Det snavsede dilemma

Lotte ville have fred, da hun blev indlagt på hospice. Hun var afkræftet, orkede intet, afviste pårørende og personale, klagede over mavesmerter og kvalme. Når hun kastede op, stank der af afføring. At Lotte var ung og skulle tage afsked med sin 15-årige søn, gjorde tragedien endnu større. Før indlæggelsen på hospice var Lotte hjemme og fik dagligt besøg af en hjemmesygeplejerske. I hjemmeplejens sygeplejerapport stod der intet om tarmfunktionen. Hjemmesygeplejersken havde ikke talt om afføring med Lotte og kunne ikke give de manglende oplysninger. På hospice blev Lotte behandlet for en massiv obstipation. De ildelugtende opkastninger ophørte, og hun afviste ikke længere besøgende. 

Hjemmesygeplejersken blev senere spurgt om, hvorfor hun ikke havde talt om afføring med Lotte. Hun forklarede, at hun ikke syntes, hun nåede at kende Lotte så godt, at hun kunne spørge til noget så intimt. På spørgsmålet, om Lotte havde haft opkastninger iblandet afføring, var hun usikker, for der havde godt nok ikke lugtet rart omkring Lotte. Hun havde anbefalet Lottes veninde at købe nogle duftblokke.

Side 21

Lottes afvisning af besøgende er et signal om, at hun er afkræftet, men sandsynligvis også et tegn på forlegenhed over den lugt, der er omkring hende. Personalet tager kontrollen over Lotte, selvom hun vil have fred. Lotte føjer sygeplejersken og bliver behandlet for obstipation. En professionel tilgang til problemet mindsker forlegenheden over afføringsproblemet.

Hjemmesygeplejersken prøver derimod at minimere problemet ved at mindske lugtgenerne med duftblokke. Hendes forlegenhed ved afføring får uheldige konsekvenser. Hun formår ikke at overkomme situationen professionelt.

Bunden af hierarkiet
Ingen af os har lyst til at beskæftige os med afføring. Hjemmesygeplejerskens adfærd er ikke enestående. En gang, hvor jeg underviste sygeplejersker på palliativ efteruddannelse i obstipation, fortalte en sygeplejerske, Else, at hun fandt det frastødende at arbejde med afføring. Hun udtrykte modvilje, ubehag og væmmelse, følte forlegenhed og fandt det urimeligt, at lidende patienter skulle forstyrres med et udtømmelsesproblem. Hun følte afsky for de opgaver, hun måtte påtage sig i den forbindelse. Det var noget, hun forsøgte at overvinde. Hun prøvede at tage sig sammen, men havde ofte taget sig i at videregive de nødvendige sygeplejehandlinger til næste vagthold. Else kom med en levende beskrivelse af sit dilemma og sin forlegenhed, noget hun aldrig før havde delt med sine kollegaer.

Arbejdet med afføring er fanget i en tvetydighed. På den ene side er arbejdet nødvendigt og værdigt. På den anden side repræsenterer det noget dybt frastødende, at vi alle producerer afføring (1).

Det er antageligt et tegn i vores tid, at flere og flere skammer sig over deres egen krop og kroppens funktioner (2). Få af os har kroppe, som matcher forestillingen om den perfekte krop. Forholdet til kroppen er ambivalent. På den ene side har der ikke tidligere i gadebilledet været så mange synlige navler. På den anden side har kroppen aldrig været så privat som nu. Et eksempel på det er vores privatisering af afførings- og toiletfunktionen. Privatiseringen får betydning for, hvordan vi opfatter og forholder os til andres kroppe. Sider ved sygeplejerskearbejdet, som måske tidligere har været uproblematiske, er mere problematiske i dag (1).

Rannveig Dahle, fysioterapeut, cand.polit., og Lise Widding Isaksen, sociolog, har beskrevet, hvordan vi i vores kultur opfatter en utæt krop som ækel og frastødende (3). De antager, at det bl.a. derfor er svært at skaffe personale til omsorgserhvervene. Folk er blevet mindre tolerante. Paradokset er, at når vi har allermest brug for omsorg, når vi lider og ikke ser godt ud, da skyr folk en.

Dahle og Isaksen har undersøgt de forestillinger, studenter og ansatte inden for sundheds- og omsorgsområdet har om kroppens udsondringer (4). Modermælk toppede som det reneste og mest uproblematiske kropsprodukt. Blod, opkast og snot var langt mere problematisk, og det ækleste og mest beskidte kropsprodukt var afføring. Den amerikanske psykoanalytiker Lawrence Kubies har i en tilsvarende undersøgelse i 1937 kategoriseret 21 kropsudskillelser i en hierarkisk model (5). (Se boksen ''Rangering af kropsprodukter.'') 

Isolation og skam
Lise Widding Isaksen skriver om angsten for andres afsky (6):

''Min skam handler om den væmmelse, som det moderne menneske har lært at føle, når det står over for kropslige udsondringer, som kulturen definerer som ubehagelige, forbudte og frastødende. Bag denne rædsel ligger en forestilling om, at ens grundlæggende menneskeværdighed handler om at kunne kontrollere kroppens organiske funktioner.''

Hvis menneskets værdighed handler om kontrol af kroppens funktioner, kan resultatet blive, at mennesket isolerer sig ved

Side 22

sygdom. Lottes historie fortæller om isolation og skam, som kan præge et menneskes sidste tid.

At miste kontrollen over sin afføring kan virke identitetstruende. En følelse af, at man mister status og værdighed som menneske. Den norske psykiater Finn Skårderud skriver, at skam er ''ikke at blive mødt.'' Den dybe skam er smerten ved at se sig selv som én, der ikke fortjener at blive elsket (7). 

Det er vanskeligt for den, som skal hjælpe, at overbevise patienten om, at livet fortsat er leveværdigt, selvom man har behov for hjælp til afføring. Patienten kan let forestille sig, at han har mistet alt. Lugtproblemet er en provokation i den moderne kultur, hvor man skal være lugtfri eller i det mindste lugte godt og friskt. Det ildelugtende kan tolkes som mangel på personlig hygiejne, moral og social tilpasningsevne og bevirke, at omverdenen trækker sig væk. Lugt og fugt fra kroppen ser ud til at have en så voldsom kraft, at det kan sprænge tidligere tætte og nære relationer (6). Det kan medføre skam og isolation og svække livsmodet.

Det skjulte arbejde
Det er en almindelig betragtning, at sygeplejersker har et afslappet og naturligt forhold til afføring. Men holder denne forestilling i en tid, hvor mennesket er blevet mindre tolerant over for afføring? Og hvordan lærer sygeplejersken at forholde sig til andre menneskers udskillelse? Hvordan overkommer hun arbejdet, trods forlegenhed ved plejen?

Sygeplejersken skal forholde sig til afføringens dilemma, ikke kun i forhold til patienten, men også i forhold til sig selv. Patienten kan opleve behovet for hjælp til afføring som både pinligt og uvant, og det kan medføre forlegenhed for både patient og sygeplejerske. Forlegenhed er en ubehagelig psykologisk tilstand, som forstyrrer det sociale samvær (8). Forlegenhed opstår, når sociale regler brydes, og følges ofte af adfærdsændringer. Forlegenhed kræver et publikum og er stærkest, hvis publikum består af fremmede. Skam er derimod en personlig og privat oplevelse. Forlegenhed og skam kan godt optræde samtidig.

Den australske sygeplejerske og sociolog Jocelyn Lawler har undersøgt, hvordan sygeplejersker forholder sig til patienten i intimsituationer. Hun viser, at kroppen og specielt dens udskillelser er blevet så privatiserede, at de skaber forlegenhed og ofte også skam. Arbejdet med kroppen kategoriseres som beskidt, det er tabubelagt og usynligt og derfor utilgængeligt for forskere. Vi ved kun lidt om, hvilken betydning det beskidte arbejde

Side 23

har ud over, at det er et arbejde med lav status, som ofte udføres af kvinder (1,3,9).

Lawler konkluderer, at en væsentlig del af sygeplejerskens forlegenhed er affødt af forestillinger om og konfrontation med patientens sårbarhed og afhængighed. Hendes forskning tyder på, at sygeplejersker, specielt de garvede, kan tage højde for ubehagelige situationer og reducere forlegenheden hos sig selv, patienten og de pårørende. For at anskueliggøre sine forskningsresultater har hun beskrevet dem i nogle regler. (Se nedenstående boks ''Jocelyn Lawlers regler om at overkomme forlegenhed.'')

Reglen om udsættelse
Noget tyder på, at der ud over Lawlers regler eksisterer endnu en regel. Jeg vil kalde den ''udsættelsesreglen.'' Eksempelvis fortæller Else, at hun ofte tager sig i at overgive de nødvendige sygeplejehandlinger til næste vagthold, og hjemmesygeplejersken, der besøgte Lotte, ville udsætte samtalen, til hun kendte Lotte bedre. I bedste fald udsætter de deres handling, i værste fald ignorerer de opgaverne, så udsættelsesreglen vil kunne udvikle sig til en ''ignoreringsregel.''

Det snavsede dilemma kan fylde så meget, at sygeplejersken ikke kan forholde sig professionelt til opgaverne. Tidspres spiller sandsynligvis også en afgørende rolle. Modvilje over for det snavsede arbejde i sammenhæng med tidspres kan bevirke, at sygeplejersken fravælger opgaver, og kan til dels forklare, at udsættelsesreglen udvikler sig til ignorering. Det synes at være sket i følgende eksempel:

Side 24

På et større kirurgisk afsnit viste en patienttilfredshedsundersøgelse i år 2000, at næsten 43 pct. af patienterne på udskrivelsestidspunktet gav udtryk for, at deres mave ikke fungerede som ved indlæggelsen. Afdelingens mål for udskillelse er, at 95 pct. af patienterne undgår forstoppelse. Efter det dystre resultat nedsatte afdelingen en arbejdsgruppe, der skulle se på problemet. Gruppens arbejde er aldrig kommet i gang, og der er ikke siden fulgt op på problemet.

Tavs oplæring
I Lawlers undersøgelse kunne sygeplejerskerne ikke huske, om de nogen sinde havde fået undervisning i, hvordan de skulle overvinde deres forlegenhed og samtidig være i stand til at hjælpe patienten (9). Sygeplejerskerne havde lært at overkomme arbejdet og deres forlegenhed ved en samtalefri oplæring i praksis. Det tavse regelsæt er vokset ud af praksis, ud fra erfaringer med at være i situationer, der opfattes som pinlige. Lawler kalder det social økologi, hvilket jeg forstår som en naturlig overlevering fra erfarne sygeplejersker til næste generation af sygeplejersker. På den måde oplæres unge sygeplejersker til at kunne overkomme det arbejde, som kan udløse forlegenhed. Fremtidige sygeplejestuderende i Danmark vil få en væsentlig mindre tilknytning til praksisfællesskaber. I stedet fokuseres på situationsbestemt læring i tæt kontakt med praktikvejleder og andre studerende. Med situationsbestemt læring kan det synes oplagt at udvide den tavse erfaringsoverlevering ved at italesætte den tidligere samtalefri oplæring.

Forskere og afføring
Når centrale og livsvigtige kropsfunktioner udelades i den akademiske debat om kroppen, er det rimeligt at undre sig. Er det fordi, visse af kroppens funktioner er så skambelagte, at de falder uden for de etablerede og acceptable kategorier?

Plejeopgaver betragtes som kvindearbejde. De er praktiske, konkrete og bliver kulturelt nedvurderet. Behandlingsopgaver er kodet som mandlige og anses hovedsageligt som teoretiske og abstrakte. Der er et kønshierarki gemt i dette spørgsmål (4).

Det har alvorlige konsekvenser for både patient og sygeplejerske, at arbejdet med afføring er skjult. Patienten modtager således ikke klare signaler om, at sygeplejersken er en kompetent fagperson, som kan overkomme afføringsproblemer professionelt.

Omverdenen får ikke et reelt billede af sygeplejerskens arbejdsområde. Sygeplejersker idylliserer og forskønner deres arbejde i sociale sammenhænge. Usynliggørelsen betyder, at arbejdet bliver utilgængeligt for forskere (1). Af den grund ved vi kun lidt om, hvilken betydning det beskidte arbejde har, udover at plejearbejde med afføring er arbejde med lav status. Ved at skjule afføringsarbejdet er sygeplejersken med til at bibeholde tabu og forlegenhed ved afføring.

Den sikreste måde at slippe ud af det snavsede dilemma på er at få det skjulte arbejde gjort offentligt, så det kan udforskes og nye fagteorier udvikles. Selvom kropsrelaterede tabuer fylder os med modvilje og væmmelse, kan tabuer gøres mindre farlige ved at blive offentlige.

Jorit Tellervo er freelance underviser og billedkunstner.

Artiklen er udarbejdet på baggrund af eksamensopgave fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole, juni 2002.

Litteratur

1. Dahle R. Kan skiten akademiseres? Makt og kjønn i offentlig omsorgsarbeid. Makt- og demokratiutredningen. Oslo: Akademika; 2001. p. 162-78.
2. Dahle R. Kropp og aldring. Fysioterapeuten 1999;11:8-12.
3. Dahle R, Isaksen LW. Lav tolerance overfor kroppens lugt og fugt. Information 25. marts 2002.
4. Dahle R, Isaksen LW. Lugt, fugt og skam. In press.
5. Kubies L. The phantasy of dirt. Psychoanalytic Quarterly 1937;10: 388-424.
6. Isaksen LW. Om angsten for de andres afsky. I: Skam, perspektiver på skam, ære og skamløshet i det moderne. Bergen: Fagbokforlaget 2001. p. 213-42.
7. Skårderud F. Tapte Ansikter. I: Skam, perspektiver på skam, ære og skamløshet i det moderne. Bergen: Fagbokforlaget 2001. p. 37-52.
8. Edelmann A, Hampson J. The recognition of embarrassment. Personality and Social-Psychology Bulletin 1981;7:128-42.
9. Lawler J. Bak skermbrette. Oslo: Ad Notam 1996.