Accelereret operationsforløb til patienter med hoftefraktur

Patienter med hoftefraktur på Hvidovre Hospital bliver i dag behandlet efter konceptet ”det accelererede operationsforløb.” Det sker på en specialenhed for 14 patienter på Ortopædkirurgisk Afdeling. Det accelererede operationsforløb er tidligere indført ved elektiv kirurgi (1), men her er det for første gang indført ved akut kirurgi. Personalet er blevet uddannet til at passe denne gruppe af højrisikopatienter, der typisk opfattes som yderst plejekrævende både i den tidlige postoperative fase og i genoptræningsfasen. 

Hoftefrakturenheden blev oprettet på baggrund af et pilotprojekt (2), der efter indførelsen af det accelererede operationsforløb viste en nedsættelse af komplikationsraten og den mediane indlæggelsestid fra 21 til 11 dage.

Indførelsen af det accelererede operationsforløb har radikalt ændret på behandlingen, sygeplejen og organisationen og har udfordret mange af vores vante arbejdsgange og procedurer. Ved at samle patienter med hoftefrakturer har vi fået bedre mulighed for at danne os et overblik over tendenser i behandling og pleje. Det har også bevirket, at personalet er blevet specialiseret i behandling og sygepleje af patienter med hoftefraktur, hvilket har hævet kvaliteten (se indlæggelsesforløbet figur 1).

Enhedens patienter betragtes som en yderst plejekrævende patientgruppe i det ortopædkirurgiske speciale (3). Registrering af de første 300 patienter, indlagt i enheden efter den 1. september 2002 viste, at den gennemsnitlige alder var 83 år.

Ud over deres hoftefraktur havde 66 pct. af patienterne mindst en kardiovaskulær lidelse og 54 pct. mindst en cerebral lidelse. Det ses af den medicin, patienterne får. 49 pct. får mere end tre præparater inden indlæggelsen, primært hjertemedicin (60 pct.) og psykoaktive præparater (39 pct.). En anden faktor, som komplicerer behandlingen, er, at 22 pct. af patienterne kan kategoriseres som svært demente. Rehabilitering og pleje kompliceres yderligere af, at lidt under 10 pct. ingen selvstændig gangfunktion har inden indlæggelsen, mens 46 pct. anvender gangredskab indendørs. Dog kan 32 pct. gå udendørs uden gangredskab.

19 timers ventetid

Patienter, som behandles i det accelererede operationsforløb, skal opereres så hurtigt som muligt. Det betyder, at patienten ikke udsættes for lange fasteperioder og immobilisering med deraf følgende tab af fysiske ressourcer. For patienten og de pårørende har det stor betydning, hvor hurtigt operationen udføres, da dette ofte sidestilles med høj kvalitet.

Den gennemsnitlige ventetid på operation, fra patienten bliver indlagt, er 19 timer. 84 pct. af patienterne opereres inden for 24 timer fra ankomst i skadestuen, og 92 pct. er opereret senest dagen efter indlæggelsen. Det betyder, at vi kan overholde det løfte, vi giver patienten ved indlæggelsen om snarlig operation, hvilket har en positiv indvirkning på samspillet mellem personale, patient og pårørende i det videre forløb.

I konceptet stiler vi mod smertefrihed, da smerter i sig selv forstærker en negativ proces, fysiologisk som mentalt. Smertebehandlingen starter ved klinisk mistanke om hoftenær fraktur, hvilket betyder, at der allerede i skadestuen anlægges

Side 31 

en fascia iliaca compartment-blokade (se boks) (4), som smertelindrer patienten uden brug af morfika. 90 pct. af patienterne fik anlagt blokade allerede ved modtagelsen.

For patienten betyder det, at forflytninger til f.eks. et hårdt røntgenleje ikke udløser smertegennembrud. Når en hoftenær fraktur er bekræftet, får patienten anlagt et epiduralkateter. Begrundelsen for brug af epidural smertebehandling med lokal bedøvelse skyldes især, at epidural analgesi til denne patientgruppe yder en optimal smertedækning med et minimalt forbrug af morfin (5).

Når patienten ankommer i afdelingen, er vedkommende smertedækket og i stand til at sidde op i sengen, indtage et måltid og modtage information om forløbet. Tiden, fra ankomsten i skadestuen til patienten får anlagt epiduralkateter, er mediant syv timer. 94 pct. af vores patienter fik anlagt epiduralkateter.

Mobilisering inden for 6 timer

Forud for operationen kan plejepersonalet således hjælpe patienten med at blive vendt i sengen, uden at patienten modarbejder pga. smerter. Derved undgår personalet en uhensigtsmæssig fysisk arbejdsbelastning, fordi patienten kan deltage og samarbejde.

Det er vores erfaring, at epidural smertebehandling kan medvirke til at minimere bivirkninger som kvalme og obstipation, så det er realistisk at lade tre daglige proteindrikke være en del af ernæringsindsatsen. Da et lavt smerteniveau tillader en optimal spisestilling, kan 33 pct. af patienterne opnå at få dækket deres energibehov med over 100 pct. på tredje postoperative dag (6), også selvom de præoperativt har haft en almen dårlig ernæringstilstand. Til gengæld får langt de færreste dog dækket deres behov for proteiner. Se artiklen ”Ernæringsstrategi til patienter med hoftefraktur” side 37.

Et af målene i vores accelererede patientforløb er, at patienten bedøves i regional anæstesi. Det opnås hos 95 pct. af patienterne. Det betyder, at enheden modtager en vågen patient, som kan bevæge begge ben. Et andet mål er at kunne påbegynde mobiliseringen ved fysioterapeut eller plejepersonalet inden for seks timer efter afsluttet operation. Mobiliseringen har en positiv effekt på patientens respiration og iltning, hvilket sandsynligvis nedsætter risikoen for komplikationer.

Med epidural smertebehandling er det muligt at mobilisere 52 pct. af patienterne allerede på operationsdagen.

Smertescoring forebygger

En vigtig del af det accelererede operationsforløb er altså at sikre, at patienten ikke har smerter som umuliggør mobilisering. Tidligere benyttede vi VAS-score, som anbefales i H:S (Hovedstadens Sygehusfællesskab), dog uden at dette blev udført eller dokumenteret konsekvent. I forbindelse med et forskningsprojekt, hvor smertescoren var et vigtigt parameter, blev det tydeligt, at sygeplejen havde brug for en praktisk anvendelig standard for smertescoring.

Problematikken med VAS er, at patienter med kognitiv dysfunktion ofte ikke kan forstå VAS-scorens logik (7). Vi valgte derfor at bruge en verbal 0-4 skala, hvor vi benytter ordene: ingen, lette, moderate, stærke eller værst tænkelige smerter.

Vi udarbejdede en smertestandard, som indbefatter smertescoring mindst to gange i hver vagt. Smertestandarden foreskriver, hvornår der som minimum skal gives smertestillende medicin. Vi accepterer lette smerter i hvile og moderate smerter i aktivitet. Scorer patienten højere, skal patienten have

Side 32 

smertestillende medicin, da smerten ellers potentielt vil hæmme mobiliseringen. Smertescoren dokumenteres i standardplejeplanen. Smertescoringen er en del af vores forebyggende observationer, og standarden har gjort en kort og præcis dokumentation af patientens daglige smerteniveau mulig.

At patienterne har epiduralkateter med kontinuerlig pumpe gør en stor forskel for plejen og genoptræningen, da vi nu oplever at kunne mobilisere patienterne langt hurtigere end tidligere. Sygeplejerskerne skifter pumperne en gang dagligt. Det er sjældent, at vi får klager fra pårørende over, at patienterne mobiliseres kort tid efter operationen, hvilket kan tilskrives en virksom smertebehandling og en målrettet information om vigtigheden af mobiliseringen. Undervisning i epidural smertebehandling er obligatorisk i enheden.

Færre patienter i lungeødem

Fokus for det accelererede operationsforløb er at forebygge komplikationer. Derfor har vi skullet opdatere sygeplejerskernes viden på flere områder. Det første fokusområde var ordinationen og administrationen af intravenøse væsker. Både læger og plejepersonale er blevet undervist i væskebehandling, og der er indført en veldefineret væskestandard for at undgå skadelig overhydrering (8).

Dagligt vurderes patientens væskestatus og nyrefunktion, og der lægges en væskeplan. Effekten af en opdateret viden hos personalet og indførelsen af en væskestandard har fået antallet af lungeødem som følge af overhydrering til at falde fra 7 pct. til 3 pct. i løbet af et år, hvilket sandsynligvis skyldes, at behandlingen af hypovolæmi er ændret fra store mængder krystalloider til kolloider og blodtransfusion.

Enhedens transfusionsstandard har forenklet beslutningsprocessen, da personalet selv kan måle hæmoglobin. Dette gøres dagligt de første fire dage efter operationen. Proceduren har fået tiden fra en anæmisk tilstand konstateres, og indtil transfusionen påbegyndes, til at falde drastisk, da vi som tommelfingerregel ikke må lade patienten vente mere end seks timer på transfusionen. Tidligere var vi afhængige af læge eller laborant til at tage blodprøver, og svaret forelå oftest først flere timer efter. Da personalet samtidig ikke anså anæmi som en højrisikotilstand for patienten, blev påbegyndelsen af transfusion ikke prioriteret som akut, g det medførte yderligere forsinkelse. Vores kliniske erfaring er, at ændringen i plejepersonalets prioritering har medvirket til, at patientens mobilisering ikke unødigt udsættes pga. anæmisymptomer.

Faste fysioterapeuter en gevinst

Samarbejdet mellem plejepersonalet og fysioterapeuterne i enheden kan kun beskrives som en gevinst for både patienten og personalet. At enheden har fået faste fysioterapeuter tilknyttet, har betydet, at vi har skullet ændre vores traditionelle tankegang vedrørende fysioterapi (9). Tidligere skulle patienten være færdig med personlig hygiejne, før træningen kunne begynde, hvilket lagde et unødvendigt tidspres på plejepersonalet. I dag er træning med fysioterapeuten integreret med f.eks. udførelsen af personlig hygiejne. Fysioterapeuter afslutter træningen på badeværelset, hvorefter plejepersonalet kan overtage. Det samme gælder mobiliseringen til og fra stol.

Det har medført, at plejepersonalet kan planlægge deres plejeopgaver mere konstruktivt, og at patientens træningstid ikke afkortes som følge af unødvendige afbrud for fysioterapeuten.

Delirium behandles ensartet

Oprettelsen af en specialenhed for 14 patienter i accelereret operationsforløb har resulteret i, at faglige problemstillinger hurtigt blev synlige. Det var f.eks. tilfældet, da vi observerede flere patienter, som udviklede delirium (10).

Akut konfusion er blot et af symptomerne på diagnosen postoperativt delirium. Når en patient udvikler delirium, kan

Side 33

patienten oftest ikke mobiliseres i flere dage og dermed ikke følge de daglige mål. Derfor blev der udarbejdet en standard for den plejemæssige indsats og medicinske behandling, og personalet blev undervist i behandlingen og plejen af patienter i delirium (11,12). Denne problematik var selvfølgelig kendt af sygeplejepersonalet før indførelsen af det accelererede patientforløb, men der var ikke tidligere taget initiativ til udarbejdelse af en standard, trods problemets omfang. 

Behandlingen af delirium bar præg af en meget uens holdning blandt både læger og plejepersonale, hvilket gav sig udslag i en uhensigtsmæssig brug af anxiolytika og neuroleptika. Standarden har i dag resulteret i, at personalet hurtigt kan iværksætte en plejemæssig og medicinsk koordineret behandling, hvorved vi bedre kan forbygge og begrænse udviklingen af svært delirium. 

Indførelsen af deliriumstandarden og optimeringen af den faglige viden hos personalet, har bl.a. betydet et markant fald i behovet for fast vagt, hvilket har givet afdelingen en besparelse på 300.000 kr. årligt.

Projektsygeplejerske Pia Søe Jensen og afdelingssygeplejerske Birgit Gade er ansat på Ortopædkirurgisk afdeling. Nicolai B. Foss er klinisk assistent på Anæstesiafdelingen og Morten Tange Kristensen er projektfysioterapeut i Fysioterapien. Alle på Hvidovre Hospital.

Artiklen er udført med støtte fra Apotekerfonden af 1991, IMK-Fonden og Statens Lægevidenskabelige Forskningsråd (22-01-0160)

Litteratur

1. Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362: 1921-8.
2. Rasmussen S, Christensen BB, Foldager S, Myhrmann L, Kehlet H, Hvidovre Hoftefrakturgruppe. Accelererede operationsforløb efter hoftefraktur. Ugeskr Læger 2003;165: 29-33.
3. Referenceprogram om hoftebrud. Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Ugeskr Læger 1999; Klaringsrapport nr. 11.
4. Capdevila X, Biboulet PH, Bouregba M, et al. Comparison of the Tree-in-One and Fascia Iliaca Compartment Blocks in Adults. Anesth Analg 1998;86:1039-44.
5. Scheinin H,Virtanene T, Kentala E, Uotila P, et al. Epidural infusion of bupivacaine and fentanyl reduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture. Acta Anaesthesiol Scand 2004:1061-70.
6. Jensen PS, Sørensen D, Larsen AB, Foss NB, Kehlet H. Implementering af ernæringsstrategi til hoftefraktur patienter. Sygeplejersken 2004; antaget til publicering.
7. Jensen MP, et al. Postsurgical pain outcome assesment. Pain 2002:101-9.
8. Holte K, Sharrock NE, Kehlet H. Patho-physiology and clinical implications of perioperative fluid excess. BR J Anaesth 2002;89: 622-32.
9. Kristensen MT, Foss NB, Jensen PS. Fysioterapi i overhalingsbanen. Fysioterapeuten 2003;16: 4-8.
10. Bitsch MS, Foss NB, Kristensen BB, Kehlet H. Pathogenesis and Management Strategies of Postoperative Delirium after Hip Fracture. Acta Orthop Scand 2004; i trykken.
11. Villadsen B, Andersen UV, Hansen R, Jørgensen I, Larsen E, Strøm B. Akut konfusion. Sygeplejersken 1999;(34): 40-9.
12. Villadsen B, Andersen UV, Hansen R, Jørgensen I, Larsen E, Strøm B. Forebyggelse og behandling af akut konfusion. Sygeplejersken 1999;(34): 50-7.