Epilepsi og komplians

Epilepsi er en af de hyppigste neurologiske lidelser. Hvert år får mellem 3.000 og 4.000 mennesker i Danmark stillet diagnosen epilepsi. Epilepsi kan debutere i alle aldre. For nogle er det en lidelse, der forsvinder igen. For andre er det en livsvarig sygdom. 

Epilepsi - og det at have anfald - er forbundet med en følelse af kontroltab (5), og følelsen af manglende kontrol er tæt forbundet med ringe livskvalitet (6,7). Det vigtigste mål med medicinsk behandling at blive anfaldsfri - at opnå kontrol igen. 

Når en person får diagnosen epilepsi, skal der tages stilling til, om personen skal påbegynde medicinsk behandling. I enkelte tilfælde vil anfaldenes karakter og hyppighed tale for, at det ikke vil være en gevinst at sætte ind med medicinsk behandling. Men langt de fleste starter med antiepileptisk medicin, når diagnosen er stillet, og anfaldene klassificeret. 

Antiepileptika

Der findes en lang række præparater til behandling af epilepsi (antiepileptika), og der udvikles stadig nye stoffer. Meget groft sagt er det således, at epileptiske anfald opstår som resultat af for meget af de fremmende neurotransmittere eller for lidt af de hæmmende neurotransmittere. Men en række andre forhold medvirker til, at epileptiske anfald opstår, så derfor kan man ikke tale om, at det virksomme stof er én bestemt type. I ”Lægemiddelkataloget” findes en oversigt over de anvendte antiepileptika med angivelse af, hvordan de enkelte stoffer anvendes. 

Patienten og hans pårørende må være helt klar over, at den medicinske behandling er forebyggende. Dvs. at medicinen skal tages for at undgå at få anfald. 

Hvis patienten ikke forstår det og beslutter sig for at stoppe med medicinen, enten fordi det er længe siden, der har været anfald eller fordi der er for mange bivirkninger, er risikoen for at få anfald eller at gå i status epileptikus væsentlig øget. Derfor vil det altid være et relevant spørgsmål at stille til en patient, der pludselig begynder at få anfald efter længere tids anfaldsfrihed: ”Hvor tit tager du din medicin? Hvor stærke er de tabletter, du tager?” 

Bivirkninger 
”Har du bivirkninger af medicinen,” er et spørgsmål, som ofte stilles til patienten i forbindelse med medicinsk behandling. For at patienten kan svare på spørgsmålet, må han vide, hvad bivirkninger overhovedet er, og hvilke bivirkninger han kan forvente i forbindelse med det enkelte præparat. F.eks. er det ikke sikkert, en patient forestiller sig, at udebleven menstruation kan være en bivirkning til medicin. 

Det er ofte nødvendigt at forklare, hvad der står på de indlægssedler, der er vedlagt medicinen, hvis patienten skal have glæde af dem. 

Mange patienter orker ikke at læse dem. Skriften er tit meget lille, og der står mange oplysninger bl.a. om bivirkninger, uden at det angives, hvor hyppigt de enkelte bivirkninger optræder. 

Alene hensynet til komplians (se boks side 13 og afsnittet ”Komplians” side 18) gør, at bivirkninger hos en patient kan være tilstrækkelig Side 13

grund til at skifte præparat til trods for, at der er opnået anfaldsfrihed. 

Daglig dosering

Antiepileptisk medicin fordeles på en eller flere doseringer dagligt. For at opnå den bedste virkning og færrest mulige bivirkninger tilstræbes det, at koncentrationen af medicin i blodet er så stabil som muligt. Derfor er det - i langt de fleste tilfælde - det enkelte præparats halveringstid, der er afgørende for, hvor mange doser medicinen fordeles over. 

Halveringstiden er den tid, det tager, før medicinkoncentrationen er faldet til det halve, efter den har nået sit maksimum. Afstanden mellem de enkelte doser svarer til stoffets halveringstid. Dvs. hvis halveringstiden er otte timer, skal medicinen fordeles på tre gange (24 delt med halveringstiden). 

For enkelte stoffers vedkommende kan der være årsager til, at man ikke udelukkende kan holde sig til halveringstiden. 

Til trods for at et stof har en meget lang halveringstid, kan det være nødvendigt at give det flere gange i døgnet, hvis maveslimhinden bliver irriteret, når hele dosis tages på én gang. 

Hvis halveringstiden eller andre forhold betyder, at medicinen kun behøver at blive taget hver anden eller hver tredje dag , vil man alligevel sørge for at dosere dagligt af hensyn til komplians. 

Det har vist sig, at hvis patienten indarbejder medicintagningen i forbindelse med andre daglige rutiner, f.eks. morgenkaffe, tandbørstning o.lign., forbedres komplians væsentligt. 

Så længe der er risiko for anfald, skal patienten tage medicinen forebyggende i en el­ler flere daglige doseringer. Dvs. også selv om patienten er anfaldsfri. 

Kliniske erfaringer har vist, at en vis del af patienterne med held kan trappe ud af deres behandling efter et vist antal år. For voksne er den aktuelle tidstermin fem års anfaldsfrihed og for børn to år. Det er imidlertid kun en grov rettesnor, idet årsagen til epilepsien, syndromtype og patientens/de pårørendes motivation er variabler, der har en væsentlig indflydelse på, om aftrapning bliver aktuel. 

Patientens motivation for at forsøge aftrapning kan f.eks. være præget af, om han tør løbe risikoen for at få anfald og som resultat heraf måske miste sit kørekort. Spørgsmålet om aftrapning vil derfor altid være et spørgsmål, der kræver indgående diskussion med information og vejledning over længere tid, så der bliver mulighed for at få belyst, hvilke forhold der taler for aftrapning, og hvilke der taler imod. 

Uanset om det ender med aftrapning eller med fortsat behandling, er det af største betydning at bevare patientens motivation for det valgte. 

Interaktioner 

Ved behandling med antiepileptisk medicin er der en risiko for, at omsætningen af medicinen Side 14

kan påvirkes af anden medicin, der tages samtidig, eller at den antiepileptiske medicin kan påvirke omsætningen af anden medicin. 

Visse stoffer - også andre antiepileptika - kan hæmme nedbrydningen af den antiepileptiske medicin, så koncentrationen af antiepileptisk medicin (AED) i blodet stiger. Det kan i værste tilfælde medføre forgiftning. Omvendt kan omsætningen af AED øges, således at AED-koncentrationen i blodet falder med flere anfald til følge. 

Selve den antiepileptiske medicin kan ligeledes påvirke nedbrydningen af anden medicin, så virkningen af den enten forstærkes eller reduceres. F.eks. hæmmes p-pillers virkning ved samtidig behandling med visse antiepileptika. 

Derfor skal man ikke blot forhøre sig om vedvarende/længerevarende medicinsk behandling, når den antiepileptiske behandling iværksættes. 

Hvis patienten henvender sig på afdelingen eller i ambulatoriet med bivirkninger, mange anfald eller lignende, kan det skyldes en ændring i den øvrige medicinske behandling, eller at der midlertidig er iværksat f.eks. antibiotisk behandling. 

Særlige forhold 
Der kan være særlige forhold for den enkelte person, som sygeplejersken også skal være opmærksom på at bringe på bane i forbindelse med den medicinske behandling. Det kan f.eks. være forhold, der er kønsspecifikke, og/eller forhold der knytter sig til den enkelte aldersgruppe. 

Kvinder 
For kvinder i den fertile alder skal man være opmærksom på interaktion mellem p-piller og visse typer af antiepileptika. Ved præparater, der stimulerer leverens stofskifte, vil p-piller blive hurtigere nedbrudt. Det betyder, at hormonindholdet i blodet falder, og den præventive effekt bliver mindre. I praksis vil man anbefale patienten at benytte anden prævention i de første 4-6 måneder efter behandlingens start. Hvis hormonindholdet i blodet ikke er tilstrækkelig højt, vil der komme intervalblødning. Patienten skal have information herom og vide, at hun skal henvende sig til lægen for at få tilrettelagt den medicinske behandling så godt som muligt. 

Kvinder, som enten er gravide eller i den fertile alder, skal gentagne gange huskes på, at der er særlige behandlings- og kontrolforhold, der gør sig gældende i forbindelse med en graviditet. Allerhelst skal disse særlige forhold være forberedte inden graviditeten. 

Kvinden skal have information om, at der er risiko for f.eks. misdannelser, der dels kan hænge sammen med epilepsien og dels med den medicinske behandling. Generelt vil man ikke fraråde kvinder med epilepsi at blive gravide, fordi risikoen for misdannelser er relativt lille. Men for den kvinde og familie, der får et barn med medfødte handicap pga. moderens epilepsi, vil det være vigtigt, at hun har været så godt informeret om disse forhold på forhånd, at hun har haft mulighed for aktivt at beslutte sig for at løbe den risiko. 

Side 15 

Mænd
Der har ikke været megen opmærksomhed på mænd og epilepsi. På internationalt plan ser denne opmærksomhed dog ud til at vinde indpas. 

Så der er ikke tvivl om, det er et emne, der vil blive mere konkret viden om i de kommende år. Det ser ud til, at mænd kan have nedsat forplantningsevne og blive impotente som følge af den antiepileptiske behandling. 

Det kan være vigtigt og relevant at bringe emnet på bane med åbne spørgsmål som: ”Nogle mænd får potensproblemer. Hvad er dine erfaringer med det?” 

Patienterne vil ofte have disse bekymringer, men finder måske ikke anledning til at bringe dem på bane i den travle konsultations hverdag. 

Børn
Man skal være særlig opmærksom på medicinsk behandling til børn. Nogle stoffer har bivirkninger, der udelukkende ses hos børn. Der er forhold omkring medicinens smag og dispenseringsform. For at barnets lyst til at tage medicin ikke skal ødelægges, er det vigtigt at finde den bedst mulige måde at give barnet stoffet på. Det kan være som granulat, mikstur, tabletter, der kan opslemmes i væske o.lign. 

Det er også vigtigt at sørge for, at barnet skal have medicinen så få gange om dagen som muligt. Det kan give anledning til mange forglemmelser, hvis der skal tages medicin i skole eller daginstitution.

Teenagere
Også de lidt ældre børn - teenagere - skal have særlig opmærksomhed i forbindelse med medicinsk behandling. Det er en alder, hvor lighed med gruppen af kammerater er af overordentlig stor betydning, - og hver gang den unge skal tage sin medicin, bliver han mindet om sin særegenhed. 

Fornægtelse i kortere eller længere tid af sygdommen er en stor risiko i denne alder. Det øger risikoen for, at den medicinske behandling ikke bliver fulgt, hvilket kan få både anfaldsmæssige og psykosociale konsekvenser. 

Ældre
Særlige forhold gør sig gældende ved den ældre patientgruppe. Det er personer, der ofte i forvejen får medicin. Der skal derfor være opmærksomhed på interaktioner mellem de forskellige præparater. Konkurrerende sygdomme, patientens ernæringstilstand og ændret metabolisering kan være afgørende for, hvilke typer medicin der er til rådighed. 

Svimmelhed, balanceproblemer, synsforstyrrelser og konfusion er bivirkninger, der i særlig grad kan forværre den ældre patients funktionsniveau. 

Årsager til anfald 
En undersøgelse, der blev fremlagt på American Epilepsy Societys årlige møde i december 2002, viste, at mere end 70 pct. af de undersøgte patienter havde glemt at tage deres medicin, og at det for størstedelen førte til flere anfald (8). 

Andre undersøgelser har vist, at årsagen til status epilepticus bl.a. skyldes ringe eller ingen komplians (9). Cramer et al. skriver, at patienter har en komplians svarende til 89 pct. umiddelbart før og efter besøg hos lægen, men at graden af komplians falder til 67 pct. imellem de lægelige kontrolbesøg (10). 

Ringe eller ingen medicinkomplians hos patienter med epilepsi medfører forøget risiko for anfald. Nogle personer er meget tilbageholdne med at skulle tage medicin. Forældre bryder sig ofte ikke om at skulle ”putte gift i munden på deres barn,” andre er bange for, at de får en forringet livskvalitet af medicinen, og såvel patienter som pårørende kan være bekymrede for, om medicinen skader mere, end den gavner. 

Men medicinen virker kun, hvis den bliver taget, og en række forskellige forhold har indflydelse på, hvor villige patienterne er til at følge en ordineret behandling. 

Undersøgelser har vist, at der kun er lidt eller slet ingen sammenhæng mellem ringe komplians og social status, køn, alder, uddannelse og civilstand (8). Årsagerne skal altså findes i andre forhold. 

De undersøgelser, der beskæftiger sig med årsagerne til non-komplians, peger på en række faktorer, der spiller ind på graden af komplians (3,7,10,11,12).

Side 16
 

• behandlingens varighed
• asymptomatisk behandling
• dosisregime
• patientens tilfredshed med behandlingen
• patientens oplevelse af sygdommen
• patientens oplevelse af behandlingens effektivitet
• bivirkninger
• økonomiske forhold
• mangel på information
• kvalitet af informationen vedrørende behandlingen
• ringe hukommelse
• patientens funktionsniveau

Behandlingens varighed

Hvis en person får ordineret en behandling, som strækker sig over en kort periode f.eks. tre dage, vil behandlingen som regel kunne overholdes. Hvis det derimod drejer sig om en medicinsk behandling, som skal indarbejdes i personens hverdag, viser undersøgelser, at der er risiko for, at ordinationen ikke overholdes, alene fordi behandlingen strækker sig over længere tid. 

Asymptomatisk behandling 
Medicinsk behandling af epilepsi er en asymptomatisk behandling, dvs. at behandlingen skal overholdes, hvis man skal undgå at få symptomer (= anfald). Det, at der ikke er en fysisk og åbenlys grund til at tage medicinen, er med til, at en enkelt dosis eller flere let springes over. Det er let at sætte sig ind i den mekanisme, hvis man tænker på en effektiv antibiotikakur, der strækker sig over en uge. Så længe man har ondt i halsen, høj feber m.m., er der en høj grad af komplians. Så snart disse symptomer har fortaget sig, daler komplians for til sidst på kuren at være nærmest lig nul. 

I forbindelse med epilepsi ses desuden ”white coat compliance,” dvs. at patienten tager sin medicin korrekt umiddelbart efter sidste besøg hos lægen. Herefter daler komplians for så at stige, når tiden nærmer sig det næste besøg, og patienten får atter skærpet sin opmærksomhed på sin patientrolle og husker at tage sin medicin. 

Dosisregime 
Behandlingens kompleksitet kan her forstås som flere præparater, der skal tages på forskellige tidspunkter. Jo flere gange om dagen medicinen skal tages, des større risiko er der for, at en dosis glemmes. Det er ligegyldigt, om man skal tage en eller tre præparater på en gang. Det afgørende er antallet af gange, man skal tage sin medicin. Undersøgelser har vist, at komplians er 87 pct. ved dosering én gang daglig, 81 pct. ved dosering to gange daglig, 77 pct. ved dosering tre gange daglig og kun 39 pct. ved dosering fire gange daglig (12). 

Da både den asymptomatiske behandling, behandlingens varighed og antallet af daglige doseringer kan påvirke patientens komplians, er en god hukommelse et vigtigt redskab til at optimere komplians. Mennesker med epilepsi kan have permanent eller intermitterende forringet hukommelse. 

Det har i flere undersøgelser vist sig, at det, der siges først, og det, som opleves eller understreges som vigtigt, er det, der huskes bedst. 

Hukommelsen kan endvidere ses som en kognitiv dysfunktion enten permanent eller intermitterende. Hvis en patient har haft anfald i tilslutning til, at der gives information om behandlingen - eller anden information, - må man være opmærksom på, om hukommelsen er intakt for den givne information. 

Børn, ældre og udviklingshæmmede med epilepsi skal evt. have andre til at administrere eller være med til at administrere deres medicin. 

Når man tager sin medicin på samme tidspunkt hver dag, kan man komme i tvivl, om man nu har husket sin medicin. I forbindelse med anfald kan hukommelse være påvirket i længere tid, og i den forbindelse kan der også være brug for selv at kontrollere, hvornår man sidst har taget sin medicin. Sygeplejersken kan f.eks. spørge patienten, om han selv har forslag til eller tidligere erfaringer med, hvordan han kan huske sin medicin.

Alternativt kan man foreslå brug af doseringsæske. Æsken kan købes på apoteket og fås i forskellige udformninger, med forskellige rumstørrelser og med huskefunktioner i form af alarmur. For nogle patienter er det en svær beslutning at skulle overgive sig til et hjælpemiddel, - uanset om det bare er en doseringsæske. Patienten kan opfatte det som et tegn på, at han fungerer Side 17 

dårligt eller ikke kan klare sig selv. Så for at motivere patienten til at tage en doseringsæske i brug må man diskutere fordelene ved at bruge den, vise patienten de forskellige former, der kan bruges, oplyse om pris og evt. give patienten lejlighed til at blive fortrolig med at dosere sin medicin i en æske.  

Tilfredshed med behandlingen 
Hvis patienten som udgangspunkt ikke er tilfreds med den valgte behandling, vil tendensen til at lade være med at overholde behandlingen ligeledes stige. Tilfredsheden kan dreje sig om mange aspekter - det kan være at patienten ikke oplever, at medicinen hjælper på anfaldene, det kan være, han har fået bivirkninger, det kan være, medicinen er for dyr. 

Nogle patienter vil måske selv sige fra over for behandlingen, men for en dels vedkommende vil det være op til personalet at være opmærksom på, om behandlingen er utilfredsstillende. Ved kontrolbesøg vil en uændret anfaldshyppighed være en anledning til at spørge patienten, om han tager medicinen som aftalt og evt. bede ham fortælle, hvordan han tager medicinen. 

Fravælger behandling 
Mange yngre patienter er sygdomsbenægtende og ønsker som følge deraf ingen behandling. 

Ved patienten nok om baggrunden for sygdommen til at kunne tilslutte sig den medicinske behandling? Netop dette spørgsmål bliver i stigende grad aktuelt i forbindelse med, at et større antal af de patienter, der benytter sig af det danske behandlingsvæsen, har en anden kulturel baggrund og dermed en anden sygdomsopfattelse end den traditionelt danske. 

Er behandlingen effektiv? Hvis patienten eller de pårørende ikke oplever, at behandlingen gør nogen forskel eller lever op til de forventninger, de har, vil det i mange tilfælde øge risikoen for, at patienten ikke overholder doseringen. Der er måske lang ventetid til epilepsiklinikken, så i mellemtiden prøver patienten sig selv frem med en anden dosering - den ordinerede virker alligevel ikke. 

Hvis behandlingen medfører bivirkninger, vil nogle patienter sætte dosis ned eller helt at holde op med medicinen. For nogle er anfald en gang imellem lettere at leve med end dobbeltsyn tre gange om dagen. Hvis patienten er forberedt på bivirkningerne, kan det øge tolerancen og dermed forbedre komplians. 

Økonomiske forhold 
Hvis den medicinske behandling er en økonomisk belastning, er det for mange nærliggende at spare på tabletterne.

Der gives medicintilskud fra to forskellige systemer:

• tilskud via sygesikringen - herunder kronikertilskud,
• tilskud via socialloven - på baggrund af sociale forhold og grad af handicap.

For mere detaljerede oplysninger henvises til: www.epilepsiforeningen.dk og www.laegemiddelstyrelsen.dk. Her findes også de sociale regelsæt i Pensionsloven, Lov om aktiv socialpolitik og Lov om social service. 

Mangel på information 
Hvis patienten ikke har modtaget og forstået information om den behandling, der er sat i gang, vil der være en stor risiko for misforståelser, der medfører non-komplians. 

Er den information, der er givet om behandlingen, givet på et forståeligt sprog? Det er ikke ualmindeligt, at sundhedspersonale glemmer, at patienter ikke taler samme sprog. Så til trods for, at der kan være givet omfattende information, kan den være helt ubrugelig, hvis modtageren ikke forstår sproget. 

Kvalitet af informationen 
Når patienten påbegynder medicinsk behandling, træder han ind i en verden med et helt nyt sprog. Det er vigtigt at finde ud af, hvilke erfaringer, forestillinger og bekymringer patienten gør sig i forbindelse med den introducerede behandling. 

Formen skal tilpasses den enkelte patient funktionsniveau - både mht. tilgængelighed og kompleksitet. Informationen skal være aktuel, relevant og tilstrækkelig. 

For at optimere chancen for en god komplians kan man bl.a. andet sætte ind med følgende:

Side 18 

• Indarbejde medicinindtagelse i patientens dagligdag. Lade patienten selv foreslå tidspunkter, som passer ham. Så er der en større chance for, at det vil blive husket.
• Tale i et forståeligt sprog med korte ord og sætninger.
• Kategorisere informationer. Dvs. at man i stedet for at tale i en lang strøm af ord, deler sine informationer op i punkter med udgangspunkt i patientens spørgsmål. F.eks.: ”Nu vil jeg fortælle dig/jer noget om behandlingen 1. Hvad hedder medicinen? 2. Hvordan virker den? 3. Hvilke bivirkninger er der?” osv.
• Konkretisere råd frem for at bruge abstrakte vendinger. F.eks: ”Vej dig to gange om ugen, mandag og fredag” frem for at foreslå patienten at veje sig jævnligt.
• Gentage information og supplere med skriftligt materiale.

Komplians 
Kan vi bruge et ord som komplians i 2003, hvor vi taler om autonomi og empowerment? Det kan umiddelbart synes modsætningsfyldt med den hidtidige oversættelse af begrebet. 

Men begrebet komplians brugt som et udtryk for, i hvilken grad patienten tager den medicin, han har valgt som behandlingsmiddel, kan være meget brugbart i evalueringen af behandlingens effektivitet. Hvis der ikke er effekt af behandlingen, er det så fordi præparatet ikke virker, eller er det fordi patienten ikke tager det, dvs. er non-kompliant? 

Non-komplians er det begreb, der dækker over den situation, at patienten ikke er kompliant. Non-komplians har to yderpoler: Den intentionelle non-komplians, hvor patienten foretager et bevidst fravalg i forhold til ordinationen, og den partielle komplians, hvor en række faktorer spiller ind på den ustabile medicinindtagelse. 

Den intentionelle non-komplians kan skyldes dårlig tillid til behandleren, ringe tillid til behandlingen, ubehag fra bivirkninger, ingen accept af diagnose, ingen accept af behandling. 

Den partielle non-komplians kan skyldes ren glemsomhed, kompliceret dosisregime, behandlingens længde, tilstedeværelse af symptomer, antallet af lægemidler, bivirkninger, forskelligt udseende lægemidler med enslydende navne (generica versus kopipræparater). 

Med en bevidst empowermenttankegang og praksis med udgangspunkt i teorierne om empowerment har sygeplejersker på epilepsiklinikker og neurologiske afdelinger mange muligheder for at være med til at påvirke kompliansen hos patienter, så det ikke bliver et spørgsmål om at gøre, som lægen synes, men så behandlingen tager udgangspunkt i patientens ønsker. 

Sygeplejersken skal slå hul i muren og aktivt introducere dialogen med patienten, så han får magten til at bestemme over sit eget liv. 

Rent praktisk kunne man forestille sig, at den enkelte patient fik mulighed for at konsultere sygeplejersken, hvis han havde spørgsmål eller der var uafklarede forhold. F.eks. ville det være et nyt tilbud til patienter med epilepsi, hvis man som fast praksis gav dem en tid hos epilepsisygeplejersken 1-2 uger efter diagnosen var stillet, og den første halve million spørgsmål havde meldt sig. 

Litteratur

1. Holm-Nielsen N, red. Klinisk ordbog. 15. udg. København: Munksgaard; 2001.
2. Elsass P, et al, red. Kommunikation og forståelse: kvalitative studier af formidling og fortolkning i sundhedssektoren. Århus: Philosophia; 1997.
3. Christophersen B. Compliance - en undervurderet factor i optimal patientbehandling. PLI: Praktisk lægemiddelinformation 1997;14(9):1-4.
4. Andersen ML, Brok PN, Mathiasen H. Empowerment på dansk. Frederikshavn: Dafolo; 2000. p.14.
5. Dam M, Gram L. Tæt på epilepsi. 3. udg. Virum 2002.
6. Au A, et al. Predicting the quality of life in Hong Kong Chinese adults with epilepsy. Epilepsy & Behaviour 2002;3(4):350-7.
7. Thompson PJ. Psychological aspects of non-compliance. Epilepsy Res. Suppl. 1988;1:71-5.
8. Glassman M, et al. A national patient survey of medication compliance. Epilepsia 2002;43(Suppl 7):219.
9. Lowenstein DH. Status Epilepticus: An Overview of the Clinical Problem. Epilepsia 1999;40(Suppl 1):53-8.
10. Cramer JA, Scheyer RD, Mattson RH. Compliance declines between clinic visits. Arch Intern Med 1990;150:1509-10.
11. Ley P. Satisfaction, compliance and communication. Br J Soc Clin Psychol 1982;21(Pt 1):241-54.
12. Cramer JA, BS. Optimizing long-term patient compliance. Neurology 1995;45(Suppl 1):25-8.