Sygepleje til patienter med dyslipidæmi

Omkring 150.000 danskere har symptomatisk iskæmisk hjertesygdom. Inden for de sidste 10 år har adskillige forskningsresultater dokumenteret, at der er en sammenhæng mellem iskæmisk hjertesygdom og dyslipidæmi, og behandling af dyslipidæmi anbefales nu en meget stor patientgruppe. Størsteparten af dem har et lipidniveau, der ifølge anbefalingerne bør sænkes diætetisk og evt. medikamentelt. Hertil kommer en stor gruppe mennesker, som ikke har iskæmisk hjertesygdom, men som pga. arv eller livsstil eller som følge af diabetes har øget risiko for åreforkalkningssygdom, og som ofte har brug for lipidsænkende behandling.

Behandlingen iværksættes i almen praksis og på landets kardiologiske og endokrinologiske afdelinger som en del af en samlet strategi for primær og sekundær forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom. Strategien omfatter også en indsats i forhold til andre risikofaktorer.

Sygeplejerskens del af den tværfaglige indsats over for patienter med dyslipidæmi er pædagogisk og handler bl.a. om motivation, vejledning om livsstilsændringer, og formidling af grundlæggende viden om dyslipidæmi. Læge og diætist udgør den øvrige del af teamet. De har ansvar for henholdsvis diagnostik og medikamentel samt diætetisk behandling. Der skal være overensstemmelse mellem lægens, diætistens og sygeplejerskens budskaber, så faggrupperne kan supplere hinanden.

Den sygepleje, som beskrives i artiklen, forudsætter, at patienten er udredt for sekundær hyperlipidæmi, og at der er indikation for diætetisk og evt. medikamentel behandling.

Specialsygeplejersker

Der eksisterer kun begrænset litteratur om sygeplejens rolle i relation til patienter med dyslipidæmi. En dansk artikel fra 1990 (1) beskriver især sygeplejerskers vejledende rolle i forhold til kostomlægning, rygeophør og motion. En amerikansk artikel fra 1997 (2) argumenterer for sygeplejespecialister - ''Lipid Nurse Specialists'' - som nøglepersoner i behandling af dyslipidæmi for at sikre bedre komplians og dermed bl.a. øge muligheden for at nå de behandlingsmæssige mål. Artiklen foreslår, at sygeplejespecialisterne rekrutteres fra kardiologiske afdelinger med speciale og erfaring i rehabilitering og undervisning, og at de gennemgår en særlig uddannelse. Sygeplejespecialisten skal kombinere specialviden om dyslipidæmi med indsigt i psykologi og adfærdsteori inden for områder som læring, forandringsprocesser og forbedring af komplians. Artiklen beskriver detaljeret sygeplejespecialistens kompetence, arbejdsområde og rolle som specialist i et tværfagligt team.

En amerikansk undersøgelse fra 1995 (3) viser, at patienter fulgt i lipidklinikken af et tværfagligt team - en farmaceut, en sygeplejerske, en diætist og en psykolog samt en kardiolog som konsulent for teamet ved et ugentligt møde - havde langt større sandsynlighed for at nå det ønskede behandlingsmål (målt på LDL-kolesterol) end patienter fulgt i et lægebaseret forløb i en intern medicinsk afdeling. De to sidstnævnte artikler argumenterer for, at en tværfaglig indsats med deltagelse af specialiserede sygeplejersker er nødvendig, og at indsatsen bl.a. skal dreje sig om adfærd hos patienter med dyslipidæmi.

Sygeplejefaglig standard

Medicinsk-kardiologisk ambulatorium og dagafsnit på Århus Amtssygehus har gennem mange år har tiltrukket læger, som er specialister i behandling af dyslipidæmi, og som har interesse i at forske inden for området. Det har

Side 27

ansporet afdelingens sygeplejersker til at udvikle sygeplejen til patienter med dyslipidæmi. Eks-pertisen i afdelingen er opbygget på baggrund af erfaring og en målrettet indsats for at være opdateret med viden, bl.a. gennem kurser og litteratursøgning. Der er udarbejdet en standard for samtale- og undervisningsforløb til patienter med behandlingskrævende dyslipidæmi. Standarden definerer sygeplejen som et individuelt undervisnings- og samtaleforløb med et sundhedsfremmende sigte, som skal give patienten viden og motivation til at tage aktivt del i behandlingen. Patienten deltager - gerne sammen med ægtefælle, samlever eller et andet familiemedlem - i et individuelt undervisnings- og samtaleforløb, som tager udgangspunkt i tre temaer: motivation, viden og ''at leve med dyslipidæmi.'' Omfang, vægtning og relevans af de enkelte temaer baseres på individuelle skøn med baggrund i patientens viden, erfaringer og nuværende helbredsmæssige, sociale og psykiske situation. Forløbet skal bl.a. give patienten viden, redskaber og støtte til at erkende eget ansvar i behandlingen. Standarden lægger altså op til stor individualitet. Til støtte for undervisningen er der udarbejdet en patientpjece, sponsoreret af et medicinalfirma.

Indledende samtale

Sygeplejersker og læger er oftest patientens første egentlige møde med personer, som har faglig viden om dyslipidæmi. Patientens forudgående kendskab til kolesterol stammer bl.a. fra aviser, radio og tv, ugebladenes helsesider og reklamer. Der er som regel også enten en kollega, en nabo eller et familiemedlem, der har eller kender nogen med dyslipidæmi, og som derfor har forskellige gode råd. De fleste patienter har derfor forestillinger om, hvordan behandlingen virker (eller ikke virker), og om, hvordan den påvirker dagligdagen. Allerede ved den indledende samtale må sygeplejersken forsøge at afdække patientens viden og forestillinger, så der kan bygges videre på relevant viden, og der kan blive rettet misforståelser.

Forudsætningen for, at den sygeplejefaglige vejledning og rådgivning giver udbytte for patienten, er, at den tager afsæt i patientens aktuelle situation og erfaringer. Er patienten indlagt med akut myokardieinfarkt og fysisk og psykisk svært påvirket af situationen? Er patienten i øvrigt rask, eller har han tegn på åreforkalkning. Er der andre i familien, der har dyslipidæmi og/eller åreforkalkningssygdom - er det måske en familie med familiær hyperkolesterolæmi? Hvad med de modificerbare risikofaktorer? Er patienten ryger eller ikke-ryger, overvægtig eller normalvægtig, dyrker han eller hun nogen form for motion, og hvordan er blodtrykket? Hertil kommer patientens sociale situation: Er han gift/samlevende, er der hjemmeboende børn, og hvordan er patientens uddannelses- og arbejdsmæssige baggrund? Svarene afgør vejlednin-gens niveau og omfang, og det kan være nødvendigt at prioritere forskelligt fra patient til patient.

Som eksempel kan nævnes patienter med akut myokardieinfarkt. De vil næsten altid have behov for diætetisk og ofte medikamentel behandling. De vil under den akutte indlæggelse ofte være i en tilstand, hvor de på den ene side ønsker at gøre noget her og nu for ikke at blive syge igen. På den anden side kan de i den aktuelle situation med kritisk sygdom ikke rumme og sortere al den information, der bliver givet i relation til sygdommen. Patienterne har som regel et komprimeret og angstfyldt indlæggelsesforløb på kun 4-5 dage, fyldt med undersøgelser, behandling og information. Ofte vil det være nødvendigt, at sygeplejersken hjælper patienten til at sortere og prioritere f.eks. sørger for, at patienten bliver fortrolig med brug af nitroglycerin mod angina pectoris. Og - for rygernes vedkommende - at udnytte situationen, hvor patienten ikke har røget, eller i hvert fald røget mindre end sædvanligt, som begyndelse på rygeophør. Den grundige vejledning om dyslipidæmi kan gives på et senere tidspunkt, f.eks. i forbindelse med det tilbud om rehabilitering, som efterhånden eksisterer på mange sygehuse.

Hverdag og livsstil

Dyslipidæmi hænger nært sammen med patientens hverdag og livsstil. Patienten bliver gjort opmærksom på behandlingen mange gange dagligt: Ved alle måltider, på indkøb, og når patienten

Side 28

skal tage den kolesterolsænkende medicin. Det er bl.a. sygeplejerskens opgave at medvirke til, at ''det at have forhøjet kolesterol'' ikke kommer til at fylde så meget, at det får negative konsekvenser for patientens livskvalitet, samtidig med at patienten skal opnå forståelse for behandlingens formål. Det handler dybest set om at formidle, at patienten ikke har fået en ny sygdom, men derimod mulighed for at forebygge sygdom eller progression af sygdom. Det kan være en svær balance at vejlede i vigtigheden af behandlingen og samtidig give patienten en bevidsthed om, at familieliv og sociale relationer kan påvirkes negativt, hvis patienten ikke kan tale om andet eller har specielle krav til maden, når han eller hun er inviteret i byen. Især i starten vil mange patienter have behov for at dele deres historie og erfaringer med andre; men det er ikke altid, omgivelserne er lige så interesserede som patienten selv, og nogle vil måske trække sig væk.

Nogle af alle disse problemer kan forebygges, hvis patienten er opmærksom på dem og har haft mulighed for at tale om, hvad man kan gøre for at mindske dem.

Netop fordi behandlingen griber meget ind i dagligdagen, er det vigtigt, at patienten møder forståelse og får opbakning hjemme. Derfor - og fordi det ikke kun er patientens, men på visse områder hele familiens hverdag, der ændrer sig - har ægtefælle/samlever også ofte behov for at deltage aktivt i samtalerne med læge, diætist og sygeplejerske.

Behandlingen af dyslipidæmi sigter mod at reducere risikoen for åreforkalkningssygdom eller at forhindre progression. Det er derfor oplagt, at rådgivning og vejledning ikke kun handler om dyslipidæmi som isoleret faktor, men også tager hensyn til de øvrige risikofaktorer. Rygning, overvægt og mangel på motion er risikofaktorer, som egner sig til en pædagogisk indsats fra sygeplejersken.

Adfærdsændring

Behandling af dyslipidæmi indebærer ofte, at patienten skal ændre sin livsstil. Det kræver en - ofte stor - indsats fra patienten selv. Prochaska og DiClemente beskriver (4,5) fem stadier i en proces for adfærdsændring i en model - ''stages of change'' - som er udviklet på basis af undersøgelser af rygere, der forsøgte at holde op med at ryge. Senere er modellen undersøgt i forhold til personer med overvægt og forskellige typer misbrug. Herhjemme er modellen velkendt i forbindelse med rygeafvænning. Det er sandsynligt, at den også kan anvendes til at forstå og hjælpe personer, der skal foretage andre livsstils/adfærdsændringer.

Prochaska og DiClemente beskriver forskellige faser i forsøget på at ændre adfærd:

1. Før-overvejelse (precontemplation). Personen ønsker ikke at ændre adfærd inden for en overskuelig fremtid. Personer i denne fase kan ikke se, at de har et problem, som kræver forandring.

2. Overvejelse (contemplation). Personen erkender problemet, overvejer seriøst at gøre noget, men er endnu ikke helt klar. I denne fase overvejer personen for og imod.

3. Forberedelse (preparation). I denne fase er personen besluttet på at gøre noget snart. Er ofte begyndt at ændre sin adfærd i det små.

4. Handling (action). Den meget synlige og samtidig den sværeste del af ændringsprocessen. Personen gør nu det, han eller hun har besluttet sig for, og bruger megen energi på det.

5. Vedligeholdelse (maintenance). Personen arbejder i denne fase på at sikre og vedligeholde de ændringer, han eller hun har opnået, og på at undgå tilbagefald.

Der vil ofte være tilbagefald (regress) til et af de tidligere stadier flere gange, før personen enten når sit mål og bliver der (termination) eller opgiver og forlader processen. Processen er langvarig og vil ofte strække sig langt ud over den tid, patienten er tilknyttet hospitalet.

Når man skal hjælpe patienten med at sætte realistiske mål, er det vigtigt at afdække, hvor patienten er i processen, og at bygge videre på patientens motivation. Hvad anser patienten selv som realistisk, og på hvilke områder giver han udtryk for, at han har en vilje til at ændre vaner og en tro på, at det kan lade sig gøre? En patient, der har taget beslutningen om livsstilsændring og er motiveret for handling nu, har brug for konkrete, praktiske tips, hvorimod en patient, der slet ikke er motiveret (før-overvejelse) eller først lige er begyndt at overveje at ændre sin livsstil, kan blive skræmt - eller provokeret - væk af alt for konkrete råd. En mere enkel og generel information, hvor sygeplejersken ikke er alt for ivrig, vil kunne bidrage bedre til motivationen, fordi den opfattes mindre forpligtende. Det vil være hensigtsmæssigt at opbygge en struktur, hvor man kan følge patienten over længere tid og tilpasse vejledningen patientens aktuelle niveau. Det kan lade sig gøre i primær sektor, mens ikke alle sygehuse har mulighed for at følge patienter med dyslipidæmi i ambulatoriet.

Side 29

Her kunne man i stedet arbejde for et nærmere samarbejde med egen læge.

Kolesterol og åreforkalkning

For at forstå formålet med at behandle dyslipid-æmi og blive motiveret for at følge behandlin-gen, skal patienten have en basal forståelse af sammenhængen mellem kolesterol og åreforkalkning: hvordan åreforkalkning opstår, hvilke faktorer der påvirker udvikling af åreforkalkning - heriblandt de øvrige modificerbare og ikkemodificerbare risikofaktorer - symptomer på åreforkalkning, og hvordan de opstår, samt viden om den dokumenterede gevinst ved behandlingen - at det nytter. En helt elementær indføring i de forskellige lipider skal formidle, at der er både ''godt'' (HDL) og ''dårligt'' (LDL) kolesterol, og at triglycerid også indgår i den samlede vurdering af lipiderne. Herved får patienten mulighed for at følge med i effekten af behandlingen, hvilket ofte virker meget motiverende for at fortsætte indsatsen. Det giver desuden patienten mulighed for at forholde sig mere nuanceret til velmente, men ikke altid relevante råd om behandling.

Kosten

Patienten skal have en klar fornemmelse af behandlingsprincipperne: at kosten er grundpillen i behandlingen, men at det ofte vil være nødvendigt med supplerende medikamentel behandling. Selvom patienten skal have medikamentel behandling, skal han eller hun fortsætte med den anbefalede kost, som ikke kun påvirker kolesterol- og triglyceridniveauet, men også forebygger hjerte-karsygdomme via andre mekanismer (6) og forebygger andre sygdomme.

Mange patienter er bekymrede for, om der skal vendes helt op og ned på deres kostvaner. De er ofte fokuserede på begrænsninger - det man ikke må få - og forventer, at diætisten vil give dem en detaljeret diætplan, som de skal rette sig strikte efter. Nogle ønsker at fravælge samtalen med diætisten. Det skyldes ofte, at de ikke ved, hvordan diætisten arbejder. Her har sygeplejersken en vigtig opgave i at informere om diætistens arbejdsmetode: At diætisten tager udgangspunkt i den kost, patienten er vant til at spise, og giver konkrete forslag til, hvad der kan ændres på, og hvad patienten kan gøre i stedet. Kosten til patienter med dyslipidæmi er i øvrigt stort set identisk med den kost, som generelt anbefales alle over tre år (7), en oplysning, som bidrager til at afdramatisere emnet. Diætisten og det øvrige team må i fællesskab bakke patienten op på de områder, han eller hun selv synes er realistiske og overkommelige, og hvor motivationen er størst. 

Rygning, overvægt, motion

Rygning, overvægt og mangel på motion er modificerbare risikofaktorer, som ofte er aktuelle for patienten. Det betyder, at mange patienter samtidig med at skulle ændre kostvaner også skal forholde sig til råd om rygeophør, vægttab og motion. En optimal behandling kræver, at patienten ændrer de daglige vaner på kort tid, og det vil være helt urealistisk for de fleste patienter. I stedet kan man - i samarbejde med behandlingsteamet - hjælpe patienten med at prioritere indsatsen og opstille lettere og mere realistiske, kortsigtede mål. Patienten skal have en klar fornemmelse af, hvor han kan gøre en indsats uden at miste modet på forhånd. Flere computerprogrammer, udviklet af medicinalfirmaer, billedliggør på forskellig vis risikofaktorernes betydning for den enkelte patient. Programmerne er ved at vinde indpas både i primær og sekundær sektor som supplerende pædagogisk redskab.

For lidt motion øger risikoen for åreforkalkning

Side 30

og for overvægt. Overvægt udgør en risikofaktor i sig selv og disponerer samtidig til højt total-kolesterol og triglycerid og til lavt HDL-kolesterol. Motion kan være af meget forskelligt omfang - - fra at gå en lille tur, til at dyrke en idrætsgren på højt niveau. Her gælder det, at lidt motion er bedre end ingen motion, og at man ikke kan få folk til at gå i svømmehallen, hvis de ikke synes, det er sjovt. Ofte gælder det om at få aflivet forestillingen om, at motion kun er at dyrke idræt eller løbe en tur. For mange hjertepatienter vil den mest hensigtsmæssige form for motion være gang. Det vigtigste er, at kroppen bliver brugt dagligt. Som tommelfingerregel gælder det, at 30 minutters motion om dagen er nok.

At skulle lægge tobakken på hylden er ofte det helt store problem. Der spiller mange ting ind, selvfølgelig især den fysiske afhængighed, men mange er også bange for at tage på, hvis de holder op med at ryge - og de har måske et vægtproblem i forvejen. Samtidig kan det være svært for patienten at vurdere, hvor skadeligt rygning er - især i et forløb, hvor der er så megen fokus på dyslipidæmi.

Rygere har en øget risiko for åreforkalkning - en risiko, som øges væsentligt hos patienter med dyslipidæmi (6), og det skal patienten vide. Mange patienter tror fejlagtigt, at kolesterol vil falde, hvis de holder op med at ryge. De vil blive skuffede, hvis de ikke er forberedte på, at kole-sterol sandsynligvis vil være uændret. Det er ikke rygnings påvirkning af kolesterol, men rygnings påvirkning sammen med kolesterol (og i sig selv), der har betydning. Rygning kan dog medvirke til lavt HDL-kolesterol (8), og derfor forbedres lipidprofilen ofte ved rygeophør.

Rådgivning til rygere bør tage udgangspunkt i patientens rygevaner og tidligere erfaring med rygeophør. Også her må sygeplejersken tage hensyn til patientens niveau for motivation til adfærdsændring. Kirsten Mundt og Annette Kann (9) fra Bispebjerg Hospital beskriver et program for forebyggelsessamtaler om tobak, som netop tager hensyn til patientens stadium i ændringsprocessen.

Medicin - etableret og alternativ
Information om medicin og evt. medicintilskud til de patienter, der starter medikamentel behandling, hører med til sygeplejerskens opgaver, Viden om medicinen, herunder virkningsmekanismer og bivirkninger, kan bidrage til at øge komplians. Patienten skal kende særlige forhold ved det enkelte præparat, f.eks. skal de fleste statiner ( en af de fire grupper lipidsænkende præparater, se side 34) indtages om aftenen. De relativt få patienter, der får anionbyttere som lipidsænkende middel, skal have grundig information om anionbytternes tilbøjelighed til at binde andre lægemidler, hvorved effekten af anden medicin kan nedsættes væsentligt (10).

Patienten skal forstå - og føle medansvar for - at der skal tages blodprøver med jævne mellemrum (typisk hver 3.-6- måned), dels for at følge effekten af behandlingen, dels for at holde øje med bivirkninger som f.eks. leverpåvirkning.

Mange patienter vil gerne undgå lipidsænkende medicin og prøver derfor alternativ behandling i form af f.eks. kosttilskud som fiskeolie, hvidløg, guarmin, og hvad der ellers findes i helsekostforretninger eller hos materialisten. Der dukker jævnligt notitser op i helseblade og ugeblade med sidste nye løsninger på kolesterol- og åreforkalkningsproblemet - eksempler er artiskokolie og mørk chokolade.

Fagpersoner må forholde sig til, at alternativ behandling er en del af mange danskeres måde at mestre sundhed og sygdom på. Behandlingsteamet kan støtte patienten

Side 31

i at opøve kritisk sans over for de oplysninger og råd, han bliver konfronteret med, og skabe et miljø, hvor patienten finder det naturligt at diskutere sine overvejelser. I artiklen om kost til hjertepatienter omtales brugen af fiskeoliepræparater nærmere.

Det er usandsynligt, at alternative præparater helt vil kunne erstatte et egentligt lægemiddel. Om patienten vil gøre et forsøg, er op til ham selv. Behandlingsteamet kan støtte patienten i at opøve kritisk sans over for de oplysninger og råd, han bliver konfronteret med, og et miljø, hvor patienten finder det naturligt at diskutere sine overvejelser med behandlerteamet og f.eks. aftale kontrol af effekten af den alternative behandling.

Kontakt og tillid

Udfordringen i sygeplejen til patienter med dyslipidæmi ligger i at få en kontakt og tillid, der gør det muligt at hjælpe patienten til at leve godt med sin viden om dyslipidæmi og med behandlingen. Ud over en konkret viden og støtte til, at patienten bliver motiveret til at ændre levevis, handler det også om at forberede patienten på, hvilke problemer han eller hun vil støde på i det daglige, og hvad man kan gøre for at imødegå dem.

At arbejde med patienter med dyslipidæmi kræver viden om ernæring, dyslipidæmi og åreforkalkningssygdomme, interesse for pædagogisk sygepleje og lyst til at arbejde med langsigtet forebyggelse, hvor man ikke altid ser resultaterne umiddelbart.

Vibeke Reiche Sørensen er ansat på Medicinsk-kardiologisk afdeling A, Århus Amtssygehus. 

Litteratur

1. Fournaise B, Tost HV. Kolesteroltallet kan sænkes. Sygeplejersken 1990; (3):26-8.
2. Cofer LA. Aggressive cholesterol management: Role of the lipid nurse specialist. Heart Lung 1997; 26(5):337-44.
3. Shaffer J, Wexler LF. Reducing Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels in an Ambulatory Care System. Results of a Multidisciplinary Collaborative Practice Lipid Clinic Compared With Traditional Physician-based Care. Arch Intern Med 1995; (155):2330-5.
4. Prochaska JO, DiClemente CC. Transtheoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, research and practice 1982; 19: 276-88.
5. Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In Search of How People Change. Applications to Addictive Behaviors. The American Psychologist 1992; 47(9):1102-14.
6. Dansk Selskab for Almen medicin. Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i almen praksis - med særligt henblik på dyslipidæmi. Klinisk vejledning. København: DSAM; 1998.
7. Sandström B, Aro A, Becker W, Lyhne N, Pedersen JI, Thórsdóttir I. Nordiska näringsrekommendationer 1996. Nordisk Ministerråd. København; 1996.
8. Nordestgaard BG, Færgeman O. Hyperlipidæmi. I: Lorenzen I, red. Medicinsk Kompendium, 15. udg. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1999. p. 872-904.
9. Mundt K, Kann A. Forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol. Sygeplejersken 2000;(2):34-40.
10.  Larsen MLL. Blodlipidregulerende midler. Lipidsænkende midler. I: Kristensen MB, red. Lægemiddelkataloget. København; 2000.

​