Patienten behandles gennem samvær

På psykiatrisk afdeling bruges relationsbehandling som en form for terapi, hvor kontaktpersonen behandler igennem sit samvær med patienten. I de senere år er man begyndt at få øjnene op for relationsforstyrrelser og baggrunden for deres opståen. Indsigt i psykoanalytiske teorier og anvendelse af terapeutiske redskaber er en forudsætning for, at kontaktpersonen kan hjælpe patienten, så patienten bedre kan håndtere og bearbejde sine psykiske konflikter. Specielt de interpersonelle.

At få indsigt i problemernes substans er svært for kontaktpersonen. Derfor er fortløbende supervision nødvendig. Relationsbehandling er specielt anvendelig over for patienter med forandringer og forstyrrelser af personlighedsstruktur og adfærd.

At skille privatliv og arbejde

Case A: Fremlagt af sygeplejerske A ved supervision af personale på psykiatrisk afdeling.

A var kontaktperson for en ung kvindelig patient, som havde en emotionel ustabil personlighedsforstyrrelse med udtalte selvdestruktive impulser.

Patienten tilbød nogle familiemedlemmer at lave bordkort til deres barnedåb. De tog imod tilbuddet, men pga. tvetydige aftaler blev kortene ikke afhentet, og patienten kom heller ikke selv med til festen. Hun følte sig forbigået og uretfærdigt behandlet. Efterfølgende var hun modløs og deprimeret.

A var derhjemme i gang med at forberede sin datters konfirmation. Nogle år tidligere havde A haft en alvorlig sygdom, som havde gjort hende bange for ikke at komme til at opleve datterens konfirmation. A lod patienten lave bordkortene med et billede af datteren på og gav som tak patienten et. Dette bordkort stod i de kommende måneder fremme på patientens stue, hvilket et af de øvrige personalemedlemmer undrede sig over.

Under supervisionen blev ovenstående gennemdrøftet. A fortalte, at hun havde haft ondt af patienten, vel også med baggrund i sin egen situation, hvor bekymring var vendt til glæde. Supervisoren nævnte, at A - med udgangspunkt i sin egen smertefulde oplevelse - i stedet for at aktivere patienten kunne have lyttet til patientens skuffelse og fortvivlelse. Altså brugt sin personlige erfaring, men holdt privatliv og arbejdsliv adskilt.

Ikke god nok til at forstå

Case B: Fremlagt af sygeplejestuderende B ved supervision af personale på psykiatrisk afdeling.

Patienten var en midaldrende svært psykotisk skizofren kvinde. Hun kaldte B syg i hovedet og bebrejdede hende, at hun ikke havde det mindste forstand på at have med psykisk syge at gøre.

B følte sig ikke ramt af, at patienten kaldte hende syg i hovedet. Det vidste hun godt, hun ikke var. Derimod følte hun sig ramt af beskyldningen om, at hun ikke var god nok til at forstå

Side 24

patienterne. Patienten foragtede B i begge tilfælde, men B følte sig kun ramt på det punkt, hvor hun var sårbar, nemlig omkring hendes begrænsede psykiatriske viden og erfaring.

Under supervisionen påpegede supervisor B's ret til som studerende at have begrænset psykiatrisk viden og erfaring. Denne indsigt gav B styrke, så hun bedre kunne håndtere nedvurderingen.

Påvirkning fra patienten

En gensidig påvirkning imellem patient og kontaktperson kaldes projektiv identifikation (1).

Selvom påvirkningen er en kontinuerlig proces, letter det forståelsen at opdele den i fire faser.

Første fase: Projektionen.

Foregår udelukkende i patientens sind. Patienten frigør sig i fantasien fra en side af sig selv, enten fordi denne side truer med at ødelægge selvet, eller fordi andre dele af selvet truer med at ødelægge denne side. Den fraspaltede side sikres ved i fantasien at blive projiceret eller tillagt kontaktpersonen, for at denne kan tage vare på den. Patienten er bevidst om fantasiens indhold, men benægter, at indholdet er en side af ham selv.

Anden fase: Induktionen.

Foregår på handleplanet imellem patienten og kontaktpersonen. Patienten udøver pres på kontaktpersonen for at få ham til at opleve og handle på en måde, som er i overensstemmelse med den projektive fantasi. Hvis projektionen indeholder destruktive elementer, vil patienten presse kontaktpersonen ind i en ringeagtet position. Omvendt, en idylliseret position ved et positivt indhold. Patienten kontrollerer således kontaktpersonen. Kontaktpersonen oplever ofte dette som manipulation.

Tredje fase: Identifikationen.

Foregår i kontaktpersonens fantasi. Kontaktpersonen oplever sig selv delvis på en måde, som er i overensstemmelse med patientens projektive fantasi. Selvom følelserne er opstået under pres fra patienten, er de en del af kontaktpersonens egen fantasi. Kontaktpersonen adopterer således patientens projektive fantasier ved at identificere sig med og udholde disse.

Fjerde fase. Container-funktionen

og terapeutisk frihed.

Hvis kontaktpersonen ved hjælp af sin mere realitetsorienterede, empatiske og integrerede personlighed kan rumme, bearbejde og omforme de projicerede fantasier på en måde, der adskiller sig fra patientens måde, kan en ny væremåde indtages, som patienten får mulighed for at identificere sig med. Derved kan den negative ring brydes og en positiv spiral begynde at tage form.

Gennemskuer rollerne

Det komplicerede samspil mellem patient og kontaktperson, som er samlet i den projektive identifikation, er besværlig at få og bevare indsigt i. Specielt kan det være svært at holde hovedet koldt, når man udsættes for nedrakning og bebrejdelser fra patienten, som er ude af proportion med den givne situation.

Derfor er det nødvendigt med fortløbende supervision (2). Supervisor er med baggrund i sin uddannelse og afstand til de konkrete situationer bedre i stand til at gennemskue de roller, kontaktpersonen får tildelt af patienten. Ved at bibringe kontaktpersonen denne indsigt får kontaktpersonen mulighed for bedre at forstå f.eks. den nedrakning og de bebrejdelser, som var uforståelig i den konkrete situation.

Ved at lytte til patienten vil der måske dukke materiale frem, som giver en forståelig sammenhæng. F.eks. at patienten til stadighed blev nedrakket og bebrejdet af sin far, og at hun nu igennem ubevidst identifikation med faderen viser kontaktpersonen, hvor forfærdeligt det må have været hele tiden at blive hakket på. Det kan være det første skridt på vejen til at hjælpe patienten igennem den sorgfulde indsigt om hendes smertefulde opvækst, som vil frigøre hende fra de destruktive relationer til andre.

Patienten splitter personalet

Case C: Fremlagt af sygeplejerske C ved supervision i specialuddannelsen i psykiatrisk sygepleje.

Patienten, en ung udadreagerende mand kendt fra tidligere, blev indlagt på ny. Ingen meldte sig som kontaktperson, hvorefter hans tidligere kontaktperson tilbød sig. Patienten talte efterfølgende nedsættende til det øvrige personale, og på et tidspunkt var han meget anmassende over for C. Hun foranledigede, at han blev ført på værelset. Kontaktpersonen ankom, og det øvrige personale gik. Lidt efter var patienten igen ude på fællesarealet. Han grinede smørret ad C, som følte det ydmygende. Hændelsen blev ikke efterfølgende omtalt.

Supervisoren rettede opmærksomheden imod, at personalet allerede ved patientens indlæggelse havde accepteret de roller, patienten øjensynligt havde tildelt dem fra tidligere, hhv. som den gode kontaktperson og det onde personale. Den manglende refleksion både over modstanden imod at melde sig som kontaktperson og det tavse pres på den tidligere kontaktperson, som afventende tilbød sig, medførte splitting i personalegruppen. En splitting affødt af patientens projektive identifikation, hvorunder han tillagde kontaktpersonen omsorgsgivende sider af sig selv og C samt de øvrige personalemedlemmer destruktive sider af sig selv. Disse projektioner blev ikke rummet og bearbejdet af personalet og skabte derfor utryghed hos patienten.

Presset af synske evner

Case D: Fremlagt af plejer D ved supervision af personale på psykiatrisk daghospital.

D var kontaktperson for en ung kvindelig patient med en skizotypisk sindslidelse. Patienten fortalte om en tidligere hændelse, hvor hendes mand skulle have været med to andre på strandjagt. Hun insisterede på, at ægtefællen ikke tog med, idet hun så dem ligge døde på havets bund. De to andre tog af sted alene og druknede. Patienten havde ikke mere kontakt til enkerne, idet hun mente, at de så skævt til hende, fordi hun ikke havde advaret deres mænd om det, hun havde set.

Under supervisionen fortalte D, at hun i samtalen med patienten havde følt sig presset. At hun havde haft en fantasi om, at patienten kunne se noget faretruende om hendes fremtid. Supervisoren anførte, at det var en vanskelig tilstand for D at være i. Hun oplevede det, som om patienten kunne se ind i hendes fremtid.

Side 25

Men grundlæggende handlede det ikke om D. Derimod drejede det sig om sider, af patienten selv, formodentlig dødsangsten. Sider som patienten ikke kunne udholde og derfor tillagde D, som accepterede dem som sine egne, og patienten kunne herefter kontrollere D igennem sin magiske tænkning (synskhed). For at D kunne hjælpe patienten, måtte hun udholde at være i denne ængstelige tilstand. Hen ad vejen ville denne udholdenhed angiveligt kunne berolige patienten, tilmed i så udtalt grad, at hendes magiske tænkning kunne svækkes. Hvis kontaktpersonen ikke igennem supervisionen havde fået klarlagt fantasierne om, at patienten kunne se noget faretruende om hendes fremtid, kunne konsekvensen have været emotionel distance til patienten for at slippe ud af den pinefulde tilstand.

Denne case viser et forløb igennem alle fire faser af projektiv identifikation, og hvordan kontaktpersonen får udvidet sin indsigt heri ved hjælp af supervision.

Autoritet giver tryghed

At være teknisk neutral betyder adskillelse af det private og arbejdet, men at være personligt til stede begge steder. Det indbefatter, at man har en autoritativ holdning og væremåde (3). Igennem sin sundhedsfaglige autorisation og ansættelse bliver kontaktpersonen udstyret med en legitim autoritet. For at gøre denne autoritet troværdig må den tage udgangspunkt i kontaktpersonens personlige erfaringer og faglige viden. Endvidere må kontaktpersonen forsone sig med ikke at vide alt. At stå ved sin autoritet virker på lang sigt betryggende og tillidvækkende på patienten. Dog er autoritetens vej ujævn og kroget og dermed vanskelig passabel. Kontaktpersonen er fortløbende i risiko for at falde i en af grøfterne. Enten som den anonyme eller modsat den autoritære kontaktperson.

En anonym holdning vil sige at være uengageret og indtage en emotionelt distancerende position med passiv iagttagelse af patienten. At arbejdet udføres uden personlig involvering.

En autoritær holdning vil sige et tilsyneladende engagement, men udelukkende ud fra egne behov. At der indtages en styrende, belærende og ufølsom position over for patienten.

Teknisk neutralitet er derfor uforenelig med en anonym og autoritær holdning og væremåde, men forenelig med autoritetens gyldne middelvej. At være teknisk neutral indebærer opretholdelse af en realitetsorienteret og reflekterende holdning også i pressede situationer.

Patienterne ønsker ofte gode råd også i afgørende livssituationer. F.eks. fortsættelse af ægteskab kontra skilsmisse. Som kontaktperson er det fristende at give efter og svare: ''Hvis jeg var dig, ville jeg vælge at blive i ægteskabet'' eller ''Hvis jeg var dig, ville jeg forlange skilsmisse.'' Disse gode råd virker ofte umiddelbart beroligende, fordi tvivlen bliver fejet af bordet. Dialogen tvinges i en bestemt retning, som afspejler kontaktpersonens måde at håndtere livet på og derfor også virker beroligende på denne. Det er mere udviklende, men også mere foruroligende for patienten, hvis kontaktpersonen i alliance med patienten søger klarhed over omfanget og dybden af patientens følelsesmæssige konflikter. Dernæst at kontaktpersonen gennemdrøfter de foreliggende valgmuligheder ud fra patientens evne til at veje for og imod. På den måde bliver patienten bedre i stand til selv at træffe afgørende beslutninger. Herved opretholder kontaktpersonen en engageret dialog og teknisk neutralitet. -

Aksel Grosen er overlæge på Psykiatrisk afdeling, Sygehus Fyn, Middelfart.

Litteratur

1. Ogden T. Projective identification and psychotherapeutic technique. London: Maresfield Library; 1992.

2. Aanderaa I. Relationer i Teamarbejde. København: Dansk udg. Hans Reitzels Forlag; 2000.

3. Kernberg O. The Analyst's authority in the psychoanalytic situation. The psychoanalytic quarterly volume LXV.1996.