Tværfagligt harmonikasammenstød

På Hvidovre Hospital har man i en årrække med stor succes arbejdet med accelererede forløb for elektive mave-tarm-kirurgiske og gynækologiske patienter. Essensen i det accelererede forløb er hurtigst muligt efter en operation at genetablere alle patientens fysiologiske funktioner på deres normale niveau. Men hvorfor accelererede forløb? Det er i dag sjældent, at operation eller bedøvelse direkte fører til patientens død. Men selv om disse dele af patientforløbene oftest går upåklageligt, ser vi tit alvorlige komplikationer, som er direkte fysiologiske eftervirkninger af den kirurgiske stressreaktion, sengelejet og de hospitaliseringsprocedurer, som patienterne udsættes for i deres rekonvalescens.

Problemerne i denne sammenhæng er lungelidelser, infektioner, blodpropper og liggesår. For at undgå de nævnte komplikationstyper har det accelererede forløb fokus på de elementer af patientbehandlingen, der hurtigst muligt skal sætte patienten i stand til at gå, spise og drikke normalt.

Hoftebrud er den sygdom, der har det største sengedagsforbrug i Danmark. Til trods for flere forbedrende pleje- og behandlingstiltag er det stadig forbundet med stor risiko og lang hospitalisering at pådrage sig en hoftefraktur.

Hoftefrakturpatienter har en høj gennemsnitsalder og lider oftest af flere medicinske sygdomme. Disse patienter er derfor også langt mere udsatte for komplikationer efter operation end den gennemsnitlige kirurgiske patient. Af denne grund besluttede man på H:S Hvidovre Hospital at lade disse patienter være den første akutte patientgruppe, der skulle gennemføre accelererede operationsforløb.

At genvinde funktionsniveauet

Vores mål for denne patientgruppe er, at de hurtigst muligt genvinder deres normale funktionsniveau og kan genoptage deres normale aktiviteter. Kernen i dette er at få patienterne til at gå, spise og drikke, som de gjorde, før de fik deres brud. Simple ting, der dog kan være vanskelige at opnå efter en operation.

Med disse mål for øje står det klart, at den primære udfordring i det accelererede forløb er af plejemæssig karakter. Af denne årsag blev der ved indførelsen af det accelererede forløb tilført ekstra ressourcer til plejegruppen i det afsnit, som skulle varetage plejen af patienter med hoftefrakturer.

For at løfte opgaven må man etablere et tæt samarbejde på tværs af faggrænser, således at både plejepersonale, patient, kirurger, fysioterapeuter og anæstesiologer arbejder effektivt mod et fælles mål.

For det accelererede forløb tilstræbes en indlæggelsestid på syv dage for patienter, der er hjemmeboende, og to dage for plejehjemspatienter, mens den gennemsnitlige indlæggelsestid på landsplan er 2-3 uger. Plejeplanen er tilrettelagt efter disse mål, og der indgår helt fastlagte kriterier for, hvilket funktionsniveau patienterne skal have opnået, før de er klar til udskrivning.

Epidural smertebehandling

En af de største forhindringer for hoftefrakturpatientens normale fysiologiske funktion er smerter, både præ- og postoperativt. Smerterne betyder, at patienten ikke altid kan mobiliseres umiddelbart efter operationen, ligesom smerter kan forhindre væske- og fødeindtagelse. Klassisk smertebehandling med opioider giver ikke altid tilfredsstillende smertedækning ved bevægelse, ligesom kvalme og opkastning kan forhindre fødeindtagelse. Endvidere er ældre patienter særlig følsomme over for opioider, der kan øge virkningen af sedation og give risiko for konfusion. Patienterne får derfor umiddelbart efter indlæggelsen anlagt en epiduralblokade med lokalbedøvelse og en lille dosis morfin, som de bedøves med ved operationen og derefter bibeholder indtil den fjerde postoperative dag.

Fordelen er en god smertelindring inden operationen samt en stabil smertebehandling med meget lille opioidindgift og dermed få bivirkninger i rekonvalescensperioden. Dette letter i høj grad sygeplejen og det fysioterapeutiske arbejde med mobilisering og træning, der nu ikke forhindres i nær samme grad af smerter og opioidbivirkninger. Endvidere gives fast paracetamol og en COX-2 hæmmer (NSAID).

At passe patienter med epiduralblokade har været en stor sygeplejemæssig udfordring, idet mange tekniske og fysiologiske aspekter har skullet indlæres. Til gengæld har der, når man har vænnet sig til at arbejde med blokaderne, været stor tilfredshed blandt både plejepersonale og fysioterapeuter med den forbedrede smertebehandling.

At give alle patienter epiduralblokade har krævet en stor arbejdsindsats fra anæstesiafdelingen, der både har skullet bruge tid på at anlægge epiduralkatetrene og tilse patienterne daglig, indtil det fjernes.

Patienterne har accepteret denne måde at blive smertebehandlet

Side 21 

på, og det er yderst få (under 1 pct.), der ikke har villet have epiduralkateter.

Den tværfaglige dialog i projektet førte til erkendelse af store problemer med at smertedække patienterne ved modtagelsen i skadestuen. Når patienterne ankom, skulle de flyttes til leje, klædes om, have optaget journal og derefter køres til røntgenafdelingen, før de, når diagnosen var stillet, kunne få anlagt den epidurale smertebehandling.

Alle disse procedurer var meget smertevoldende for patienterne, og det blev opfattet som et stort problem af skadestuesygeplejersker og radiografer. Som følge heraf blev der indført en ordning, hvor patienterne umiddelbart efter ankomst får anlagt et såkaldt ”fascia iliaca blok,” der er en lokalbedøvelse af nerverne i lysken. På denne vis er patienterne bedre smertedækket i den tidlige fase, uden at de har behov for samme mængde opioid med de dertil knyttede bivirkninger. Denne ordning fungerer til stor tilfredshed for plejepersonalet, men har krævet nogen holdningsændring hos de anæstesilæger, som skal lægge blokader.

Mobilisering med det samme

Den største udfordring i det accelererede forløb er mobilisering og fysioterapi. Patienterne må støtte umiddelbart efter operationen, så der er ret beset ingen faglige argumenter mod at mobilisere dem med det samme.

Som nævnt er smerter en af de største forhindringer for tidlig mobilisering. At patienterne er optimalt smertedækket og derfor kan mobiliseres umiddelbart efter operationen, er dog ikke

Side 22 

nogen garanti for, at det sker. Mange faktorer arbejder for, at patienten bliver i sengen. De absolut vigtigste er traditioner og forventninger, både plejepersonalets og patienternes.

Patienterne forventer, at de skal ligge i sengen, når de er syge. Plejepersonale og læger forventer traditionelt, at disse patienter pga. smerter og afkræftelse skal bruge adskillige dage i sengen på at komme til hægterne, før de vil være i stand til at komme på benene.Allerede på operationsdagen, der ofte er indlæggelsesdagen, kommer patienterne op på sengekanten eller op at gå. Herefter tilstræbes der et stigende antal mobiliseringstimer, stilende mod otte mobiliseringstimer på den tredje dag efter operationen.

De tildelte ressourcer til den fysiurgiske behandling viste sig at være utilstrækkelige, hvis der skulle gennemføres en effektiv tidlig genoptræning. Derfor blev der tildelt ekstra fysioterapeuttimer til disse patienter.

Der blev udarbejdet et dag til dag-program, således at patienterne træner to gange daglig på hverdage og én gang lørdag og søndag. Der blev tilknyttet faste fysioterapeuter, der i tæt samarbejde med det øvrige personale varetager den fysiurgiske træning. At mobilisere patienterne så aggressivt er en stor psykisk hurdle for patienter og personale. Ikke blot skal det enkelte medlem af pleje- og fysioterapigruppen hele tiden rykke sine egne grænser for, hvad man kan få patienterne til. Han eller hun skal samtidig forklare og informere patienten om det nødvendige og livreddende i disse tiltag.

Faste principper for ernæring

Patientgruppen er ofte i en dårlig almentilstand allerede ved indlæggelsen, og det er måske den egentlige årsag til faldet og dermed indlæggelsen. Det er derfor vigtigt, at der allerede fra starten sættes fokus på ernæringstilstanden.

Tidligere undersøgelser har vist, at ernæringstilstanden har betydning for morbiditeten og mortaliteten, og dette er endnu et forhold, der taler for, at der er fokus på denne del af plejen. Målet er at gøre faste- og tørsteperioden minimal for disse patienter. Det kræver helt faste principper for ernæringen at sikre, at patienterne bliver sufficient ernæret. Patienterne får proteindrik i saftform indtil to timer før operationstidspunktet, og straks efter operationen skal patienterne spise og drikke. Ernæringen suppleres fast med fire proteindrikke dagligt.

For at alle patienter bliver ernæringsvurderet, har vi ansat en ernæringssygeplejerske til disse patienter. Hendes opgave er at sikre, at alle patienter bliver ernæringsscoret og vejet med faste intervaller, så det er muligt at tilbyde patienterne relevant kost i de rigtige mængder. Da brugen af opioider er minimeret hos disse patienter, er kvalme og opkast et meget begrænset problem, og det er derfor muligt for patienterne at spise og drikke uden intravenøst supplement.At patienterne kan og må indtage ernæring selv, fører dog ikke uden videre til, at de får lov – mange års traditioner ligger til hindring.

Traditionelt har patienter skullet både faste og tørste præoperativt i mindst seks timer, ligesom man postoperativt pga. kvalme oftest startede med at give patienterne vand. Det kræver et stort pædagogisk arbejde over for både personale og patienter at ændre på disse forhold.

Efter gentagne undervisningsseancer og diskussioner i personalegruppen er det blevet rutine at motivere patienterne til at drikke og spise både før og umiddelbart efter operationen. I afdelingen er der skabt den holdning, at patienterne i videst muligt omfang skal spise i spisestuen eller i hvert fald siddende i stol. Der resterer dog stadig et arbejde med at få dette gennemført rutinemæssigt.

At få patienterne til at komme i spisestuen og indtage måltiderne hjælper dem til at kunne honorere kravene til mobilisering. Dette, kombineret med den aggressive ernæring, gør, at de i højere grad bevarer deres muskelmasse og undgår unødige komplikationer som følge af langvarigt sengeleje.

En vigtig sekundær gevinst ved indtagelse af måltider i spisestuen er afveksling og social interaktion, der menes at bidrage til at mindske konfusion.

Konfusion skal modvirkes

En af de faktorer, der ofte angives som årsag til morbiditet og forsinket rehabilitering, er akut konfusion, og det er derfor et af vores omdrejningspunkter at eliminere elementer, der kan øge risikoen for konfusion såsom opioider, iltmangel, søvnforstyrrelser og social isolation. Vi giver derfor alle patienterne iltterapi ved sengeleje de første fire postoperative døgn og håber, at dette, kombineret med den opioidreducerede smertebehandling og mobiliseringsregimet, kan mindske konfusionsfrekvensen.

Restriktiv væsketerapi

Væsketerapi til denne patientgruppe er et omdiskuteret emne i både læge og plejegruppen. Ved ankomsten er patienterne ofte dehydrerede, og mange har elektrolytforstyrrelser. Disse faktorer, kombineret med patienternes høje alder samt relativt dårlige hjerte- og nyrefunktion gør væskebehandling vanskelig. Traditionelt har man behandlet patienterne med op til flere liter isoton saltvand dagligt i et forsøg på at stabilisere blodtryk og diureser.

Der er nu indført en restriktiv væsketerapi, der stiler mod et minimum af intravenøse væsker samt et minimum af saltindgift. Dehydrering behandles med basisvæske (KaNaGlucose) i fastsatte mængder. Hypovolæmi med lavt blodtryk behandles med tykke væsker (Haes 6 pct.) for at undgå unødig stor væskeindgift.

En hjørnesten i behandlingen er aggressivt at undgå anæmi, og betydende blodtab erstattes straks efter operationen med blod og tykke væsker. Af samme grund kontrolleres hæmoglobinværdier

Side 23 

hyppigt, både umiddelbart postoperativt og dagligt derefter, hvilket gør, at patienterne langt hurtigere får behandling i tilfælde af anæmi.

Da patienterne straks efter operationen drikker, er det muligt at seponere intravenøse væsker allerede første postoperative dag og i stedet lade patienterne drikke selv.

Det har ikke været uden sværdslag at få denne væskepolitik gennemført, da personalets børnelærdom er vendt på hovedet. Men efter talrige diskussioner og undervisningsseancer er det nu lykkedes at gennemføre en veldefineret væsketerapi, specielt rettet mod at undgå overhydrering. De nedskrevne og helt faste instrukser har gjort det nemmere at implementere den restriktive væsketerapi, da sygeplejegruppen er utrolig god til at holde sig til instrukserne.

Sygeplejerskerne har qua den megen undervisning det nødvendige teoretiske fundament, kan reflektere og bruge deres kliniske blik. De har taget debatterne med lægegruppen på et meget kvalificeret niveau.

Lægegruppen har på dette område haft omstillingsproblemer, da instrukserne fratager dem en del af deres autonomi. Det kræver tilvænning at skulle forholde sig til helt faste procedurer og instrukser.

Tidlig kirurgi

Til denne højrisikogruppe af patienter bør der tilstræbes tidlig kirurgi, da det er dokumenteret, at de negative konsekvenser på organfunktionerne derved potentielt kan nedsættes. Man undgår unødig langvarig immobilisering, smerter og dårlig ernæring i op til to døgn. At sikre tidlig operation for denne patientgruppe kræver en holdningsændring, specielt i lægegruppen. At behandle disse patienter hurtigt og effektivt skal ses som en prioriteret og kompliceret faglig udfordring. Vi har kunnet operere næsten alle patienter inden for 24 timer udelukkende ved at opprioritere dem.

Det er dog nødvendigt, at denne prioritering dikteres af afdelingsledelsen og bakkes fuldt op i det daglige, da den strider mod traditionelle synspunkter, som besynderligt nok ofte prioriterer denne patientgruppe lavt.

Hvis organisationen skal fungere, er det af største betydning, at kommunikationsvejene imellem skadestue, operationsgang og afdeling er helt klare. Hvornår og af hvem patienten skal meldes til operationsgangen, så det sikres at patienten kommer til hurtigst muligt? Kan patienten køres direkte fra skadestuen og på operationsgangen, eller skal hun omkring afdelingen først? Det er spørgsmål, der hurtigt melder sig, når der tales optimering af operationsforløbet.

Alle involverede afdelinger har forud og under implementeringsfasen fået en grundig information om konceptet og om deres rolle i forløbet. Det har bevirket, at alle har været meget opmærksomme på eventuelle flaskehalse og problemstillinger i det hele taget.

Det har krævet, at der i løbet af processen blev nedsat en del ad

Side 24 

hoc-grupper på tværs af afdelingerne, så man i samarbejde kunne optimere forløbet på den mest lempelige måde for patienterne og udnytte ressourcerne i enhederne bedst muligt. En proces, der for alle har været meget udviklende og givende og i alle henseender har betydet en bedre kommunikation og større kendskab til hinanden på tværs af faggrupper og afdelinger.

Information til patient og pårørende

Et af kerneområderne i accelererede operationsforløb er teamsamarbejdet, hvor alle sigter mod det samme mål. I dette team er også de pårørende en vigtig brik, specielt i forhold til denne kategori af patienter.

Vi har ofte oplevet, at de pårørende er ganske uforberedte på det meget aggressive og hurtige forløb. De har forventninger om, at deres pårørende forbliver indlagt en rum tid og at indlæggelsen inkluderer et rekreativt ophold efter overstået sygdom.

At patienterne efter kort tid har et funktionsniveau, der gør, at de kan klare sig hjemme, opleves ikke altid ubetinget positivt. Mange pårørende opfatter i stedet dette som et simpelt ønske fra afdelingens side om hurtigst muligt at slippe af med patienten.

Denne opfattelse skyldes mangel på information, hvorfor det er af meget stor betydning, at vi fra starten af forløbet informerer både patient og pårørende om vores mål med behandlingen. På denne måde opnår vi, at de bliver medspillere i stedet for modspillere, og forhindrer, at unødige konflikter opstår.

Der er til dette udarbejdet en informationspjece, der henvender sig både til de pårørende og til patienten. Pjecen bliver daglig fulgt op over for patienterne, så de er klar over dagens udfordringer.

Det er imidlertid ikke let at ændre en grundlæggende forventning i befolkningen, og derfor har vi nu planlagt at afholde pårørendecafe med jævne mellemrum, så vi kan fortælle om baggrunden for forløbet og om, hvilke tiltag der kan gøres for at forebygge genindlæggelse og fald, ligesom en informationsvideo er under udarbejdelse.

Tidlig kontakt til hjemmeplejen

Hvis det skal lykkes at udskrive patienterne hurtigt, er det afgørende, at der tidligt i indlæggelsesforløbet tages kontakt til primærsektoren. Her søger vi at afklare, hvordan det er gået med patienten indtil indlæggelsen, og hvorledes de hjemlige forhold fungerer.

De fleste af patienterne udskrives med et gangredskab i form af rollator, gangbuk eller oftest albuestokke. Det er vigtigt, at de kan komme rundt i deres bolig med dette hjælpemiddel uden problemer.

Så snart patienten er velmobiliseret, og fysioterapeuterne kan danne sig et billede af, hvilket gangredskab der vil blive tale om, oftest tredje eller fjerde postoperative dag, rettes der henvendelse til hjemmeplejen med henblik på hjemmebesøg til vurdering af eventuelle boligændringer. Herved er hjemmeplejen tidligt underrettet om disse ting og forberedte på, at patienten snart kommer hjem, så forsinkelser og ekstra indlæggelsesdage undgås.

Hos de fleste patienter bliver der tale om et videre ambulant genoptræningsforløb eller om et stationært genoptræningsophold. Man kunne frygte, at et accelereret forløb med tidlig udskrivelse fører til øget forbrug af hjemmeplejeressourcer. Foreløbige opgørelser viser, at det ikke er tilfældet, hvilket understøtter os i, at patienterne har opnået det ønskede funktionsniveau ved udskrivelsen. Planlægning af udskrivelsen tidligt i forløbet er essentielt for et accelereret forløb. Det stiller store krav til det tværfaglige samarbejde, da både lægers, fysioterapeuters og sygeplejerskers observationer og tiltag skal koordineres optimalt.

Det kræver, at der fra alle sider daglig stilles spørgsmålstegn ved, hvorvidt patientens udskrivelsesplan holder, kan fremskyndes eller må udskydes. Det kræver også, at problemer, der kan udskyde udskrivelsen, løses i dag og ikke i morgen.

Stort mentalt spring

Den største udfordring i processen har været det tværfaglige arbejde. Den første erkendelse var, at det krævede styrkelse af fagligheden i de enkelte personalegrupper, primært i form af undervisning, før de kunne deltage adækvat i det tværfaglige samarbejde.

Dernæst har etableringen af problemorienterede arbejdsgrupper med deltagelse fra flere faggrupper, især serviceafsnittene, været nødvendig for at afklare problemstillingerne og organisere løsningerne. At involvere alle faggrupper og specialer, der deltager i arbejdet med patienten, har også været nødvendigt for at udbrede forståelsen og accepten af konceptet.

For mange læger og sygeplejersker har det været et stort mentalt spring at skulle prioritere disse patienter så højt, da de traditionelt oftest har stået bagest i køen.

Det er her vigtigt at holde sig for øje, at ikke blot repræsenterer disse patienter en af de største sengedagsbelastninger i sundhedsvæsenet, de er også nogle af de mest komplicerede og fagligt udfordrende. Det medfører, at forbedringer i forholdene for disse patienter er et af de udviklingsområder, hvor der er størst potentiale for både menneskelig og ressourcemæssig gevinst.Aktuelt foreligger ikke nogen endelig opgørelse, men foreløbige opgørelser på de første 100 patienter viser en gennemsnitlig indlæggelsestid på 10 dage, selv om patienterne efter de fastlagte funktionskriterier skulle være klar til udskrivelse på kun syv dage.

Denne difference skyldes primært problemer i koordineringen af udskrivelsen med hjemmeplejen. Der er således oplagt mulighed for yderligere tværfaglig udvikling, så udskrivelsesprocessen også kan forløbe accelereret.

Anette Gyldengren er tidligere klinisk oversygeplejerske i H:S, nu ledende oversygeplejerske på gynækologisk/obstetrisk afdeling, Hvidovre Hospital. Nicolai Bang Foss er klinisk assistent på anæstesiologisk afdeling, og Morten Tange Kristensen projektfysioterapeut på ortopædkirurgisk afdeling, begge Hvidovre Hospital.

Projektet støttes af Apotekerfonden af 1991, Statens Lægevidenskabelige Forskningsråd, IMK fonden og H:S Direktionen.

Supplerende litteratur

1. Hvidovre Hoftefrakturgruppe. Perioperativ behandling ved hoftefraktur – en opdatering. Ugeskrift for Læger 2003 (in press).
2. Kehlet H. Accelererede operationsforløb, en faglig og administrativ udfordring. Ugeskrift for Læger 2001;163: 420-424.
3. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Koncentreret sygeplejepraksis Sygeplejersken 2000;(14):46-49.
4. Gyldengren A, Hjort-Jacobsen D, Sørensen M, Hallin M. Skepsis mod nye plejeprincipper. Sygeplejersken 2002;(32):18-21.
5. Rasmussen S, Kristensen B, Foldager S, Myhrmann L, Kehlet H et al.
6. Accelereret operationsforløb efter hoftefraktur. Ugeskrift for Læger 2003;165:29-33.
7. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Ugeskrift for Læger 1999; Klaringsrapport nr. 11.