Faglig kommentar: Et par kiks om dagen

Tabletterne lå på rette plads i æskerne, og et par af pilleglassene var næsten tomme. Da der skulle doseres medicin 14 dage efter, var der ikke nok tabletter, for der var ikke bestilt ny medicin.

En patient skulle have tablet Natrium Chlorid 500 mg sammen med sin Tegretol, men natriumtabletterne var kun på 250 mg, hvilket blev overset, da tabletterne blev lagt i æsker. Det foregik i en meget varm sommerperiode, hvor natriumtabet er ekstra stort.

Personalet skrev næsten altid præparatnavn på medicinkortet, selv om der var instrueret i, at medicinens generiske navn skulle bruges. Når apoteket udleverede et kopipræparat, og indlæggelsessedlen i øvrigt var smidt væk, gik der koks i medicineringen.

Når en patient skulle have 12,5 mg af et stof, glemte nogle at dele tabletten på 25 mg - eller at give to tabletter, hvis ordinationen af et andet præparat lød på 25 mg, og tabletten var på 12,5 mg.

En beboer plejede at få sin medicin doseret i en lyseblå æske. Efter en kortvarig indlæggelse blev han udskrevet med ny medicin til de første dage, pænt doseret i en lysegrøn æske med hans navn på. De lyseblå æsker var imidlertid for gode at smide ud, så de blev fyldt op efter det tilhørende medicinkort og givet til en anden beboer, der også var vant til lyseblå æsker. Det kostede også ham en tur på sygehuset, fordi der var en del blodtryksnedsættende medicin i æsken.

Kiksebog

Beboerne har deres morfin opbevaret i et skab inde hos sig selv. Regnskabet bliver ført omhyggeligt, og morfinen skrevet ned, når de får en tablet, men der bliver ikke altid skrevet i plejeplanen på kontoret, hvad der er givet hvornår og hvorfor, og så opstår problemerne, når beboeren beder om smertestillende medicin igen.

Endnu en beboer er kommet hjem fra sygehuset med medicin til et par dage. Men hjemme ligger der stadig medicin i doseringsæskerne. Skal den gives oveni? Der er ikke fulgt besked med fra sygehuset. Der kan også opstå problemer, hvis der er hældt medicin op i flere doseringsæsker, for hvilken æske skal der startes med, når der kun står ugedage på låget, eller hvis beboeren kun har mandagsæsker eller en blandet landhandel af æsker med låg og ugedage i flæng?

Eksemplerne er hentet fra ''Kiksebogen'' på et plejecenter. ''Kiksebogen'' er et uformelt kladdehæfte, hvori enhver, der konstaterer fejl eller usikkerhed i medicinadministrationen, noterer fejlen. Det er altså de andres fejl, man får øje på og gør opmærksom på, og der bliver noteret i ''Kiksebogen'' en til to gange om dagen. Medicinadministration varetages af sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter eller en af de få tilbageværende plejehjemsassistenter.

Formålet er ikke straf

''Kiksebogen'' er altså et redskab til at få kortlagt, hvilke typer fejl og problemer der opstår, og om der er et mønster. Når man noterer en fejl, nævnes det ikke, hvem der har gjort fejlen. Vedkommende vil ofte selv kunne genkende sin fejltagelse, og det vil nok heller ikke være så vanskeligt at finde ud af, hvem der har haft fingrene i hvilken medicineringsfejl, men det er ikke formålet at hænge enkeltpersoner ud. Formålet er at få registreret og synliggjort medicinfejl, at kunne tale åbent om dem og at få lagt en fælles strategi for at forebygge lignende fejl fremover.

''Vi har alle oplevet at se en af vore fejl beskrevet i ''Kiksebogen,'' fortalte en sygeplejerske, ''men vi har ikke brugt bogen så længe, at vi kan drage konklusioner.''

En antidepressiv pille mangler her, og to kodeiner for meget der. Man kan have mange hypoteser om, hvad der er galt, og man kan stille mange spørgsmål. Hvilken vægt lægges der f.eks. på omhu og nøjagtighed i de forskellige uddannelser? Det er jo ikke nok at lære om medicinens virkninger og bivirkninger, hvis man ikke samtidig lærer forståelse for omhu og samvittighedsfuldhed og får det helt ind under huden. -