Tog opgøret med strafkulturen

Når en sygeplejerske eller læge har begået en fejl, skal hammeren falde.

Det har altid været god latin i sundhedsvæsenet, men det er en holdning, som forhindrer sundhedsvæsenet i at lære af fejlene og forhindre, at de gentager sig. For udsigten til straf betyder, at man ikke taler højt om sine fejl.

Bedre patientsikkerhed kræver åbenhed om fejl og vilje til at diskutere dem, lyder det ofte, når emnet er til debat. Men det kræver en stor indsats at aflive strafkulturen. Det har vist sig på de sygehuse, der har taget teten i arbejdet med patientsikkerhed.

Ind på chefens kontor

''Jeg har selv været talsmand for, at når noget gik galt, så var det ind på chefens kontor til en overhaling,'' siger Mona Jensen, konstitueret sygeplejedirektør på Centralsygehuset Esbjerg/Varde og forhenværende oversygeplejerske på anæstesiafdelingen i Esbjerg.

''Det har jeg været med til mange gange som leder. Men i dag har jeg ændret syn. Ingen begår fejl med vilje.

Der kan være ledelsesmæssige årsager, f.eks. at vi ikke er gode nok til at uddanne vores medarbejdere. Der kan være tale om et arbejdspres, så personalet reelt ikke har mulighed for at udføre opgaverne, som de skal. Der kan være organisatoriske forhold, der gør det oplagt, at der vil blive begået fejl.''

Frygt trods anonymitet

Mona Jensen var oversygeplejerske på anæstesiafdelingen i Esbjerg, da afdelingen for nogle år siden indgik i en undersøgelse sammen med tre andre anæstesiafdelinger. (Se Sygeplejersken nr. 23/2001 ''Det kan gøres bedre'').

I den forbindelse blev personalet bedt om at registrere fejl og kritiske hændelser i otte uger, og det var bestemt ikke noget, sygeplejersker og læger følte sig trygge ved, selv om de kunne indberette anonymt.

Afdelingsledelsen havde i starten svært ved at overbevise personalet om, at registreringen ikke gik ud på, at der skulle placeres ansvar.

''Det kan godt være, de siger, vi bare skal komme. Men et eller andet sted falder hammeren.''

Det var en opfattelse, som var meget svær at få udryddet hos personalet, opdagede Mona Jensen.

''Personalet reagerede stærkt på, at der skulle udarbejdes rapporter: Hvem får dem at se? Går de ind i vores personalesager? Kan vi identificeres?''

I starten var personalet så mistroiske, at de fik lov til at aflevere deres håndskrevne rapporter til sekretærerne, som skrev dem rene. Så ledelsen ikke kunne identificere den medarbejder, der indberettede, på håndskriften.

''Det tog måneder at fjerne den frygt. Men efterhånden fik vi skabt så megen åbenhed, at folk af sig selv begyndte at sætte deres initialer på rapporterne.''

Indberetning med navn

Efter projektperioden fortsatte afdelingen med at rapportere om fejl og risikosituationer. Indberetningen sker med navn, og i dag har afdelingen en helt anden holdning til fejl end i gamle dage.

Selv om alvorlige fejl stadig vil blive indberettet til embedslægesystemet, kan det lade sig gøre at diskutere dem i afdelingen på en måde, der er solidarisk med den indblandede medarbejder.

Derfor ser Mona Jensen heller ikke noget problem i, at det kommende rapporteringssystem først vil sikre medarbejderens anonymitet i anden runde, dvs. når alvorligere hændelser skal rapporteres til et centralt register.

''Når der sker noget så alvorligt, at vi har pligt til at indberette det, er det alligevel noget, vi hører om med det samme.

Der er ikke tale om, at vi først bliver opmærksomme på hændelsen, når der kommer en rapport fra en medarbejder.''

Debatten i kaffestuen

Mona Jensen tilføjer, at hun selvfølgelig ikke kan vide, om alt bliver indberettet i dag. Om der er hændelser, som ville komme frem, hvis indberetningen foregik anonymt.

''Men det, man går glip af, når det foregår anonymt, er debatten i kaffestuen og på operationsgangen, når sygeplejerskerne står og gør klar.

Hvor den ene fortæller om en dum fejl, hun kom til at begå i går, og den anden har været ude for det samme.

Den dialog betyder utrolig meget, og den skal gerne foregå på afsnitsniveau.''