Den store og den lille ondskab

Det kan virke provokerende at blande tortur og sygepleje. Hvad har bevidst ondskab over for andre mennesker at gøre med sygepleje? Den store ondskab er den, hvor de onde handlinger udføres med vilje. Den lille ondskab er den, hvor sygeplejersken kommer til at gøre patienten ondt uden at ville det.

Torturens virkemidler kan opdeles i forskellige elementer, og flere af disse elementer er en del af den pleje, der udøves til alle patienter. Elementerne er ganske hverdagsagtige og indgår i enhver sygeplejerskes overvejelser, når hun udøver sygepleje. Disse elementer kan bruges således, at de styrker patientens identitet og autonomi, men - og det er her, forskellen kommer ind - de kan også bruges til det modsatte, nemlig at patienten føler sig som et objekt eller som en patient, hvor selvtilliden ligger på et meget lille sted.

Der er stor forskel på intenderet ondskab som tortur og den ikke intenderede ondskab, som kan snige sig ind i plejen af andre mennesker. Forskere diskuterer stadigvæk, hvorfor mennesker, herunder plejepersonale, udøver intenderet ondskab (1).

Når man er sygeplejerske, arbejder man i et asymmetrisk magtforhold i forhold til patienten, borgeren eller brugeren, uanset hvor meget der arbejdes på patienternes medbestemmelse og medindflydelse. Sygeplejersken vil altid være den, der har magten, magten til f.eks. at bestemme, hvornår behandlingen skal foregå, hvor lang genoptræningstid den enkelte patient får tildelt, hvilke hjælpemidler der skal stå i hjemmet, hvordan omgangstonen er på en afdeling, og hvilke uskrevne regler og normer der hersker (2).

Det er sygeplejersken, der sætter dagsordenen i forhold til den tiltaleform, der hersker, det er sygeplejersken, der træder ind over dørtærsklen i det private hjem, og det er også hende, der gør det private hjem til et minihospital; hun institutionaliserer hjemmet (3).

Illustration: Jørgen Saabye

I bakspejlets lys

Det er altid lettere at se i bakspejlets klare lys, hvornår det, der blev gjort, var godt eller ondt, men som altid blev udført i den bedste hensigt.

Der er ingen, der benægter, at det var ondt, da man i samfundet behandlede kejthåndede ved at binde deres venstre hånd fast på låret eller sindssyge ved at give dem kolde bade.

I dag ved vi godt, at det var ondt. Den kejthåndede var ikke kejthåndet, men venstrehåndet. Den sindssyge kunne ikke hjælpes med kolde bade eller dårekiste (4).

Det var ikke af ond vilje, at man kun havde besøgstid en gang om ugen på børneafdelingerne i modsætning til i dag, hvor der er tilbud om medindlæggelse af forældre. Det var ikke af ond vilje, man lod små nattevædere stå på bare fødder i vådt tøj for at lære dem ikke at tisse i sengen. Det var ikke af ond vilje, at man tvangssteriliserede åndssvage eller dårligt begavede, det var for at sikre samfundet (5).

Den ondskab, der i dag kan snige sig ind i behandlersamfundet, har mange ansigter. Vi skal stadigvæk være helt klar over, at det er en ikke intenderet ondskab. Sygeplejerskerne handler altså ikke af ond vilje, men "gør det bare, fordi det gør man." Den største risiko er, når vi under dække af et kollektivt "vi plejer" er med til at udøve en ikke intenderet ondskab ("vi gjorde det ikke med vilje"). Den samme undskyldning, som er den første, alle børn lærer, når de gør noget, de ikke må ("det var ikke med vilje, og jeg kunne ikke gøre for det").

En anden og stor ikke-intenderet holdning er, når dem, vi skal passe, bliver vores fjender. Det skal forstås på den måde, at sygeplejersken føler sig presset i og af systemet i plejesituationen. Frustrationen kommer til at gå ud over patienten, klienten, borgeren. Patienten kan komme til at fremstå som en årsag til de problemer, der er i organisationen. Sygeplejersken kan da let komme til at øve magtovergreb, som ikke er intenderet, men det gør jo ingen forskel for den, det går ud over. Andre faldgruber opstår, når sygeplejersken føler sig som samfundets vogter og bidrager med at genopdrage patienten, at afsløre, disciplinere eller negligere patienten. I visse kredse kaldes det for adfærdsregulering. I sådanne tilfælde er det overordentlig vigtigt, at sygeplejersken overvejer det etiske kodeks, hun arbejder under (6). Det er uhyre let at blive det herskende systems forlængede arm.

Torturens elementer

Hvis man ser på de enkelte elementer, der systematisk bliver brugt i tortur, og som kan overføres til ikke-intenderet ondskab, er det elementer som tid, rum, kommunikation, krop og personlig integritet. Disse elementer kan virke banale, og det er netop det farlige, fordi der er så lille en margen mellem det gode og det onde.

Tid

Tiden bliver brugt som tortur. En bøddel sørger for, at offeret ikke ved, hvornår noget skal ske. Offeret skal ikke vide, hvor lang tid noget skal vare. Der er nogen, der bestemmer over den andens tid. Det er et intenderet og nøje planlagt overgreb at bruge tiden som tortur, det giver angst og magtesløshed. Hvis vi overfører den intenderede brug af dette virkemiddel til behandlerkollektivet, kender vi alle eksempler på, at vi ikke oplyser patienterne om ventetiden. "Jeg kommer om lidt" er et vidt begreb og kan variere fra få til rigtig mange minutter.

I hjemmeplejen må patienten ligge og vente, til hjemmesygeplejersken kommer, eller patienten må vente på en undersøgelse. Det er stadigvæk ikke alle steder, der er indført differentieret tidsbestilling eller mere præcise behandlingstidspunkter. Når patienten er indlagt eller skal behandles i hjemmet, er det systemet, ofte sygeplejersken, der bestemmer over tiden.

Tiden er systemets ejendom, patienten har ingen ret til sin egen tid. Det er jo ikke, fordi sygeplejerskerne er bevidst onde, men den følelse af afmagt, den enkelte patient føler, når det udelukkende er personalet, der bestemmer over tiden, kan virke som et overgreb. Patienten har ingen mulighed for at bestemme over sin egen tid, har ingen mulighed for privatliv. Vi handler måske ud fra den kollektive bevidsthed, at vi skal få systemet til at fungere, og dermed kan vi risikere at gøre patienten til et objekt, en genstand, vi rykker rundt med, for at få tiden til at fungere for systemet.

Rum

Hvert rum har sin betydning. Under tortur kan rummet være lille, varmt eller koldt, et rum, der er beregnet til én funktion, kan bruges til en anden funktion. Rummet kan være som en stue med en radio, der spiller underholdningsmusik, eller der kan blive ført en samtale mellem personalet om den sidste fest eller andre hverdagsbegivenheder, eller rummet kan være beregnet til personlig hygiejne. Denne betydning af rummet bliver udnyttet af bødlerne, således at torturoverleveren i al fremtid vil blive mindet om sin tortur, når han er i et rum, der minder om det, hvor torturen foregik, eller hvor der spilles underholdningsmusik.

I behandlerkollektivet kan vi komme til at udøve ondskab ved at krænke patientens opfattelse af rummets betydning. Et badeværelse er et rum, hvor man normalt udfører personlig hygiejne, og derfor kan det virke krænkende at tale om andre emner i dette rum. Sygeplejersken kan ikke tale om alt i dette rum, hvor patienten er nøgen (som et torturoffer) og forsvarsløs.

Derfor skal der for eksempel ikke lægges planer sammen med en patient, der er ved at vaske sig. Det er et overgreb. Har rummet funktion som et opholdsrum, og er samtalen mellem personalet privat og intim, kan det virke krænkende for patienten f.eks. at skulle have skiftet sin kolostomipose. Det at komme af med sin afføring hører ikke hjemme i dagligstuen. Ligesom bødlernes bevidste udnyttelse af det flashback, der kommer, hver gang man udsættes for samme rum, vil patienten miste lysten til at hygge sig i dagligstuen, hvis dagligstuen ændres til badeværelse. Soveværelset er privat, det er her, man sover med sin ægtefælle eller kæreste, her tales om privatlivet, og her er meget privat.

Hjemmesygeplejerskens opførsel i dette rum skal respektere soveværelsets intimitet for ikke at krænke patienten. Rummet har sin egen betydning, og en overskridelse af denne kan virke krænkende for patienten. Begrebet enestue har også en dobbelt betydning. På de sygehuse, hvor patienten automatisk indlægges på en to- eller firesengs stue, kan det virke som en positiv gestus fra personalets side at tilbyde en enestue. Den opfattelse, der hersker blandt patienter, kan derimod være, at en enestue er den stue, hvor man lægger døende patienter. Derfor kan en positiv gestus komme til at virke som ondskab.

Kommunikation

Under tortur tiltales offeret i tredje person som et dyr, som en genstand. Offeret bliver hånet, fornedret og latterliggjort.

Som sygeplejersker er vi bevidste om, at sproget som kommunikation er en vigtig og meget bevidst del af sygepleje. Sproget og omtalen af den enkelte patient kan komme til at virke krænkende for patienten. Det at blive omtalt som en diagnose eller et sengenummer kan virke som ondskab, idet patienten kan komme til at føle sig som et nummer. Selvom det ikke er ondt ment, kan det virke krænkende for patienten. Tiltalen kan være mere uskyldig, men det at blive tiltalt med enten fornavn eller efternavn kan virke krænkende, hvis man reelt ønsker noget andet.

Man kan tale med mennesker eller til mennesker, man kan også tale ned til nogen eller hen over hovedet på nogen. Det er den enkeltes oplevelse, der bestemmer, hvorvidt tiltalen bliver opfattet som en krænkelse og dermed som ond. Kommunikation er mere end ord, det er også det nonverbale sprog, latter og fnis. Latter kan virke befriende, hvis man ler sammen med patienten, men kan også virke krænkende, hvis man griner ad patienten (7).

Humor og ironi er en knivskarp kant at bevæge sig på. Det nonverbale sprog er det mest sigende. Patienten kan føle sig afvist, hvis sygeplejersken overser én, ikke hører, når der kaldes, forsvinder hen ad gangen i den specielle sygeplejerskegalop. Det at blive afvist, overset eller ignoreret gør ondt på den, det går ud over. Det at blive tiltalt som et barn, selvom man er en ældre herre, der måske har tabt visse færdigheder - men ikke sin intelligens - virker ondt, det er krænkende.

Det er ikke intenderet ondskab, når sygeplejersken bruger et teknisk sprog, eller et sprog, der normalt benyttes inden for handel og økonomi, til at forklare behandlingen eller manglen på samme. Den ikke-intenderede ondskab viser sig ved, at det er næsten umuligt for patienten eller de pårørende at komme med argumenter imod sygeplejersken, fordi de pårørende taler inden for omsorgsterminologien. Det er altid svært at argumentere de bløde værdier op imod hårde økonomiske kendsgerninger. Sygeplejerskens sprog gør altså, at hendes argumenter er svære at tilbagevise (4).

Krop

Under udøvelse af tortur er kroppen ofte nøgen, spændt fast, udstillet og bliver ikke mindst slået på og mishandlet. Torturofferet kan ikke gemme sig under sit tøj.

Det at være nøgen eller ikke have sit eget tøj på som beskyttelse for andres blikke virker krænkende for de fleste patienter. Alle har deres intimzone eller urørlighedszone. Hvis sygeplejersken kommer til at træde ind over denne zone uden accept fra patienten, kan det virke som en krænkelse.

Undertiden skal studerende eller nye sygeplejersker se, prøve eller øve sig. Det er en naturlig del af en uddannelse, da sygepleje også er udøvelse af praktiske handlinger. Denne praksis kan komme til at virke som ondskab i situationer, hvor patienten kommer til at eksponere sin krop for andres blikke uden selv at ville det. Sygeplejersken ser ikke en patient, der er nøgen, men er fokuseret på den praktiske handling, der skal øves eller vises. Sygeplejersken tænker ikke altid på, at det kan virke krænkende for patienten.

Det er en del af vores kollektive opfattelse og væremåde, "sådan gør vi her på afdelingen." En kilde til debat er brugen af handsker. Ud over de hygiejniske forholdsregler skal sygeplejersken være opmærksom på den følelse, brugen eller ikke-brugen af handsker kan give patienten. Det kan virke som et overgreb, hvad enten man bruger eller ikke bruger handsker, hvis brugen eller manglen på samme ikke begrundes (7).

Personlig integritet

Begrebet personlig integritet kan også kaldes en persons ret til at bestemme over sig selv. Under tortur er en af bødlernes vigtigste opgaver at nedbryde offerets personlighed eller selvstændighed, ikke at dræbe offeret. De allerfleste torturofre betragtes som fjender eller modstandere, og derfor er målet at ændre dem, at ydmyge dem, at få dem væk fra at være modstandere af de herskende meninger og ideologier.

Det kan komme til at virke som ondskab, når vi som sygeplejersker bestemmer over og for patienten. Dette kaldes også for paternalisme, en "vi ved bedst"-holdning, men vi gør det i den bedste hensigt. Det er ikke intenderet ondskab, når sygeplejersken lige bestemmer, for det er det letteste og hurtigste. Vi tænker imidlertid ikke altid på, at denne evige krænkelse af patientens egen mulighed for at bestemme over eget liv og handling ganske langsomt kommer til at nedbryde patientens opfattelse af sig selv som et selvstændigt tænkende individ.

Efterskrift

Omsorg er i lighed med livsytringerne en ontologisk kendsgerning og har derfor karakter af noget godt (8). Det er ikke omsorgen, der er ond, men det er omsorgshandlingerne, der kan være gode eller onde. Det er den oplevelse, omsorgsmodtageren har af den ydede omsorg, der er afgørende for, hvornår omsorgen opleves god eller ond, uanset om sygeplejersken gør det i den bedste hensigt.

Elisabeth Wederkinck Andersen er ansat i CVU Øresund H:S Sygeplejerskeuddannelsen.  

Litteratur

1. Sætersdal B. Ondskaben der forsvandt. In: Sætersdal B. & Heggen K. I den bedste hensigt? Ondskab i behandlersamfundet. København: Gads Forlag; 2004. p.52-66.
2. Lillestø B. Krænkende omsorg. In: Nielsen BK. Sygeplejebogen 2 - 1. del. København: Gads Forlag; 2003. p.99-126.
3. Jensen K. Hjemlig omsorg i offentlig regi. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.
4. Heggen K. Krænkende pleje og behandling. In: Sætersdal B, Heggen K. I den bedste hensigt? Ondskab i behandlersamfundet. København: Gads Forlag; 2004. p.28-51.
5. Kirkebæk B. Mindreværdighed, værdiløshed og farlighed - om eugenikkens, racehygiejnens og genteknologiens genealogi. In: Sætersdal B, Heggen K. I den bedste hensigt? Ondskab i behandlersamfundet. København: Gads Forlag; 2004. p.119-43.
6. Dansk Sygeplejeråd. De sygeplejeetiske retningslinier af 26. maj 2004.
7. Lawler J. Bak Skjermbrettene. Oslo: Gyldendal; 1997.
8. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. København: Munksgaard; 1997.