Ekspertise og tryghed ved laparoskopisk kolecystektomi

Grundig opfølgende og vedvarende information hjælper patienterne før og
efter operationen. Foto: Morten Nilsson 

Laparoskopisk kolecystektomi er et af de hyppigste gastrokirurgiske indgreb i Danmark. Der udføres ca. 4.000 om året. Efter at den åbne kirurgi er blevet omlagt til minimal invasiv kirurgi, har det betydet, at det kirurgiske traume er blevet minimeret. Det medfører en mindre svækkelse af immunapparatet, færre smerter og medicinske komplikationer, der igen har betydning for kortere indlæggelsestid og rekonvalescens. De senere års erfaringer nationalt og internationalt har vist, at operationen kan laves ambulant. 

Smerter, kvalme og træthed

Tidligere undersøgelser af laparoskopisk galdeopererede patienter har vist, at de væsentligste problemer i den tidlige postoperative periode er smerter og kvalme (1,8), der kan være årsag til forlænget indlæggelsestid, samt træthed, som kan medføre forlænget rekonvalescens (2,7).

Som projektsygeplejerske i ”Galdeteamet” var jeg ansat til at stå for den praktiske udførelse af tre forskningsprojekter (smertestudie, rekonvalescens-studie og tilfredshedsundersøgelse). Formålet var at optimere plejen og behandlingen af denne patientgruppe ved at forbedre smertebehandling og information, afkorte rekonvalescensperioden og følge patienterne et år efter operationen. Galdeteamet består af en klinisk assistent og projektsygeplejersken i tæt samarbejde med afdelingens personale.

Specialiseret afsnit

På Hvidovre Hospitals mave-tarmkirurgiske afdeling foretages ca. 265 akutte og planlagte laparoskopiske kolecystektomier om året. Igennem de sidste tre år er alle planlagte operationer (elektive), dvs. ca. 225 patienter, blevet fulgt præ- og postoperativt i op til et år efter operationen.

Når patienterne får stillet diagnosen galdesten i ambulatoriet, bliver de informeret mundtligt og skriftligt om indgrebets art og risici. Samtidig møder de projektsygeplejersken, som bliver den gennemgående person i hele forløbet.

Patienterne indlægges i femdøgnsafsnittet dagen før operationen til opfølgende information/samtale, blodprøver og narkosetilsyn. Herefter går de på orlov til næste morgen klokken 8.00. Når operationen er overstået, tilstræbes udskrivelse efter nogle timer. Femdøgnsafsnittet er et lille specialiseret afsnit, hvor der er fokus på undervisning og ny viden fremkommet ved forskning. Det giver mulighed for at ændre gamle holdninger og traditioner og opnå en ekspertbehandling af høj kvalitet. Teamet består af sygeplejersker, læger, sekretærer og portører. Fordi det er samme team hele tiden, opstår en korpsånd, som har stor betydning for en smidig og kontinuerlig pleje og behandling.

Viden giver tryghed

Formålet med informationen såvel i ambulatoriet som i afdelingen er at give patienterne viden, indblik og forståelse for operationsforløbet. Derved afmystificeres situationen, så angst og utryghed reduceres. Hertil bidrager også kontinuitet. Det vil sige, at patienten behandles af de samme personer i hele forløbet.

Præoperativt informeres patienterne om det ambulante forløb og smerter postoperativt. De skal være forberedte på, at de kan have smerter i varierende grad (lette, moderate, enkelte svære), den første uge efter operationen (1,3), så de ikke føler sig unormale i forhold til, hvad de forventede. Der er en tendens til, at patienterne forskellige steder informeres om, at dette indgreb ikke er noget at snakke om eller smertefrit. Hvis de så får det dårligt, bliver de meget skuffede og tror, det er dem selv, der er noget i vejen med.

Det anbefales patienterne at genoptage arbejde og fritidsinteresser inden for 48 timer efter operationen (1,2), med mindre der er tale om hårdt fysisk arbejde og sport på eliteplan, hvor en uges rekonvalescens anbefales. Der gives ingen restriktioner, da der ikke findes nogen evidens for sammenhæng mellem tidlig optagelse af arbejdsliv og fritidsinteresser og komplikationer som sårruptur og hernie.

Patienterne informeres om, at de ikke må køre bil det første døgn, og at de ikke må være alene den første postoperative nat, ifølge regler fra Dansk Anæstesiologisk Selskab.

Desuden gøres det klart, at vi forventer, at patienterne deltager aktivt i det postoperative forløb og derved bliver medansvarlige for hurtig genoptagelse af normale funktioner (mobilisering og ernæring).

Da der foregår mange videnskabelige undersøgelser i afdelingen, er det projektsygeplejerskens opgave at informere patienterne mundtligt og udlevere skriftligt materiale.

Patienterne informeres om, at alle operationer altid starter laparoskopisk, og at det kun er nødvendigt at konvertere til åben operation i 6 pct. af tilfældene. Det sker som regel på grund af tidligere store maveoperationer, eller hvis patienten har haft svær galdeblærebetændelse, hvor der kan dannes mange sammenvoksninger, som kan give uoverskuelige operationsforhold. Alligevel er det i de fleste tilfælde muligt at foretage operationen laparoskopisk. Selvom der konverteres til åben operation, betyder det maksimalt en til to døgns længere indlæggelse. Patienterne får epidural smertebehandling postoperativt i et døgn efter åben operation.

Smerter registreret

Smertebehandlingen startes perioperativt (under operationen) med anlæggelse af lokalbedøvelse ved alle fire indstikssteder (se figur 1) (4,5).

20 minutter før operationens afslutning får patienten et NSAID- præparat i form af injektion Toradol 30 mg intravenøst. På opvågningen umiddelbart efter ankomsten gives suppositorie paracetamol 1 gram. Tre timer postoperativt gives som standardbehandling tablet Ibubrufen 600 mg tre-fire gange dagligt i fire dage. Er der yderligere behov for smertestillende behandling, gives tablet paracetamol 1 gram p.n., og ved stærke smerter gives tablet Morfi n 30 mg (svarer til 10 mg morfi n intramuskulært).

De fleste patienter beskriver deres smerter som lette til moderate, men i enkelte tilfælde har de svære smerter. Her skal vi være ekstra opmærksomme på, om det kan være en komplikation. Min erfaring siger mig, at komplikationer i de fleste tilfælde viser sig allerede på opvågningen. Patienterne er svedende, meget urolige og ofte umulige at smertedække.

Det er afgørende, at patienterne forstår smertebehandlingen. Der er meget enkle regler for dette.

• Smertestillende medicin skal tages med faste intervaller.
• Patienten skal kende rette dosering og virkningstid på medicinen.
• Hvis patienten har smerter udover den faste smertebehandling, skal der suppleres med morfin.

Hvis patienterne har kvalme, giver vi straks injektion Zofran 4 mg intravenøst, som kan gentages.

Som led i projekterne registreres patienternes smerter, kvalme og træthed. Hjemme skal patienterne i en uge udfylde et skema hver aften klokken 20.

De skal starte med at udfylde skemaet dagen før operationen. Fra operationsdagen kigger de tilbage over dagen og beskriver gennemsnitlige smerter i sårene, maven og skuldrene på en VAS-skala (0-100) og en verbalskala (ingen, lette, moderate eller svære). Derudover beskriver de træthed på en skala fra 1-10, kvalme (ingen, let, moderat eller svær), antal af opkastninger, forbrug af smertestillende medicin ud over standardbehandling, og hvornår de har genoptaget arbejdet og fritidsinteresser. 

Hvis de ikke har genoptaget arbejde og fritidsaktiviteter som anbefalet, bedes de skrive, om det skyldes smerter, træthed, sårproblemer (hvilke), egen læges råd, planlagt sygemelding, weekend, ferie eller andet (skal begrundes). Det er vigtigt, at vi finder ud af årsagen, da det danner baggrund for nye undersøgelser, så vi hele tiden kan forbedre forløbet til fordel for patienterne. Efter en uge kontaktes patienterne telefonisk for at høre, om der er eller har været problemer, og efter en måned får de tilsendt et skema, hvor de bliver spurgt, om de har været tilfredse med operationen, bedøvelsen, om de har haft nogen komplikationer, været indlagt, haft kontakt med skadestue, egen læge eller vagtlæge. Desuden spørger vi, om de vil anbefale operationen til andre, og om de har følt sig for tidligt udskrevet.

Smerter og træthed gav fravær

I perioden november 1997 til juni 1999 blev 150 patienter inkluderet i smertestudiet (4) og fra oktober 1997- juni 1999 blev 200 patienter inkluderet i rekonvalescensstudiet (2).

Der fandtes betydelige individuelle variationer i smerteintensiteten i hele den første postoperative uge. Sårsmerter var dominerende over for dybe mavesmerter, som igen dominerede over skuldersmerter (3).

Hvad angår fravær fra arbejde og hyppigste fritids- eller vanlige aktivitet, var den værdi, der skilte laveste 50 pct. fra højeste 50 pct. (medianen) 4 dage (2-7 dage).

Ikke erhvervsaktive (n=90) havde fravær på hyppigste fritids- eller vanlige aktivitet på 2 dage (1-4 dage).

Hos de erhvervsaktive var det samlede fravær fra arbejde syv dage (4-13 dage).

Patienter med stillesiddende, let eller moderat tungt arbejde (n=85) var fraværende i 6 dage (4-12 dage) og 10 dage (7-18 dage) ved tungt fysisk arbejde (n=25). Hos de 71 erhvervsaktive, der ikke fulgte vores anbefalinger med at genoptage arbejdet efter to dage, skyldtes det smerter (51 pct.), træthed (45 pct.) og planlagt ferie og/eller planlagt sygemelding (39 pct.). De vigtigste medvirkende årsager hos de 44 patienter, der ikke fulgte anbefalingerne til genoptagelse af den hyppigste fritids- eller vanlige aktivitet, var smerter (61 pct.) og træthed (50 pct.).

I fire-ugers tilfredshedsundersøgelsen blev der sendt 209 skemaer ud, og 204 besvarede (98 pct.).

I undersøgelsen blev der blandt andet spurgt om tilfredshed med bedøvelsen, anbefaling af den laparoskopiske operation til ven/bekendt og om de blev udskrevet for hurtigt. Generelt var patienterne meget tilfredse, og under 10 pct. havde brug for vagtlæge, skadestue eller genindlæggelse (tabel 1).

Efter disse projekter indførte vi i juni 1998 rutinemæssig lokalbedøvelse i alle porthuller til alle vores patienter (4), og i august 1998 startede vi et dobbelblindt steroidprojekt (6), som viste, at i det tidlige postoperative forløb blev træthed, smerter, kvalme og opkastninger reduceret, ligesom rekonvalescenstid for fritids- eller vanlig aktivitet blev forkortet. Som følge af disse resultater gives nu rutinemæssigt 8 mg dexametason intravenøst ved anæstesi-induktion.

Patienter motiveres

At arbejde som projektsygeplejerske er et meget alsidigt, udviklende og tilfredsstillende arbejde. At kunne koncentrere og fordybe sig i enkelte sygdomskategorier giver en enorm viden til såvel sygeplejersken som til patienten. Normalt udskriver vi bare patienterne og hører aldrig mere noget til dem, men på denne måde, hvor der både er personlig, skriftlig og telefonisk opfølgning, får vi en masse betydningsfuld viden om patienternes tilstand.

Denne viden skal så bruges videre i yderligere information og motivation af patienten, undervisning i afdelingen, konferencer og artikler.

Det har været lærerigt at fortælle patienterne om de undersøgelser, der er foregået i afdelingen, som har gavnet operationsforløbene. Det, tror jeg, har været medvirkende til, at patienterne har haft lyst og været meget motiveret til at deltage i nye undersøgelser.

Efter projektperiodens udløb forsvinder denne gennemgående funktion. Den viden, projektet har givet, skal i stedet indarbejdes i afdelingens hverdag.

Det, at patienten får grundig, opfølgende og vedvarende information, hjælper dem såvel præ- som postoperativt, da de har meget brug for at blive bekræftet i, at tilstanden er normal, selv om der er nogle gener. I det postoperative forløb skal de have at vide, at de må alt, der er intet, der kan skades, (sårene springer ikke op, de får ikke brok), det er kun er dem selv, der sætter begrænsningerne. På den måde bliver deres operationsforløb og rekonvalescens et mere positivt forløb.

Information og tilfredshed gør også, at gamle holdninger og traditioner ændres. Det giver samtidig patienterne lyst til at udbrede de gode budskaber om de nyeste teknikker og plejeregier. Rigtig mange patienter har på forhånd brugt internettet til at undersøge ventetider, antal af operationer og komplikationer på den afdeling, de skal opereres på, og er derfor meget opsøgende med spørgsmål.

Kontinuitet uvurderlig

Erfaringen fra flere års forskning i problemer efter galdeoperationer har vist, at det er nødvendigt fortsat at forbedre pleje og behandling via nye forskningsprojekter, som hele tiden bygger på den viden, der er fremkommet fra tidligere undersøgelser. Vi har oplevet, at kontinuiteten, som kommer ved at samle patienterne i særskilte afsnit, giver en faglig ekspertise og uvurderlige informationer om deres forløb, som er med til at sikre øget kvalitet og dokumentation.

Samtidig har denne organisering stor betydning for hele patientforløbet. Hvis vi vil opnå, at mere end 90 pct. bliver opereret i ambulant regi, er det nødvendigt, at operationsafsnittet ligger i afdelingen eller i tæt tilknytning hertil med de samme erfarne læger hele tiden.

Endelig opleves stor patienttilfredshed (tabel 1). Vi får mange tilkendegivelser fra patienterne, der gør opmærksom på den store betydning, det har for deres forløb, at der er så meget fokus på dem, og at det er de samme gennemgående personer, de møder i hele forløbet. De synes, at den megen information giver tryghed, så de ved, a t de gener, der opstår i efterforløbet, er helt normale.

Birthe Michaelsen Klarskov er ansat på Kirurgisk gastroenterologisk afdeling 435, Hvidovre Hospital.

Litteratur

1. Callesen T, Klarskov B, Mogensen T, Kehlet H. Ambulant laparoskopisk kolecystectomi. Ugeskr Læger 1998;160:2095-100.
2. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H. Factors determining convalescence after uncomplicated laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2001; 136:917-21.
3. Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H. Characteristics and prediction of early pain after laparascopic cholecystectomi. Pain 2001;90: 261-9.
4. Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB, Schulze S, Kehlet H, Rosenberg J. Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia : A randomized, double-blinded, placebo-controlled study. Anesth Analg 1999;89:1017-24.
5. Bertelsen S, Frimodt-Møller C, Ipsen T, Kehlet H. Kirurgi I. København: Munksgaard; 1996. p. 122.
6. Bisgaard T, Klarskov B, Kehlet H, Rosenberg J. Preoperative dexame hasone improves surgical outcome after laparoscopic cholecystectomy. A randomised double-blind placebo-controlled trial. Ann Surg 2003, in press.
7. Bisgaard T, Kehlet.H, Rosenberg J. Pain and convalescence after laparoscopic Cholecystectomy. Eur J Surg 2001;167:84-96.
8. Mjåland O, Buanes T, Ræder J, Aasbø V, Grøngaard B. Laparoskopisk kolecystectomi. Sikkerhedskrav, gevinstpotensial og patienttilfredshed. Tidsskrift Norsk Lægegerning 1995;115:2240-3.