Sygepleje til patienter, der får fjernet et øje

For de fleste patienter er det et voldsomt indgreb at skulle have fjernet et øje. Patientens reaktion hænger sammen med, hvad årsagen er, og om øjet skal fjernes akut eller har været overvejet igennem flere år.

Traume, infektion eller kræft kan betyde, at et øje skal fjernes akut. Hos voksne er det ofte et malignt melanom i chorioidea, hos børn den maligne svulst, retinoblasomet. Ved akut operation vil øjet, der skal fjernes, ofte kunne se og fungere.

Årsagen til planlagt operation kan være smerter og skrumpning efter mange års sygdom, f.eks. glaukom. Det vil ofte være et blindt øje, der skal fjernes, og patienten kan finde øjet kosmetisk generende.

Et øje kan bortopereres på forskellige måder, og operationstypen afhænger af, hvad der er årsag til operationen (se boks 1).

I praksis oplever vi, at patienter, der opereres akut, ofte er chokerede og har sværere ved at acceptere deres situation og dermed er længere om at klare proteseskiftningen selvstændigt. Patienter, der har haft et sygt øje i mange år, er mere afklarede med deres situation og henvender sig ofte selv med ønske om at få øjet fjernet.

Patienter, der får fjernet et øje, udgør kun en lille gruppe patienter i sundhedsvæsenet. På Øjenafdelingen på Vejle Sygehus foretages ca. 5.000 operationer om året, men kun ca. 20 patienter får fjernet et øje.

Da det er så lille en patientgruppe, har afdelingens 20 sygeplejersker ikke kunnet opretholde og ajourføre specialviden og klinisk erfaring. Den enkelte sygeplejerske mødte for sjældent en patient, der skulle have fjernet et øje. 

En gruppe sygeplejersker på Øjenafdelingen på Vejle Sygehus ønskede at kvalificere sygeplejen til disse patienter og startede derfor et projekt i 2000, Enucleationsprojektet. Projektet udsprang af en opgave udarbejdet under efteruddannelsen for øjensygeplejersker af fire sygeplejersker fra hhv. Thisted, Næstved, Roskilde og Vejle.

Usikre ved at skifte protese

For at klarlægge patienternes behov i forbindelse med det at få 

Side 37

fjernet et øje interviewede vi i forbindelse med opgaven på efteruddannelsen otte patienter og otte primærsygeplejersker fra hele Danmark pr. telefon og kombinerede det efterfølgende med en skriftlig patienttilfredshedsundersøgelse i Vejle Amt (1). 

Det gennemgående i patienternes svar var, at de var usikre, især på skiftning og pleje af protesen og usikre på, hvor ofte og hvordan de kunne få en ny protese. Primærsygeplejerskerne var usikre på skiftning og pleje af protesen, og i nogle tilfælde manglede de information fra sygehuset i forbindelse med udskrivelsen. Primærsygeplejerskerne oplevede også, at patienterne ofte afstod fra selv at skifte protesen, når de kom hjem, selv om de havde prøvet det på sygehuset.

Før projektets start kom patienterne til en lægelig kontrol af øjenhulen, mens sygeplejerskens involvering var sporadisk og uden kontinuitet. Der fandt ingen struktureret oplæring sted, og der var ingen sygeplejeredskaber ud over patientpjecen. Det var derfor svært at sikre, at alle patienter fik en kvalificeret og dokumenteret sygepleje.

Enucleationsprojektet havde til formål at systematisere patientforløbet med en række redskaber, som skulle hjælpe den enkelte sygeplejerske til at dokumentere og skabe kontinuitet i patientforløbet.

Systematiseret patientforløb

Redskaberne bestod af fire retningslinjer, en tjekliste og en behovsplejeplan, et skema til evaluering og en speciel sygeplejerapport til primærsygeplejersker. Patientforløbet blev systematiseret, og et kontaktsygeplejerskesystem blev etableret. Patientpjecen blev revideret, og et sygeplejerskeambulatorium blev opbygget. Der blev lavet en udskrivningspakke til patienten og sendt informationsmateriale til primærsygeplejerskerne i Vejle Amt.

I forsøgsperioden ville projektgruppen være opmærksomme på behovet for en patientforening for øjenprotesebærere i Danmark.

Efter et år skulle der ske en kvalitetsmåling af sygeplejen.

De fire retningslinjer omfattede:

• sygepleje ved forundersøgelse
• peroperativ sygepleje
• postoperativ sygepleje
• information og oplæring i proteseskift.

Skemaet til sygeplejefaglig evaluering udfyldes efter hvert afsluttet patientforløb. Skemaerne gennemgås en gang årligt, så der fortsat kan ske en kvalitetsudvikling af sygeplejen.

Patientforløbet blev systematiseret, så patienten skulle komme til kontrol i øjenambulatoriet hos kontaktsygeplejersken første, fjerde, ottende og fjortende dag efter operationen. Hensigten var at give et ensartet tilbud og afhjælpe patienternes usikkerhed omkring håndtering af protesen med planlagte besøg.

Erfaringen og en tilfredshedsundersøgelse har siden vist, at antal besøg stemte overens med patienternes behov; men intervallet måtte gøres mere individuelt, bl.a. afhængigt af årsagen til fjernelse af øjet og øjenhulens helingsproces.

Patientpjecen blev revideret, så oplysninger om anskaffelse, rengøring m.m. af en protese blev ajourført. Opbygningen af pjecen er ændret, så information om de hyppigste problemer er sat op som spørgsmål og svar.

Der blev sendt informationsbrev om den nye struktur af patientforløbet sammen med sygeplejerapport og revideret pjece til alle primærsygeplejerskers områdekontorer i Vejle Amt.

I det følgende beskrives et patientforløb, som det ser ud i dag.

Forberedes på udseende efter operationen

Operationsforløbet med indlæggelse varer 1-2 døgn med efterfølgende ambulant kontrol hos øjenlæge og sygeplejerske.

Patienten oplyses om, at han ikke må indtage præparater indeholdende acetylsalicylsyre 10 dage før operationen for at mindske den per- og postoperative blødning. Behandling med kodimagnyl må genoptages fem dage efter operationen, og hjertemagnyl dagen efter operationen (2).

Patienten ser en øjenprotese og informeres om anskaffelse af den midlertidige og endelige protese og om fordele og ulemper ved henholdsvis glas- og akrylproteser (boks 2). Afdelingen har et passende udvalg af proteser og udleverer altid den midlertidige protese gratis til patienten. Med hensyn til den endelige protese vil patienten få tilsendt et indkaldelsesbrev til protesemageren. Fordele og ulemper ved henholdsvis glas- og akrylproteser afvejes i forhold til patientens alder, erhverv og sociale liv. F.eks. vil en ishockeyspiller blive anbefalet en akrylprotese, da en glasprotese både kan føles kold og kan splintres og skade øjenhulen.

Side 38 

Patienten forberedes på sit udseende efter operationen med og uden protese. Vi fortæller om øjenhulens dybde og slimhindens farve, og at der umiddelbart postoperativt kan være ødem. En amerikansk undersøgelse har vist, at patienter, der har fået fjernet et øje, er meget optaget af deres fysiske udseende uanset alder (3). Da det også er vores erfaring, bruger kontaktsygeplejersken en del tid sammen med patienten på at udvælge den protese, der i form og farver passer bedst til det andet øje.

Når et seende øje skal fjernes, forberedes patienten på ændringer af synsfeltet, stereosynet og afstandsbedømmelsen, som f.eks. får konsekvenser ved bilkørsel, udøvelse af erhverv og daglige gøremål som f.eks. at skænke kaffe (2). Symptomerne afhjælpes med tiden.

Pjecen "Information om fjernelse af et øje og brugen af øjenprotese" udleveres.

Det rette øje krydses af

Operationen foregår altid i generel anæstesi, medmindre patientens almentilstand ikke tillader det.

Operationen kan foregå i lokal peribulbær anæstesi, men det er ikke ønskværdigt hverken fysisk eller psykisk, da patienten kan opleve det ubehageligt og traumatisk, når synsnerven klippes over (ikke ved operationstypen evisceration, se boks 1 side 36).

Inden anæstesien indledes, sikrer operatøren og kontaktsygeplejersken sig sammen med patienten, hvilket øje der skal fjernes, og sætter evt. et kryds over det.

Patienten lejres på ryggen som ved alle andre øjenoperationer. 

Har sjældent smerter efter operationen

Patienten skal ligge med eleveret hovedgærde den første uge for at undgå ødem. Det første døgn må der ikke indtages varme drikke for at minimere blødningsrisikoen.

Dagen efter operationen tilses patienten af kontaktsygeplejersken og operatøren, enten i øjenambulatoriet eller på sengeafdelingen, afhængigt af hvordan han har det. Den komprimerende hovedforbinding og øjenklappen fjernes, og der soigneres efter behov. Øjenhulen tilses, om cikatricen er sufficient og reaktionsløs. Ødem og hæmatom kan udsætte isætningen af protesen. Ellers vil den midlertidige protese blive sat i første postoperative dag (boks 3). Protesen vælges, så den passer bedst muligt i form og farver, og der opnås et kosmetisk acceptabelt resultat. Protesens størrelse og form vælges, så den ikke trykker eller falder ud. Øjenhulen dryppes med    

Side 39 

oxybuprokain, så det ikke gør ondt, når protesen sættes i. Generelt er patienterne ikke nævneværdigt smertepåvirkede post-operativt og har sjældent brug for stærkere analgetika end paracetamol.

Får udleveret udskrivningspakke

Kontaktsygeplejersken giver patienten mulighed for at tale operationsforløbet igennem og følge op på informationerne fra forundersøgelsen og pjecen.

Patienten får udleveret en udskrivningspakke med sugekop til udtagning af protesen, proteseetui og informationspjece, som skal hjælpe patient og evt. primærsygeplejerske i at håndtere protesen. Kontaktsygeplejersken planlægger i samråd med patienten et individuelt oplæringsforløb i håndtering af øjenprotese. Sygeplejerapport udfyldes ved behov for primærsygeplejerske. Patienten opfordres til at have en pårørende med ved besøgene i sygeplejeambulatoriet.

Patienten skal være sygemeldt og holde et roligt regime i 14 dage, hvor han ikke må gå i svømmehal pga. infektionsrisiko.

Lærer at skifte protesen

Som udgangspunkt for den ambulante oplæring ser sygeplejersken på patientens helhedssituation og vurderer øjenhulens tilstand.

Ved proteseskift opfordres patienten til at sidde ved et bord med et håndklæde eller andet blødt underlag og et spejl foran eller at stå ved en tildækket håndvask med et spejl på væggen. Isætning og udtagning af protesen foretages som beskrevet i boks 3. Vi oplever, at det kritiske punkt for patienten er at turde se og røre ved protesen og øjenhulen. Er patienten kommet godt igennem denne proces, er den praktiske oplæring ikke problematisk, og patienten fortsætter med at skifte protesen i hjemmet. Kunsten for kontaktsygeplejersken er derfor at hjælpe patienten over denne hurdle. I denne fase selekterer sygeplejersken også de patienter fra, som af andre årsager ikke vil kunne komme til selv at skifte protese.

Protesen rengøres under rindende vand, evt. belægninger renses af med flydende opvaskemiddel, og protesen skylles grundigt.

Hjælp i tiden efter operationen

Ved de første besøg i ambulatoriet tilses patienten af både øjenlæge og kontaktsygeplejerske. Senere kommer patienten ofte kun hos sygeplejersken, som tager sig af oplæring i at håndtere øjenprotesen. Øjenlægen konsulteres, når øjenhulen skal vurderes. Fordelen ved flere kontrolbesøg er, at patienten får tid til at afprøve vejledningen hjemme i praksis og derefter kan rådføre sig med kontaktsygeplejersken.

I proteseambulatoriet er der mulighed for at undersøge øjenhulen, og der er bord og siddepladser, hvor patient og pårørende i fred og ro kan undervises af kontaktsygeplejersken, som også tager hånd om patientens reaktion på at have fået fjernet en del af sin krop. Kontaktsygeplejersken visiterer og afslutter selv patienterne til proteseambulatoriet efter aftale med den ansvarlige overlæge.

Ved forundersøgelsen i ambulatoriet får patienterne kontaktsygeplejerskens visitkort med besked om, at de altid kan henvende sig igen - også efter de er afsluttede - ved nye problemstillinger som tab af protese, nye livsvilkår etc. En stor del af patienterne har brug for primærsygeplejerske i den første tid efter operationen, hvor patienterne ofte er usikre bl.a. pga. smerter og øget sekretion. En del af patienterne formår aldrig selv at skifte protesen pga. nedsat syn på det andet øje, demens eller fysiske handicap. I sygeplejerapporten står, hvor langt patienten er i oplæringsforløbet, og hvilke observationer der skal gøres af øjenhulen. Sygeplejerapporten giver mulighed for gensidig information mellem primærsygeplejersken og kontaktsygeplejersken i det ambulante forløb.

Kvalitetsløft til sygeplejen

Da projektet gik i gang, havde vi en forestilling om, at sygeplejeredskaber og systematisering af patientforløbet ville gøre det muligt for alle afdelingens sygeplejersker at yde en kvalificeret sygepleje. Den forestilling holdt ikke. Projektgruppens erfaring var, at sygeplejeredskaber og systematik alene ikke gør det. Håndelaget, den kliniske erfaring og specialviden er uundværlige faktorer, som det ikke er muligt at opretholde for alle afdelingens sygeplejersker, når patientgruppen kun er på ca. 20 patienter årligt.

Derfor valgte vi efter projektets forsøgsperiode at bevare en lille specialgruppe (den tidligere projektgruppe) som kontaktsygeplejersker. Det er gruppens klare opfattelse, at de nye sygeplejeredskaber, systematiseringen af patientforløbet, den øgede kliniske erfaring og den diskussion og rådslagning, gruppen har haft, har givet sygeplejen et kvalitetsløft. Sygeplejerskerne i specialgruppen oplever, at jo større viden og tekniske færdigheder de får, des mere overskud og energi bliver der frigivet til omsorg.

Den kombinerede skriftlige patienttilfredshedsundersøgelse blev foretaget to gange i forbindelse med projektet. Ved projektets start var formålet primært at afdække patienternes behov. Anden undersøgelse blev foretaget, efter de nye tiltag var afprøvet i et år for at evaluere projektet.

En del af patienterne var ikke selvhjulpne i forbindelse med proteseskift, men de 20 patienter årligt var desværre ikke nok til, at talmaterialet kunne give sikre konklusioner på de nye tiltags effekt. Men fordi spørgeskemaerne var en kombineret model, kunne patienterne dels svare ved afkrydsning og dels have mulighed for at skrive kommentarer under hvert spørgsmålsafsnit. Især de skriftlige kommentarer har givet sygeplejerskerne tilbagemelding om, at systematiseringen af patientforløbet har været vigtig for patienternes mestring af den nye livssituation.

Det kræver både planlægning og fleksibilitet i en afdeling at få systemet med kontaktsygeplejersker til at gå op i en højere enhed, det er derfor vigtigt at vide, hvilken betydning det har for patienterne. Patienterne tilkendegav, at det havde stor betydning for dem at have en kontaktsygeplejerske. De skrev bl.a.: "Godt med en kontaktsygeplejerske," og "Det er meget betryggende at have en navngiven person, der viser indsigt og omsorg for en."

Derfor fortsætter kontaktsygeplejerskesystemet for patienter, der får fjernet et øje, i Øjenafdelingen på Vejle Sygehus.

Implementering af den nye struktur skete i 2003. Specialgruppen består stadig og er en velintegreret del af afdelingen. Specialgruppen har stadig visioner om at gøre sygeplejen til patienter,

Side 40 

der får fjernet et øje, endnu bedre. Nogle af dem er at etablere en patientforening og at afholde en temaaften for primærsygeplejersker.

Anne Grete Knudsen arbejder på privathospitalet Mølholm samt på Øjenklinikken i Vejen, og Lene Brodersen er ansat på Øjenafdelingen, Vejle Sygehus.

Litteratur

1. Hougaard M. Kvalitetsudvikling i praksis. Vejle: Grafisk Service Vejle Amt; 2000.
2. Finger PT. Enuc1eation - Removal of the eye. www.eyecancer.com, skriv enucleation i søgefeltet.
3. Tolley FM, Henninger DE. Perceived stressors during the recovery period following enucleation. Insight (American Society of Ophthalmic Registered Nurses) 1991;16(3):18-9.