Bedre behandling og pleje af donorsteder

Billede

Side 39 

Foto: Kissen Møller Hansen

Afdeling Z på Århus Sygehus er en plastikkirurgisk afdeling. Mange af patienterne opereres for hudcancer eller følger efter en cancersygdom, og en del behandles for ulcus cruris eller decubitus. Patienter, der opereres for hudcancer eller ulcus cruris, har ofte brug for en hudtransplantation til at dække en defekt efter det kirurgiske indgreb. I år 2001 blev der i Afdeling Z høstet hud hos 124 patienter.

I mange år har man på Afdeling Z forbundet donorstedet med vaselingaze (Jelonet) med en absorberende forbinding over. Vi oplevede imidlertid, at donorstedet gav mange problemer for både patienter og personale. Det drejede sig især om

• gennemsivning af forbindingen
• smerte
• patientens ubehag ved forbindingen
• ophelingstid.

GennemsivningD

e første dage efter operationen blev forbindingen over donorstedet ofte skiftet en-to gange i døgnet på grund af gennemsivning af vævsvæske fra sårfladen. Hyppige skiftninger og gennemsivet forbinding øger risikoen for infektion af donorstedet. Personalet brugte tid på skiftningen, og der var ekstra udgifter til forbindsstoffer.

Smerter

Donorstedet kan sammenlignes med en stor hudafskrabning, og mange patienter klagede over sviende smerter i området.

Ubehag

Kombinationen af Jelonet og absorberende forbinding giver en tyk og ukomfortabel bandage for patienten. Efterhånden som sivningen fra donorstedet ophører, bliver forbindingen tør og stiv og føles ubehagelig af patienten.

Opheling

Donorsteder forbundet med Jelonet opheler sædvanligvis på 10-14 dage.

To års litteratursøgning

Med det overordnede formål at evidensbasere, kvalitetsudvikle og monitorere sygeplejen til hudtransplanterede patienter gennemførte vi et projekt med følgende problemstilling: Hvordan kan vi forbedre pleje og behandling af donorsteder, så patienten oplever et minimum af smerter, gennemsivning af forbindingen undgås, patientens velvære ved at have forbindingen på øges, og ophelingstiden mindskes?

Første trin var en litteratursøgning, hvor vi søgte på PubMed, Cinahl og Google og var inde på flere amerikanske sygeplejedatabaser. Langt de fleste artikler fandt vi i PubMed. Vigtige litteraturhenvisninger fra de udvalgte artikler blev også medtaget.

Google brugte vi især til at få information om de enkelte produkter. Søgeordene var bl.a.: Skingraft donor site, dressing, pain og Jelonet.

Søgekriterier var:

• Artiklerne skulle omhandle behandling og pleje af donorsteder på femur, hvor der var høstet delhudstransplantat.
• Artiklerne skulle være skrevet efter 1988.
• Mindst et af de produkter, der blev anvendt, skulle være tilgængeligt i Danmark.
• Afprøvningen skulle være foregået på voksne personer.

Der er skrevet meget om emnet. Søgning på f.eks. "skin graft donor site" gav 646 links, og "skin graft donor site + dressing" gav 108 links.

Ca. 75 abstracts blev printet ud og fordelt mellem de tre projektdeltagere til vurdering. Vi besluttede i fællesskab, hvilke artikler vi skulle bestille og læse.

Hver af de ca. 30 udvalgte artikler blev læst af mindst ét medlem af gruppen, som udfyldte et skema med en kort vurdering af artiklen. Var der væsentlige referencer, blev det også vurderet, om vi skulle have fat i dem. Alle artikler blev diskuteret i gruppen, og vi noterede, hvilke produkter undersøgelsen handlede om, hvilken metode man havde brugt, og hvilke resultater der var kommet frem. Artiklernes evidensniveau blev samtidig vurderet. 

De fleste af artiklerne handlede om sammenlignende undersøgelser af to eller flere produkter. Jelonet (1-8) og calciumalginat (5-14) blev anvendt i mange undersøgelser. Alle artikler fokuserede på helingstiden, nogle også på smerter og infektion. Ingen havde registreret gennemsivning.

Resultaterne i de enkelte artikler var ikke umiddelbart sammenlignelige. I nogle undersøgelser blev ophelingen vurderet 7. dag, i andre 10. eller 14. dag. Nogle præsenterede resultaterne som gennemsnitlig ophelingstid med standarddeviation, andre som gennemsnitlig ophelingstid uden standarddeviation, andre igen angav, hvor mange donorsteder der var ophelet på en bestemt dag. Smerter var vurderet på forskellige tidspunkter og på forskellige måder. Vi satte derfor det hele op i nogle store skemaer for at få et overblik over resultaterne.

Vi kunne omsider konkludere, at donorsteder forbundet med calciumalginat viste de bedste resultater, hvad angik helingstid og smerter. Der var enighed om, at opheling og epitalisering

Side 40 

fremmes i et fugtigt sårmiljø. For at bevare det fugtige miljø havde man i en undersøgelse anvendt calciumalginat med polyurethanfilm over. Det gav fine resultater, hvad angik ophelingstid og smerter.

I flere af undersøgelserne blev Jelonet sammenlignet med et andet produkt. Ingen af disse undersøgelser anbefalede Jelonet frem for det andet produkt.

Calciumalginat var det produkt, der blev brugt i flest undersøgelser. Resultaterne var ikke altid sammenlignelige, da forbindingerne blev fjernet på forskellige tidspunkter. I langt de fleste undersøgelser anbefalede man calciumalginat frem for det andet produkt.

Litteraturgennemgangen førte til, at vi lavede en klinisk retningslinje, hvor man anvendte calciumalginat med polyurethanfilm over.

Nyt produkt og procedure

Den kliniske retningslinje er, hvor det har været muligt, baseret på videnskabeligt materiale med høj evidensstyrke. Retningslinjen er meget detaljeret, men overordnet er behandlingsforslaget:

• Efter hudtagning dækkes donorstedet med to lag calciumalginat og dækkes med en semipermeabel film.
• Tredje postoperative dag fjernes forbindingen, og der pålægges et lag calciumalginat og dækkes med en semipermeabel film.
• Ottende postoperative dag fjernes forbindingen, og donorstedets opheling vurderes.

Flere firmaer producerer calciumalginat, og der er ikke registreret forskel i produkterne. Vi valgte Kaltostat, det produkt, der blev anvendt i flest undersøgelser. Som film valgte vi Stabilon, en meget permeabel film, som er nem at håndtere og ikke så nemt ruller på huden.

Alle patienter, der fik høstet delhud til transplantation, skulle have den anbefalede forbinding.

I forbindelse med den kliniske retningslinje blev der også udvalgt indikatorer og sat standarder. En indikator defineres som "en målbar variabel, som anvendes til at belyse, i hvilken grad kvalitetsmål er opfyldt" (15). Standard defineres som "mål for kvalitet i den konkrete situation inden for en afgrænset tidsperiode og ressourceramme" (15).

Som indikatorer blev bl.a. valgt smerter, gennemsivning af forbindingen, infektioner og opheling. Standarder blev fastsat på baggrund af det videnskabelige materiale og konsensus i projektgruppen. Eksempler på standarderne nævnes senere i denne artikel.

Et skema blev brugt til indsamling af data om den enkelte patient.

På skemaet registrerede vi bl.a.:

• Lækage og gennemsivning, og om man skulle forstærke eller skifte forbindingen.
• Smerter. Patienten blev bedt om at vurdere sine smerter på en skala fra 1-10 (VAS-skala). Det skulle ske på anden og fjerde postoperative dag om formiddagen og ottende postoperative dag i forbindelse med fjernelse af forbindingen.
• Ophelingen på ottende postoperative dag.
• Donorstedets størrelse.
• Om der var anvendt dermatom eller kniv til høst af huden.
• Om der var anvendt lokalbedøvelse eller fuld bedøvelse ved høst af huden.
• Rødme eller infektion af donorstedet eller omliggende hud.

Side 41 

Der var plads til at skrive korte kommentarer i skemaet. Ottende postoperative dag blev donorstedet fotograferet.

Ændring efter pilotprojekt

Inden vi gik i gang med projektet, blev alle læger og sygeplejersker i afdelingen orienteret om den nye kliniske retningslinje på flere personalemøder. Både læger og sygeplejersker var meget positive over for at medvirke i projektet.

Den kliniske retningslinje skulle følges uafhængigt af patientens alder, almene tilstand, følgesygdomme og medicinering. Patienter, der blev udskrevet inden ottende dag, skulle have en ambulant tid, hvor de mødte op i sengeafdelingen og fik forbindingen fjernet af en af de sygeplejersker, der deltog i projektet. Den daglige registrering skulle foretages af den sygeplejerske, der den pågældende dag var ansvarlig for patientens pleje.

en 1. november 2003 begyndte vi et pilotprojekt med den nye forbinding.

Da 20 patienter havde prøvet den nye forbinding, vurderede vi resultaterne.

Vi kunne se, at det var problematisk, at forbindingen skulle skiftes tredje dag. Efter tredje dag var sekretionen fra donorstedet minimal og kunne derfor ikke sammen med et nyt lag calciumalginat danne en tilstrækkelig fugtig forbinding efter skiftningen. Det medførte, at forbindingen på ottende dag var tør og vanskelig at fjerne.

Det viste sig også, at en del patienter ikke kunne få skiftet forbinding tredje dag, da de var blevet opereret ambulant. Forbindsskiftning tredje dag ville betyde et ekstra ambulatoriebesøg, og det ville vi ikke forlange, da der er mange ældre patienter i denne gruppe, og en del kommer langvejsfra.

Vi ophørte med at skifte forbinding tredje dag med følgende begrundelse: Calciumalginat er ikke velegnet til sår med moderat sivning.

Ved at lægge Stabilon-film over calciumalginat sikrer man en vis fordampning fra såret, så det ikke er nødvendigt at skifte på grund af sivning fra såret.

Det er ressourcespild og en belastning for patienten at skifte forbinding uden grund.

Stor opbakning fra afdelingen

Projektgruppen tjekkede ofte, om skemaerne blev udfyldt, og mindede personalet om det, når det var glemt. Der var dog stor opbakning fra personalet til at få skemaerne udfyldt.

Da vi nåede juli 2004, havde 55 patienter prøvet den nye forbinding uden forbindsskift på tredjedagen. Alle data blev lagt ind på en nyoprettet database. Kun otte patienter har fået deres forbinding skiftet inden ottendedagen.

Det er tilfredsstillende i forhold til tidligere, hvor næsten alle fik deres forbinding skiftet op til flere gange de første dage.

25 patienter fik deres forbinding forstærket med ekstra film, fordi den lækkede eller løsnede sig. Det var ikke et tilfredsstillende resultat, og vi tog problemet op med operationsafdelingen for at finde årsager og forbedre praksis.

Side 42 

En årsag kunne være, at huden nogle gange var høstet så højt, at filmen ikke kunne sidde ordentligt i lysken. En anden grund kunne være, at huden uden om donorstedet ikke var ordentligt tør, når filmen blev lagt på. Inden der bliver høstet hud, smøres vaseline på huden for at nedsætte friktionen. Vaselinen skal fjernes omhyggeligt, for at filmen kan klæbe ordentligt.

Infektion

Tre patienter fik infektion. Hos den første patient var donorstedet alligevel ophelet ottende dag. Den anden patient pillede konstant i forbindingen og havde måske derved medvirket til, at der kom infektion. Hos den tredje patient havde der været rigelig sivning og problemer med at få filmen til at klæbe, så der var blevet lagt ekstra film på flere gange.

Smerter

Patienterne vurderede deres smerter på anden postoperative dag (figur 1 side 40). 36 ud af 42 patienter (86 pct.) scorede tre eller

Side 43 

mindre på VAS-skalaen. Standard var, at 80 pct. af patienterne skulle score tre eller mindre, så vi er tilfredse med resultatet. Kun 42 patienter blev spurgt, da nogle var udskrevet, andre glemte personalet at spørge.

På ottendedagen, hvor forbindingen blev fjernet, scorede 31 ud af 39 patienter (79 pct.) tre eller mindre (figur 2 side 41). Standarden var kun sat til 60 pct., da vi forventede, at det var ubehageligt at få fjernet forbindingen.

Opheling

På ottendedagen var donorstedet fuldstændig ophelet hos 24 patienter, hos 21 patienter var mere end 90 pct. ophelet. At et donorsted var mere end 90 pct. ophelet, betød i praksis ofte, at der kun var enkelte meget små defekter.

I alt er donorstedet ophelet mere end 90 pct. hos 45 ud af 55 patienter (82 pct.) Gruppen "uvist" med fem patienter er patienter, hvor forbindingen af en eller anden grund ikke kunne fjernes på ottendedagen.

Da de fik forbindingen fjernet ét-tre dage senere, var deres donorsteder fuldstændig ophelet (figur 3 side 41).

Proceduren varigt indført

Projektet gav så tilfredsstillende resultater, at metoden er indført som klinisk retningslinje i afdelingen.

Patienter, der udskrives inden ottende dag, får nu fjernet deres donorforbinding hjemme. Nogle får hjemmesygeplejersken til at hjælpe sig, andre gør det selv efter instruktion. Det vurderes individuelt. Patienten får udleveret en meget grundig vejledning om fjernelse af forbindingen, og vi har ikke oplevet problemer med, at det foregår hjemme.

Projektgruppen fik mange gode erfaringer gennem hele processen. Vi havde dog ikke forestillet os, at litteratursøgning og -gennemgang ville tage så lang tid. Vi begyndte litteratursøgning i september 2001, og da projektet gik i gang i november 2003, var der gået over to år, hvor vi havde brugt en utrolig mængde timer.

Gennem hele processen blev vi støttet og bakket op af personalet i afdelingen, som ofte måtte tage en ekstra tørn, når vi manglede i afdelingen.  

 
Liselotte Skouboe er ansat på Plastikkirurgisk Afdeling Z, Århus Sygehus. 

Litteratur

1. Cadier MA, Clarke JA. Dermasorb versus Jelonet in patients with burns skin graft donor sites. J Burn Care Rehabil 1996;17(3):246-51.
2. Martini L, et al. Comparison of two dressings in the management of partial-thickness donor sites. J Wound Care 1999;8(9):457-60.
3. Weber RS, et al. Split-thickness skin graft donor site management. A randomised prospective trial comparing a hydrophilic polyurethane absorbent foam dressing with a petrolatum gauze dressing. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121(10):1145-9. 
4. Persson K, Salemark L. How to dress donorsites of split thickness skin grafts: a prospective, randomised study of four dressings. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2000;34(1):55-9. 
5. Steenfos HH, Agren MS. A fibre-free alginate dressing in the treatment of split thickness skin graft donor sites. J Eur Acad Dermatol Venereol 1998;11(3):252-6. 
6. Basse P, Simm E, Lohmann M. Treatment of donor sites - calcium alginate versus paraffin gauze. Acta Chir Plast 1992;34(2):92-8. 
7. Attwood AI. Calcium alginate dressing accelerates split skin graft donor sites healing. Br J Plast Surg 1989;42(4):373-9.
8. ODonoghue JM, et al. Calcium alginate dressings promote healing of split skin graft donor sites. Acta Chir Plast 1997;39(2):53-5.
9. Butler PE, et al. Bupivacaine and Kaltostat reduces post-operative donor site pain. Br J Plastic Surg 1993; 46(6):523-4.
10. Disa JJ, et al. Evaluation of a combined calcium sodium alginate and bio-occlusive membrane dressing in the management of split thickness skin graft donor sites. Ann Plast Surg 2001;46(4):405-8. 
11. ODonoghue JM, et al. Effects of a silicone-coated polyamide net dressing and calcium alginate on the healing of split skin graft donor sites: a prospective randomised trial. Acta Chir Plast 2000;42(1): 3-6. 
12. Lawrence JE, Blake GB. A comparison of calcium alginate and scarlet red dressing in the healing of split thickness skin graft sites. Br J Plast Surg 1991;44;247-9. 
13. Vaingankar NV, et al. Comparison of hydrocellular foam and calcium alginate in the healing and comfort of split-thickness skin-graft donor sites. J Wound Care 2001;10(7):289-91.
14. Wiechula Rick. Post Harvest Management of Split Thickness Skin Graft Donor Sites. A Systematic Review; number 13. Nottingham: The Joanna Briggs Institute; 2001. 
15. Laustsen S, Krøll V, Madsen I, Ottsen B. Grundlag og metode for måling, dokumentation og forbedring af sygeplejefaglig kvalitet. København: Dansk Sygeplejeråd 2002.