Sygeplejersken
Usikre øretermometre
Ved en gennemgang af resuméer fra artikler om øretermometres pålidelighed er der iøjnefaldende store forskelle på konklusionerne. Spændvidden går fra anbefalinger af øretermometre til, at det ikke kan anvendes.
Sygeplejersken 2003 nr. 24, s. 18-21
Af:
Niels Kristian Villumsen, sygeplejerske, cand.scient.san.
Billede
Side 19
Feber er ikke i sig selv en indikation for behandling, men om der er feber eller ej, kan i høj grad have konsekvenser for, hvilke procedurer der bliver sat i værk.
Undersøgelser af øretermometre udført under kontrollerede og nærmest optimale omstændigheder viser, at omkring 3 ud af 10 målinger afviger med mere end 0,5 ºC. Når der ses betydelige afvigelser både over og under den sande temperatur, må det give anledning til at forholde sig kritisk til, om øretermometre lever op til de forventninger, man har til et termometer.I Danmark er der tradition for at måle rektaltemperatur og at betragte denne måling som det sande udtryk for patientens temperatur. Et udtryk for den sande værdi kaldes til tider ”den gyldne standard.”
Imidlertid kan det diskuteres, om rektaltemperaturen er et acceptabelt udtryk for en gylden standard til måling af den sande temperatur. Ved ændring af kernetemperaturen (se boks 1) vil det tage et stykke tid, før ændringen kan registreres i rektaltemperaturen. Herudover er der en varmeafgivelse, produceret af tarmfloraen i rectum, som påvirker den målte rektaltemperatur. Det betyder, at rektaltemperaturen både kan over- og underestimere den aktuelle kernetemperatur. For patienten kan det desuden være forbundet med ubehag og være direkte generende at få målt temperatur rektalt.
Der er altså flere forhold, der taler for, at der skal findes et godt alternativ til rektaltemperaturmålinger.
Legemstemperaturen bestemmes af balancen mellem varmeproduktion og varmeafgift til omgivelserne. Temperaturcenteret i hypothalamus justerer varmeproduktion og varmeafgivelse således, at der normalt er balance. Temperaturen er ikke den samme overalt i organismen. Varmeproduktionen varierer fra organ til organ, afhængigt af lokal metabolisme og blodforsyning. Perifert vil temperaturen afhænge af vasodilatation eller vasokonstriktion af hudens kar, og den vil normalt være lavere end i organismens kerne. Man taler om en kernetemperatur. Den indre kerne består af organerne i thorax og abdomen og af centralnervesystemet (16).Kernetemperaturen er relativt konstant i intervallet 37 ºC ±1 ºC trods svingninger i omgivelsernes temperatur.
Øretermometre vinder indpas
Et ideelt termometer skal have følgende egenskaber:
- Det skal reflektere den sande eksisterende temperatur.l Resultatet skal være reproducerbart ved gentagne målinger.
- Termometret skal evne at opdage ændringer i temperaturen.
- Det skal være sikkert, anvendelsen må ikke være forbundet med risici.l Anvendelsen må ikke være forbundet med ubehag for patienter (1).
Der er flere måder til registrering af legemstemperaturen, som kan tjene som alternativ til rektaltemperaturmålinger. I den angelsaksiske del af verden er oraltemperaturmåling meget udbredt. Men målingen tager lige så lang tid som rektalmålingen og viser 0,5-1,0 ºC lavere end kernetemperaturen. Måling af temperaturen i aksillen viser også lavere temperatur og har en lav pålidelighed, specielt ved tynde patienter.
Øretermometret har nogle åbenlyse fordele, der gør det til et meget interessant alternativ til rektalmålinger i klinisk praksis. Man har resultatet efter bare 1-2 sekunder, og det betyder et minimum af ubehag og risiko for patienten.
Øretermometre har været i klinisk brug siden midten af 1980’erne. De første studier meldte om positive vurderinger i forhold til såvel anvendelighed som akkuratesse (1). Men siden starten af 1990’erne er der dukket stadigt flere kritiske røster op, og der er rejst bekymring om akkuratessen af målinger foretaget med øretermometre (2).
Ved en gennemgang af resuméer fra artikler omhandlende øretermometres pålidelighed er der iøjnefaldende store forskelle på konklusionerne. Spændvidden går fra anbefalinger af øretermometre til, at det ikke kan anvendes.
En metaanalyse er en kvantitativ syntese af resultaterne fra flere undersøgelser, som har fokus på det samme spørgsmål. Der vil altid indgå et systematisk review.Ved at sammenholde resultaterne fra flere studier får man et mere præcist og statistisk set mere velunderbygget estimat, end de enkelte studier hver for sig udtrykker.
I de lærebøger, der anvendes i sygeplejestudiet, er der ligeledes stor forskel på, hvordan forskellige termometre vurderes og omtales mht. pålidelighed. I ”Almen Sygepleje” fremføres det, at rektaltermometre er ”pålidelige,” og at øretermometre er ”nøjagtige og pålidelige” (3). I bogen ”Teknikker og procedurer” omtales proceduren uden at forholde sig til de forskellige apparaters pålidelighed (4).
Embedslægeinstitutionen for Sønderjyllands Amt efterlyste i 1999 Sundhedsstyrelsens kommentarer til, om øretemperaturmåling kunne erstatte rektaltemperaturmåling som rutinemålemetode. Som svar på denne forespørgsel vedlagde Sundhedsstyrelsen i marts 1999 et
ukommenteret bilag fra Statens Helsetilsyn Norge, hvoraf det fremgik, at ”Rektalmåling med elektronisk kontakttermometer må regnes som fullgod erstatning for kvikksølvtermometre. Øregangstermometre har til nå vist seg ikke å gi tilsvarende pålitelige målinger” (5).På telefonisk forespørgsel den 22. april 2003 oplyser Sundhedsstyrelsen, at man ikke har nogen officiel holdning til emnet. (Læs artiklen side 5 i dette nummer af Sygeplejersken).
Måler gennem infrarød stråling
Øretermometre kan måle den infrarøde stråling fra et meget lille område som f.eks. trommehinden og herudfra beregne kropstemperaturen.
Trommehindens infrarøde stråling skulle afspejle kernetemperaturen,
Side 20
da der overvejende er fælles blodforsyning til trommehinden og til det temperaturregulerende center i hypothalamus. Målingen af den infrarøde stråling foretages meget hurtigt, typisk i to sekunder, og giver teoretisk set et hurtigt udtryk for patientens aktuelle kernetemperatur.
En kendt ulempe ved anvendelse af øretermometre er imidlertid, at det er svært at placere termometeret korrekt, og man må derfor betragte målinger med øretermometre som værende meget operatørafhængige. Herudover diskuteres det stadig, hvilken indflydelse cerumen og otitis media kan have på målte værdier.
Problemstillingens art afgør, hvilke databaser der søges i.l PubMed og EMBASE er helt centrale databaser, der ud fra gennemgang af medicinske og til dels sygeplejefaglige tidsskrifter offentliggør artiklernes resuméer (abstracts). l The Cocrane Library består af flere databaser og offentliggør bl.a. metaanalyser og systematiske oversigter. l Cinahl dækker i højere grad sygeplejefaglige problemstillinger.l En kritisk vurdering af, om fundne artikler kan indgå i en undersøgelse, bør ske ud fra fastlagte kriterier med udgangspunkt i problemstillingen.
Gennemgang af artikler
For at undersøge øretermometres evne til at måle den sande temperatur foretog en medstuderende og jeg en metaanalyse med en systematisk gennemgang af artikler, hvor øretemperaturmålinger blev sammenlignet med samtidigt målte temperaturer i arteria
Side 21
pulmonalis (se boks 2).Vi søgte i de elektroniske databaser PubMed, Cocrane, Cinahl og EMBASE (se boks 3). De fundne artikler blev kritisk gennemgået ud fra et til formålet udarbejdet dataskema. Med henblik på at minimere risikoen for fejlkilder, samt for at kunne inkludere så mange patienter som muligt, blev der rettet skriftlig henvendelse til forfattere af hver af de inkluderede artikler med forespørgsel om at få tilsendt originaldata.
I metaanalysen blev der inkluderet syv artikler med i alt 362 patienter.
Ud over en statistisk bearbejdelse, der viste, at der var stor forskel på de opnåede resultater i de enkelte studier, blev resultaterne også bedømt ud fra, hvor stor en del af studiets målinger der afveg med mere end hhv. 0,3 ºC og 0,5 ºC (se tabel 1).Undersøgelsen viste en tendens til stigende unøjagtighed med stigende temperatur. Dette fremgår af tabel 2.
Mangler ved præcision og troværdighed
I de inkluderede undersøgelser er øretemperaturmålinger foretaget under optimale forhold af enten forfattere eller specielt oplærte sygeplejersker. Det må kunne forventes at have haft en positiv effekt på resultaternes pålidelighed.
Det er vanskeligt at forestille sig, at man i en travl klinisk hverdag kan opnå samme præcision og troværdighed, specielt set i lyset af at producenter og flere kilder fremhæver, at måleresultatet ved brug af øretermometre er operatørafhængigt.
På trods af at alle inkluderede målinger er foretaget af oplærte operatører under optimale forhold, er der i 30 pct. af målingerne en afvigelse mellem temperatur målt i øret og temperaturen målt i arteria pulmonalis på > 0,5 ºC.
(Temperatur målt i arteria pulmonalis er accepteret som et godt udtryk for den sande kernetemperatur (gylden standard) (1,6-15). Imidlertid anvendes denne form for temperaturregistrering kun hos få, kritisk syge patienter, og kateteret i arteria pulmonalis er primært anlagt til cardio-pulmonal monitorering.)
Ved 72 pct. af målingerne er der ikke statistisk signifikant forskel mellem temperatur målt i øret og temperaturen målt i arteria pulmonalis.
Fravær af statistisk signifikant forskel er imidlertid ikke nødvendigvis ensbetydende med, at afvigelserne er klinisk acceptable.
Fravær af statistisk signifikant forskel kan ikke alene validere brugen af øretermometre. En visuel vurdering af de enkelte studier tegner et billede af en ikke-tilfredsstillende overensstemmelse mellem temperaturmålingerne.
Dette kan bl.a. underbygges af, at den maksimale afvigelse i alle studier går fra -1,9 ºC til + 1,8 ºC.
Konklusion
Hvis termometret viser forkerte resultater både over og under kernetemperaturen, kan det resultere i enten under- eller overbehandling. Det er forhold, der kan have alvorlig betydning for den enkelte patient.
Jeg finder det betænkeligt, at i over halvdelen (57 pct.) af målingerne foretaget med øretermometer i temperaturintervallet fra 37 til 38,9ºC er der en difference på mere end 0,3ºC, og i samme temperaturinterval har næsten hver tredje (29 pct.) øretemperaturmåling en difference på mere end 0,5ºC.
Skal man tage stilling til en eventuel indførelse af øretermometre, må man som det første klargøre, hvilke konkrete krav man har til nøjagtighed, komfort og sikkerhed.
- Kan man acceptere en forskel mellem den målte øretemperatur og kernetemperaturen på mere end 0,5 ºC i 29 pct. af alle målingerne (variationen mellem studierne strækker sig fra 12- 38 pct.)?
- Hvordan påvirkes målingernes nøjagtighed og pålidelighed af en hverdag på en travl afdeling med en uhomogen personalesammensætning og oplæring?
- Kan patienter være tjent med den usikkerhed, og kan vi leve med, at kliniske beslutninger træffes på et sådant grundlag?
Denne artikel leverer grundlag for at forholde sig kritisk til øretermometres anvendelighed. Det dokumenteres, at selv når målingen er foretaget under optimale forhold, er der en betydelig afvigelse fra den sande temperatur.
Men det må understreges, at artiklen ikke giver grundlag for at fastslå, at andre typer almindeligt anvendte termometre måler mere præcist end øretermometre.
Et sådant grundlag kunne man tilvejebringe ved at sammenligne rektaltemperatur, oraltemperatur og aksiltemperatur med temperatur målt i arteria pulmonalis.
En oversigt over, hvor gode de enkelte termometre er til at afspejle den sande temperatur, ville give et solidt beslutningsgrundlag. Så hermed en opfordring til at lave en metaanalyse eller undersøgelser af andre termometres pålidelighed med temperatur målt i arteria pulmonalis som gylden standard.
Niels K. Villumsen er sygeplejelærer på Sygeplejeskolen i Randers.
Artiklen er udarbejdet på baggrund af en metaanalyse, udført af Conny Madsen og Niels K. Villumsen, som led i et uddannelsesforløb ved Aarhus Universitet: Madsen C, Villumsen NK. ”En metaanalyse af øretermometres pålidelighed med temperatur målt i arteria pulmonalis som gylden standard” Emnerapport udført ved Suppleringsuddannelsen for mellemlange videregående sundhedsuddannelser ved Aarhus Universitet; maj 2000.
Litteratur
- Holtzclaw BJ, Monitoring Body Temperature, AACN Clinical Issues, vol. 4 no 1, feb. 93: 44-55.
- Jaffe DM, What’s Hot and What’s Not: The Gold Standard for Termometry in Emergency Medicine, Annals of Emergency Medicine 25:1, Jan 1995: 97- 98.
- Almen sygepleje3, Kristoffersen NJ (ED), København: GAD’s forlag; 1997.
- Teknikker og procedurer: en håndbog for sygeplejersker, Hansen HP (ED), København: 1. udgave, 1. oplag.: Gyldendal Uddannelse; 1999.
- Haugtomt H. Er øregangstermometer pålitelige nok? Melderevyen 3/1998, Oslo: Statens helsetilsyn;1998.
- Giuliano KK, et al. Temperature measurement in critically ill orally intubated adults: A comparison of pulmonary artery core, tympanic, and oral methods. 1999, Crit Care Med, Vol 27, nr. 10: 2188-2193.
- Stavem K, Saxholm H, Smith-Erichsen N. Accuracy of infrared ear thermometry in adult patients; Intensive Care Med, 1997; 23: 100-105.
- Hoffmann C, et al. Evaluation of Three Brands of Tympanic Thermometer; The Canadian Journal of nursing research 1999, Vol. 31 No 1: 117-131.
- Fulbrook P. Core body temperature measurement: a comparison of axilla, tympanic membrane and pulmonary artery blood temperature, Intensive and Critical Care Nursing, 1997, vol 13: 266-272.
- Henker R, Coyne C. Comparison of Peripheral Temperature Measurements With Core Temperature. 1995, AACN Clinical Issues, Vol 6 nr. 1: 21-30.
- Amoateng-Adjepong Y, Del Mumdo J, Manthous CA. Accuracy of an Infrared Tympanic Thermometer; Chest, 1999 ;115/ 4 /april : 1002-1005.
- Schmitz T. A Comparison of Five Methods of Temperature Measurement in Febrile Intensive Care Patients; American Journal of Critical Care, 1995 Vol. 4 nr. 4: 286-292.
- White N, Baird S, Anderson DL. A Comparison of Tympanic Thermometer Readings to Pulmonary Artery Catheter Core Temperature Recordings, 1994 Applied Nursing Research, Vol. 7, nr. 4: 165-169.
- Erickson RS, Meyer TL. Accuracy of Infrared Ear Thermometry and Other Temperature Methods in Adults; 1994, American Journal of Critical Care, Vol. 3, nr. 1: 40 54.
- Lattavo K, Britt J, Dobal M. Agreement Between Measures of Polmunary Artery and Tympanic Temperatures, 1995; Research in Nursing & Health, 18: 365-370.
- Haug E, Sand O, Sjaastad Ø. Menneskets fysiologi, 2. oplag København: G.E.C. Gads Forlag; 1993.
- Robinson J, et al. Oesophagael, rectal, axillary, tympanic and pulmonary temperatures during cardiac surgery; 1998; Canadian Journal Of Anaesthesia, 45:4: 317-323.