Kostrådgivning til patienter med dyslipidæmi

Rigtig kost er hjørnestenen i behandlingen af patienter med dyslipidæmi. I mange tilfælde er det oven i købet den eneste behandling, som er nødvendig, og der er i Danmark enighed om at anvise kostintervention forud for en eventuel medicinsk behandling af dyslipidæmien (1).

Kostintervention og livsstilsintervention i øvrigt (ændringer vedrørende tobak og motion) er at foretrække frem for livslang farmakologisk intervention, fordi kostintervention er bivirkningsfri. En dansk undersøgelse har vist, at kostintervention er lige så effektiv som den traditionelle medicinske behandling. Intensiv diætetisk behandling af dyslipidæmi vil kunne reducere total- og LDL-kolesterol med 10-30 pct. (2). Endvidere har kostinterventionen en forebyggende effekt over for en række andre sygdomme, bl.a. adipositas, hypertensio arterialis, diabetes mellitus og visse former for cancer (3).

Sygeplejerskens rolle

Det er vigtigt at være opmærksom på, at intensiv diætetisk behandling af dyslipidæmi foregår hos den kliniske diætist, som jo er specialuddannet til netop at varetage den diætetiske del af behandlingen af ernæringsrelaterede sygdomme.

Sygeplejersken skal dog være rustet til at rådgive patienten om den anbefalede kost, da mange patienter er interesseret i mad og i, hvad de skal spise for at forbedre deres lipidprofil. Det skyldes ikke mindst, at patienten selv kan gøre noget aktivt ved sin egen kost. Den almindelige interesse i mad og madlavning giver dog ikke kompetence til at rådgive patienter med ernæringsrelaterede sygdomme om den anbefalede mad, ligesom ens egne erfaringer med mad og måltider ikke skal overføres til patienten. Som sygeplejerske kan man komme ud for patienter, der ikke ønsker at konsultere en klinisk diætist. Det skyldes som regel fordomme og en misforstået opfattelse af, hvad diætistens rolle i behandlingen er. Derfor er sygeplejerskens opgave her at motivere patienten til at tale med den kliniske diætist. At afslå et tilbud om en samtale med en klinisk diætist vedrørende den diæteti-ske behandling kan sidestilles med at afslå en samtale med en læge om den medicinske behandling af dyslipidæmien. Diætisten vil, hvis den første samtale foregår under indlæggelsen, berolige patienten og besvare de ernæringsmæssige spørgsmål, som patienten måtte have. Samtidig vil diætisten sikre et ambulant forløb, hvor den egentlige diætbehandling foregår (i henhold til rammeplaner herfor (4)), hvis der er behov for det.

Mål for kostændringer

De terapeutiske mål for behandlingen af patienter med dyslipidæmi er beskrevet andetsteds i denne artikelserie. Målene for kostændringer til patienter med dyslipidæmi kan inddeles i følgende hovedgrupper: Mindre mættet fedt i kosten, mindre transfedt i maden, øget indtagelse af kostfibre, mere fisk, mere frugt og grønt og flere måltider.

Mindre mættet fedt i kosten

Det mest effektive kostråd i forbindelse med dyslipidæmi er at nedsætte mængden af mættet fedt i kosten, således at mættet fedt højst udgør 10 energiprocent (5). Det er en tommelfingerregel, at for hver gang mættet fedt reduceres med 1 energiprocent, falder blodets indhold af LDL-kolesterol med 1 pct. Meget tyder på, at effekten af de enkelte mættede fedtsyrer på LDL-kole-sterol varierer (6). Det har dog ikke betydning for de råd, der gives til patienterne, men er alene af akademisk interesse.

Hos enkelte patienter med hyperkolesterolæmi kan det blive nødvendigt at reducere indtagelsen af mættet fedt til omkring 7 energiprocent (7).

En reduktion i indtagelsen af mættet fedt vil samtidig nedsætte indtagelsen af kolesterol fra kosten.

Side 39

Mængden af mættet fedt kan i praksis nedsættes på flere måder.

Patienten kan:

• Spise mere ris, pasta, kartofler, grønsager, frugt og fisk.
• Nedsætte forbruget af fedtstof på brød og i madlavningen, dvs. spise mindre smør og margarine.
• Vælge fedtstoffer, der indeholder umættede fedtsyrer, dvs. bruge olie, oliemargarine eller plantemargarine i stedet for margarine, smør og blandingsprodukter (f.eks. Kærgården).
• Vælge mælk og mælkeprodukter med højst 1,5 g fedt pr. 100 g og ost med højst 18 g fedt/100 g (30+).
• Vælge kød og pålæg med højst 10 g fedt pr. 100 g.

Mindre transfedt i maden
Det er vist, at transumættede fedtsyrer i kosten kan øge LDL-kolesterol og nedsætte HDL-kolesterol. Også mængden af triglycerid i blodet øges ved øget indtagelse af transfedtsyrer. Transfedtsyrer findes især i forarbejdede fødevarer indeholdende delvist hærdet vegetabilsk olie f.eks. snacks, kager, kiks, slik og fastfood (8).

Kolesterol fra maden
Tidligere har det været almindelig praksis at begrænse/fraråde levnedsmidler med et højt indhold af kolesterol f.eks. indmad, rejer og æggeblomme i maden til patienter med dyslipidæmi. Der er ingen tvivl om, at ekstreme kolesterolindtag har betydning for serumkolesterol, og undersøgelser har da også vist, at meget høje kolesterolindtag nedregulerer antallet af LDL-receptorer og dermed øger indholdet af kolesterol i blodet. Nyere studier har bl.a. vist, at hvis mængden af mættet fedt i kosten er lavt, er betydningen af kolesterol fra maden minimal (9). Det skal ses i lyset af, at kolesterolomsætningen i det enterohepatiske kredsløb andrager ca. 1 g om dagen. Således vil der ikke ses nogen ændring af LDL-kolesterol, så længe indtaget af mættet fedt er lavt og indtaget af kolesterol normalt (200-400 mg/dag). Det gennemsnitlige daglige indtag af kolesterol anbefales derfor ikke at overstige 300 mg. Der er således intet i vejen for, at æggeblomme, indmad og rejer kan indgå i almindelige mængder i mad til patienter med dyslipidæmi, blot kosten er fedtfattig, og den gennemsnitlige kolesterolindtagelse ikke overstiger 300 mg pr. dag. Enkelte patienter kan have bruge for yderligere begrænsninger i indtaget af kolesterol og mættet fedt, dette overlades dog til kliniske diætister.

Øget indtagelse af kostfibre
Når mættet fedt og transfedtsyrer i kosten nedsættes, skal det nødvendigvis - med mindre det er aktuelt med energireduceret kost - erstattes med andre næringsstoffer. Hvad enten det mættede fedt i kosten erstattes med kulhydrat eller umættet fedt, vil reduktionen i LDL-kolesterol være nogenlunde den samme. Hertil kommer, at en øget indtagelse af kostfibre (fra f.eks. havreklid, pektin og guar gum (udvindes industrielt af guar plantens frø)) kan nedsætte LDL-kolesterol hos patienter med hyperkolesterolæmi.

En øget kostfiberindtagelse til ca. 3 g pr. MJ kan reducere totalkolesterol med 3-5 pct. (10). Kostfiberindtagelsen kan øges ved at spise mere frugt, flere grønsager, mere brød og mere gryn f.eks. havregryn. I praksis kan patienten øge kostfiberindtagelsen ved at:

• Spise brød til alle måltider
• Spise brød, frugt og grønsager som mellemmåltid
• Spise tykkere skiver brød
• Spise mere rugbrød
• Spise flere grønsager og kartofler til den varme mad.

Mere fisk
Til dyslipidæmiske patienter med dokumenteret hjertesygdom vil en ugentlig indtagelse af fed fisk på ca. 300 g reducere risikoen for hjertedød med ca. 30 pct. Den gunstige effekt menes især forklaret ved, at det nedsætter tendensen til fatale arytmier (11). (Se endvidere afsnittet om patienter med hypertriglyceridæmi).

Mere frugt og grønt
En daglig indtagelse af 600 g frugt og grønsager kan reducere risikoen for hjertesygdom med 20-30 pct. (12).

Flere måltider
Der ser ud til at være en særlig gavnlig effekt af at spise flere regelmæssige måltider. Der kan opnås en reduktion i blodet på 2-5 pct. (13).

Patienter med hypertriglyceridæmi

Patienter med hypertriglyceridæmi anbefales samme kosttype som patienter med andre former for dyslipidæmier. Det har dog været diskuteret, om en kost med et højt indhold af kulhydrat og et lavt indhold af fedt som i den anbefalede

Side 40

var særlig gunstig for patienter med hypertriglyceridæmi, idet nogle patienters triglyceridniveau blev øget ved denne kosttype. Det er dog siden vist, at det er forbigående (14). I den forbindelse skal det nævnes, at patienter med hypertriglyceridæmi, som har en høj indtagelse af sukker (over 140 g pr. dag f.eks. fra sukker i kaffe/te, sodavand, juice mv.) kan opnå en reduktion i triglyceridniveauet på 15-20 pct. og i LDL-kolesterol på 5 pct. ved at nedsætte sukkerforbruget (15).

Patienter med hypertriglyceridæmi anbefales ligeledes at reducere alkoholindtagelsen (16) og øge indtagelsen af n-3-umættede fedtsyrer fra fisk. Et dagligt indtag på 1 g n-3-umættede fedtsyrer fra fisk er realistisk og muligt for denne patientgruppe (svarer til 1/2 skive rugbrød hver dag med fiskepålæg og fisk til middag en gang eller to om ugen).

Kosttilskud

På afdelingerne møder man ikke sjældent patienter, som tager en eller anden form for kosttilskud i den tro, at det kan nedsætte kolesteroltallet. Bl.a. er hvidløg, fiskeolie, antioxidanter og kostfibre ikke sjældne i denne samenhæng. Det bedste råd til patienten, når det gælder kosttilskud, er, at kosttilskud aldrig kan erstatte den anbefalede kost og kun sjældent kan udgøre et supplement hertil (f.eks. fiskeolie ved hypertriglyceridæmi).

Kostrådene til patienter med dyslipidæmi kan resumeres således:

• Nedsæt mængden af mættet fedt og transfedt i kosten til højst 10 pct. af dagens energi
• Øg mængden af kulhydrater, især kostfibre, i kosten, således at kulhydrat udgør 55-60 pct. af energien og kostfibre 3 g pr. MJ
• Spis mindst 600 g frugt og grønt om dagen
• Spis mindst 300 g fisk - gerne fede fisk - om ugen.

Rådgivning af patienten
Danskernes kost er karakteriseret ved et højt indhold af fedt, især mættet fedt, og et lavt kostfiberindhold (17). Der er mange forskellige årsager til, at vi vælger at spise på den måde, vi gør, og man skal være klar over, at det tager tid og kræver motivation at ændre kostvaner. Effektiv diætetisk behandling af patienter med dyslipidæmi er tidskrævende og kan inddeles i mindst 10 trin:

Samtale med patienten om sammenhængen mellem dyslipidæmien og den mad, der spises, og betydningen for sundhed og sygdom.

1. Spørg til patientens interesse for at ændre kostvaner. Er patienten overhovedet interesseret i at ændre på sine kostvaner?
2. Klarlæg patientens nuværende kostvaner (kostanamnese).
3. Støt patienten i egne forslag til ændringer.
4. Egentlig kostvejledning under hensynstagen til patientens habituelle kost.
5. Vær sikker på, at patienten er indstillet på at ændre kostvaner.
6. Afdæk barrierer og muligheder for en ændring af kostvaner.
7. Undersøg, om der er socialt netværk, der kan støtte patienten.
8. Opstil terapeutiske mål for kostændringen.
9. Lav opfølgende kostsamtaler.

Kostrådgivningen af patienter kan begynde hos sygeplejersken på afdelingen eller i ambulatorier, men bør altid fortsætte hos en klinisk diætist.

Kommunikation

Et meget vigtigt spørgsmål, når det handler om kostrådgivning af patienter med dyslipidæmi, er, om patienten forstår det, vi siger. F.eks. er erfaringen fra tidligere, at patienten får utrolig mange - og nogle gange modsatrettede - oplysninger under kostrådgivningen. Han skal spare på fedtet, især det mættede, og han har måske også fået det råd, at han skal begrænse indtagelsen af lever, æggeblomme og rejer. Problemet ved en så omfattende rådgivning er, at patienten husker det, der er lettest at huske. Ofte vil det være det, der handler om enkelte levnedsmidler, ikke mindst fordi det er meget omfattende at skulle ''spare på fedtet.'' Netop derfor er det meget vigtigt, at vi klarlægger patientens habituelle kost, idet vi herigennem kan finde de områder, hvor netop denne patient kan ''spare på fedtet.''

Et andet problem, der ofte opstår, er, at ''begrænse'' for patienten bliver det samme som at ''jeg må ikke spise.'' I dette tilfælde æg, rejer og indmad. Og så glemmer patienten det, det egentlig handler om, nemlig at nedsætte mængden af mættet fedt i maden. Det kan for patienten betyde, at fokus fjernes fra det egentlige, men det kan også få uheldige følger for patientens livskvalitet.

I praksis kan vi f.eks. møde patienter, som i årevis ikke har rørt stegt lever eller æg (begge i øvrigt fortrinlige levnedsmidler), fordi de havde fået den opfattelse, at det var forbudt. Og det er ikke uden grund. Der hænger stadig rundt omkring på afdelingerne plakater, hvor der står, at f.eks. pasta med æg ikke anbefales! Et andet eksempel

Side 41

er den undervægtige patient med hyperkolesterolæmi, der på afdelingen har fået at vide, at hun skal nedsætte mængden af fedt i maden og især spare på de fede kød- og mejeriprodukter, smør og margarine.

Her er det uhyre vigtigt, at patienten får alternative løsninger. F.eks. kan det være relevant at øge madens energitæthed ved hjælp af umættede fedtsyrer (f.eks. fra fede fisk, mayonnaise, remoulade, mayonnaisesalater, plantemargariner og planteolier).

Det allervigtigste råd til patienter med dyslipid-æmi er, at de kan spise en mangfoldighed af levnedsmidler - blot ikke altid og ikke i lige store mængder.

Maden på afdelingen

Allerede under indlæggelsen er det af pædagogiske grunde en god ide at servere den anbefalede mad for patienten. Det kan de fleste steder bestilles som ''normalkost.''

Enkle råd til afdelingen kan f.eks. være, at der altid står frisk frugt til rådighed for patienterne. Dernæst kan man med fordel beslutte, at en af pålægstyperne til den kolde mad altid er fisk. Og at der altid er mulighed for at pynte den kolde mad med kolde kogte grønsager og få ekstra grønsager og også gerne frugt til den varme mad. Endvidere bør disse patienter tilbydes magre kød- og mejeriprodukter i stedet for de fede. Dressinger og fedtstof til at smøre på brødet kan med fordel være baseret på planteolier i stedet for mejeriprodukter, der findes også fedtfri dressinger. 

 Lone Viggers er ernæringsansvarlig i Hjerteforeningen.

Litteratur

1. Dansk selskab for almen medicin. En klinisk vejledning. Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i almen praksis - med særligt henblik på dyslipidæmi. Klaringsrapport nr. 6 1998. København: Den Almindelige Danske Lægeforening; 1998.
2. Træden UI. Kostvejledning i primær sundhedssektor. En interventionsundersøgelse over for forhøjet kolesterol i Roskilde Amt. (Ph.d.-afhandling). København: FADL; 1995.
3. Sandström B, Aro A, Becker W, Lyhne N, et al. Nordiska näringsrekommendationer 1996. Nordiska Ministerrådet. Nord 1996:28.
4. Søndergaard K, Saaek A, Bierre D, et al. Diætbehandling ved forebyggelse og behandling af ateriosklerose. Rammeplaner. Foreningen af kliniske diætister; 2001.
5. Hegsted DM, Ausman LM, Johnson JA, et al. Dietary fat and serum lipids: an evaluation of the experimental data. Am J Clin Nutr 1993;57:875-83.
6. Mensink RP, Katan MB. Effect of dietary fatty acids on serumlipids and lipoproteins. A meta-analysis of 27 trials. Ateriosclero Thromb 1992;12:911-9.
7. National Cholesterol Education Program. Second Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Circulation 1994;89:1333-45.
8. Stender S, Dyerberg J. Transfedtsyrers betydning for sundheden. Opdatering år 2001. København: En rapport fra Ernæringsrådet; 2001.
9. Hopkins PN. Effects of dietary cholesterol on serum cholesterol: a meta-analysis and review. Am J Clin Nutr 1992;55:1060-70.
10. Brown L, Rosner B, Willett WW, et al. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1999;69:30-42.
11. GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyunsaturated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the GISSI-Prevenzione trial. Lancet 1999;354:447-55.
12. Jenkins DJA, Wolever TMS, Vuksan V, et al. Nibbling versus gorging: metabolic advantages of increased meal frequency. N Engl J Med 1989;321:929-34.
13. Trolle E, Fagt S, Ovesen L. Frugt og grøntsager. Anbefalinger for indtagelse. København: Veterinær- og fødevaredirektoratet; 1998.
14. Ullmann D, Connor WE, Hatcher LF, Connor SL, et al. Will a high-carbohydrate, low-fat diet lower plasmalipids and lipoproteins without producing hypertriglyceridemia? Arteriosclero Thromb 1991;11:1059-67.
15. Frayn KN, Kingman SM. Dietary sugars and lipid metabolism. Am J Clin Nutr 1995;62(suppl):250-63.
16. Banaona E, Lieber CS. Effects of ethanol on lipid metabolism. J Lipid Res 1985;20:289-315.
17.  Danskernes kostvaner 1995. Hovedresultater. København: Levnedsmiddelstyrelsen; 1996.