Kliniske vejledninger renser arbejdsgangene

Det er kun få år siden, at patienter hverken kom ud af sengen de første dage efter en operation eller måtte spise, før deres tarmsystem fungerede igen.

Nu ved man, at ændrede plejeprincipper forebygger komplikationer som blodpropper, lungebetændelse og sårinfektion, og at patienterne kommer hurtigere til kræfter, når de bliver medinddraget før operationen, får effektiv smertebehandling, ernæringstilskud og bliver mobiliseret tidligt efter operationen.

Men indførelsen af accelererede operationsforløb klargør også de forskellige faggruppers arbejdsgange og opgaver. Dobbeltroller og unødvendige prøver bliver luget ud, og i en tid med sammenlægning af specialer og sygehuse er en udredning af arbejdsgange naturlig.

Sygeplejersker spiller en nøglerolle, når accelererede operationsforløb skal fungere. Deres indsats - før, under og efter operationen - er afgørende for, om patienterne kommer godt og hurtigt gennem et kirurgisk indgreb. 

Langt hovedparten af det perioperative forløb (se boks) står sygeplejerskerne for. Lægerne foretager operationen og tilser patienten ved stuegang.

Men sygeplejerskerne orienterer patienterne inden operationen og er ansvarlige for, at patienterne bliver ernæret, mobiliseret og vejledt i levevis efter operationen. Det er også sygeplejerskerne, der administrerer smertebehandlingen.

Er man i tvivl om, hvordan man yder den bedste sygepleje i et accelereret operationsforløb, er der hjælp at hente hos Enhed for Perioperativ Sygepleje, der er en landsdækkende forskningsenhed tilknyttet Rigshospitalet.

Enheden har - med udgangspunkt i forskningsbaseret litteratur samt i de erfaringer, sygeplejersker på området har gjort sig - udarbejdet kliniske vejledninger for indtil videre otte kirurgiske områder:

   1. Kolon
   2. Knæ-hofte-alloplastik
   3. Hoftefraktur
   4. Hysterektomi
   5. Nefrektomi
   6. Hernier
   7. Galdesten
   8. Ovariecancer.

Inden for det næste år følger tre mere:

   9. Lungeresektion (november 2006)
   10. Mammae-kirurgi (januar 2007)
   11. Aorta-aneurisme (marts 2007).

Enheden har sit fokus på kirurgien, men de kliniske vejledninger kan også udvikles for andre områder, f.eks. medicinske patientforløb.

Den enkelte kliniske vejledning bliver til ved først at holde en workshop for 20-30 inviterede sygeplejersker fra hele landet med erfaring i det pågældende område. På workshoppen bliver relevante forskningsresultater præsenteret og diskuteret, og efterfølgende bliver forslag fra workshop-deltagerne indarbejdet i vejledningen, sendt til høring hos deltagerne ad to omgange og til sidst endeligt "vedtaget."

Vejledningerne ligger til fri afbenyttelse på enhedens hjemmeside (se efterskrift).

Kirsten Rud, projektleder på Enhed for Perioperativ Sygepleje, anbefaler alle kirurgiske afdelinger at bruge de kliniske vejledninger.

"Men ikke nødvendigvis til punkt og prikke. Vi ønsker bare, at de bruger principperne i dem, som de så kan tilpasse deres afdeling," siger Kirsten Rud.

Lug ud i arbejdsgange

Hun medgiver, at det kan virke meget abstrakt, når der tales om evidensbaserede vejledninger.

"Men i vejledningerne prøver vi netop at omsætte forskningen til praksis," siger hun.

En af fordelene ved implementering af de kliniske vejledninger for accelererede operationsforløb er, at personalet får beskrevet alle arbejdsgange. Det kræver omstillingsprocessen nemlig.

"For at få strømlinet patientforløbene er man nødt til at stille spørgsmål ved hinandens arbejdsgange. Og dermed bliver der renset ud i opgaverne. "Nå, tager vi den prøve?" "Ja, det troede vi, at I havde brug for!" Eller: "Jeg informerer patienten om det og det," "Gud, det gør jeg også," genfortæller Kirsten Rud.

Processen ender måske med, at man tager en prøve på et mere belejligt tidspunkt i forløbet, eller at indlæggelsesdage bliver erstattet med ambulante besøg.

Mange i gang

Hvor mange sygehusafdelinger der bruger kliniske vejledninger, ved Enhed for Perioperativ Sygepleje endnu ikke. Men en undersøgelse af omfanget er klar til efteråret eller foråret 2007.

"Hvis det viser sig, at vejledningerne ikke bliver brugt eller bruges forkert, vil vi undersøge, hvad det skyldes. Hvilke barrierer der er det pågældende sted," siger Kirsten Rud, som dog regner med, at brugen er ret udbredt.

"Jeg tror, undersøgelsen vil vise, at en hel del afdelinger er i gang. Vi får adskillige kvalificerede henvendelser. Mange har fået øjnene op for, at vi skal kunne måle, hvad sygepleje er, og at velfungerende accelererede operationsforløb gavner patienterne."

En del faglige selskaber vil også gerne høre om enheden. Og i perioder stammer en stor del af telefonopkaldene til enheden fra sygeplejestuderende, der er i gang med deres bachelor-projekt om accelererede patientforløb.

"De studerende forholder sig kritisk til området, og vi tager kritikken til os. F.eks. har vi omformuleret vores vejledninger om "information" til patienterne til "dialog," fordi "information" kan opfattes som en-vejskommunikation. Det havde vi ikke selv tænkt over."

Også udenlandske hospitalsafdelinger benytter sig af den engelske udgave af enhedens hjemmeside.

Ledelsen skal med

I flere tilfælde er en afdeling begyndt at bruge de kliniske vejledninger på opfordring fra en af de sygeplejersker, der har deltaget på en workshop arrangeret af Enhed for Perioperativ Sygepleje.

Denne rækkefølge kan fungere fint, men Kirsten Rud advarer mod, at typisk en projektsygeplejerske gøres eneansvarlig for at indføre de kliniske vejledninger.

"De sygeplejersker, der bliver udpeget som ansvarlige for implementeringen, står meget alene. De har brug for hjælp. Ikke mindst fra deres ledere. Vi anbefaler derfor, at man sikrer sig, at ens overordnede er med. Det er vigtigt, at man laver en kontrakt med dem fra starten. På et tidspunkt står der tomme senge, og hvad gør man så?" spørger Kirsten Rud og foreslår, at afdelingen kan vælge at lukke sengene og udnytte pladsen til en opholdsstue, hvor patienterne kan gå hen.

De accelererede operationsforløb møder naturligt nok bekymring fra sygeplejerskerne over, om det nu er endnu et sparetiltag, der vil betyde, at de skal løbe hurtigere.

Enheden kan så fortælle, at undersøgelser viser, at de ansatte totalt set bruger mindre tid, når der er indført accelererede operationsforløb. I og med at patienterne er indlagt færre dage, skal personalet rigtigt nok bruge mere tid de enkelte dage, men på færre patienter.

Enheden kan dog også berette om positiv forundring over, hvor meget patienterne kan allerede dagen efter en operation, når der bliver sørget for, at de ikke har smerter.

Udnyttede sammenlægning

Enhed for Perioperativ Sygepleje giver også gerne konsulentbistand til tvivlrådige afdelinger i det omfang, der er ressourcer til det.

Kirsten Rud har bl.a. været med til at indføre accelererede operationsforløb for knæ- og hofteopererede patienter på Storstrømmens Sygehus Næstved.

Enheden havde brug for en testafdeling for at se, om de kliniske vejledninger virkede, og det gjorde de. Den gennemsnitlige indlæggelsestid for de nyopererede patienter gik ned fra 7,3 til 4,1 dage.

Kirsten Rud fortæller:
"Det faldt sammen med, at Sygehus Nykøbing og Sygehus Næstved skulle fusionere, og den mulighed udnyttede de til sammen at gå ind i noget tredje. Og rigtig mange andre står over for sammenlægninger af specialer eller sygehuse i forbindelse med strukturreformen. De kan måske lade sig inspirere."

Enhed for Perioperativ Sygeplejes hjemmeside: periopsygepleje.dk

Læs også den sygeplejefaglige artikel "En pakkeløsning til patienten" i Sygeplejersken nr. 17/2006.