H, Bergstrøm J. Rygning og Parodontitis. Odontologia Practica 1994;(5):4-7.

7. Hyldstrup L. Klar besked om knogleskørhed-årsager, forebyggelse og behandling. København: Aschehoug; 1996.

8. Larsen T, Fiehn N-E, Andersen L, Gutschik E. Bakteriæmi med orale bakterier. Tandlægebladet 2000;(104):1162-6.

9. Gutschik E, Berning J, Pinholt EM. Fokusering og forebyggelse hos patienter med risiko for infektiøs endocarditis. Tandlægebladet 1995;(99):471-5.

10. Iacopino AM, Cutler CV. Pathophysiological relationships between periodontitis and systemic disease: recent concepts involving serum lipids. J Periodontol 2000;(8):1375-84.

11. Paquette DW, et al. Interrelationships among Periodontal Infection, Diabetic Status and Cardiovascular Disease. Abstract from USA National Institute of Dental and Craniofacial Research ''Workshop on Oral Diseases and Diabetes''; 1999.

12. Tolonen M. Vitaminer og mineraler. Vejen til et friskere liv. Helsingfors: Forlaget Ny Viden; 1985. p. 176-7.

13. Lov om tandplejere. Lov nr. 498 af 12. juni 1996.

Supplerende litteratur

1. Koblen A., Tonnesen E. Mundpleje - et forsømt område. Mundpleje. Sygeplejersken 2001(7):26-45.

2. Kragelund K. Ældres tænder forsømmes. Sygeplejersken 2002(2):30-1.

3. Vesterdal A. Sunde tænder hele livet. Sygeplejersken 2002 (2):32-6.