Klinikker - et trygt forum for læring

På baggrund af Evalueringsrapporten om sygeplejerskeuddannelsen i 1996 (2) indførte H:S Sygeplejerskeuddannelsen klinikker som et element i de kliniske undervisningsforløb for at tilgodese samspillet mellem teori og praksis. Rapporten betegner klinikker som velstrukturerede undervisningsforløb, der tilgodeser de væsentlige formål med den kliniske uddannelse.

Konkret omtale af klinikker findes i lektionskatalogerne, der beskriver mål og indhold i den kliniske undervisning på de enkelte semestre.

Her er det beskrevet, at formålet med klinikker er at give de studerende mulighed for at reflektere over sygeplejen med henblik på at øge samspillet mellem teoretiske og praktiske kundskaber (3). Det påhviler det kliniske uddannelsessted og den kliniske vejleder at afholde klinikker, hvor der tages udgangspunkt i den kliniske undervisnings temaer og centrale elementer.

Klinikkerne svarer til gennemsnitlig tre lektioner om ugen. Der går altså en betydelig del af den kliniske undervisning med klinikker. Er det rimeligt i forhold til udbyttet?

Klinikker på Hvidovre Hospital

På Hvidovre Hospital har de klinisk uddannelsesansvarlige og kliniske vejledere haft fælles drøftelser om tilrettelæggelsen af klinikkerne. Vi skal leve op til nogle formelle krav, og når så forholdsvis mange timer tages fra tiden med patienterne i afdelingerne, kræver det, at klinikkerne skal have en høj kvalitet. Et centralt spørgsmål har været, om vi kunne finde frem til en fælles model både i forhold til indhold og tilrettelæggelse.

Nogle af de spørgsmål, vi har stillet os, har bl.a. været:

• Hvordan sikrer vi et fagligt niveau svarende til det aktuelle semester?
• Hvordan kan de studerende træne deres refleksive kompetencer således, at de opøver evnen til at vurdere og træffe kvalificerede valg?
• Hvordan inddrager vi både teori og kliniske erfaringer?
• Hvilke andre kompetencer kan udvikles i klinikkerne?

En arbejdsgruppe har derefter udarbejdet en pjece til de studerende, der ud over de konkrete formål og rammer beskriver den fremgangsmåde, vi har valgt for klinikkerne på Hvidovre Hospital (se boks 1). Pjecen udleveres i starten af den kliniske undervisning og følges op af en mundtlig introduktion til klinikker. Her udveksler vi desuden gensidige forventninger og udarbejder skriftlige samarbejdsaftaler. 

Vi har valgt, at en klinikgruppe typisk består af studerende fra 3-6 afdelinger, i alt 12-15 studerende med 2-3 kliniske vejledere tilknyttet. Denne størrelse kan give både dynamik samt med- og modspil.

I fordelingen skal der både tages hensyn til specialer, og at nye kliniske vejledere samarbejder med erfarne. For at tilgodese kontinuiteten i afdelingerne lægges klinikkerne eventuelt sammen, så to klinikker afholdes én dag hver anden uge. De studerende oplever dette positivt.

De studerende planlægger selv

For at inddrage de studerende mest muligt besluttes klinikkernes faglige indhold i et samarbejde mellem de studerende og de kliniske vejledere. Emnerne relateres til praksis ud fra målene for semesteret, og erfaringsudveksling indgår som en del af klinikkerne. De studerende inddeler sig herefter i små grupper a 2-3 ud fra emne. Disse grupper er ansvarlige for planlægning og afholdelse af de enkelte klinikker.

Til hver klinik udarbejder de studerende et skriftligt oplæg med en undervisningsplan, hvor det fremgår, hvad resten af klinikgruppen skal forberede sig på inden klinikken, enten teoretisk og/eller ved at undersøge et givent område i praksis. Der skal være litteraturhenvisninger samt forslag til, hvordan gruppen ønsker at blive evalueret.

Én af de kliniske vejledere fungerer som vejleder for gruppen. Vejledningen skal sikre, at det faglige niveau i klinikkerne stemmer overens med målene for den kliniske undervisningsperiode, samt at gruppen medtænker didaktiske overvejelser, f.eks. metode og deltagerforudsætninger.

Dette kan give de studerende mulighed for at øve pædagogiske kompetencer i relation til formidling af sygepleje. For at gøre klinikkerne inspirerende og afvekslende anbefales de studerende at variere valget af metode afhængigt af emne, f.eks. mundtligt eller skriftligt oplæg til fælles diskussion eller i mindre grupper, invitation af ressourceperson, rollespil, inddragelse af praksisbeskrivelser, faglige spil til refleksion, gruppearbejde etc.

Det stiller krav til vejledningen. Derfor har en arbejdsgruppe udarbejdet en didaktisk guide til de studerende og en mere uddybende guide til vejlederen. Begge tager bl.a. udgangspunkt i den pædagogiske litteratur, de studerende har arbejdet med på 2. semester i faget "Pædagogik og psykologi."

De enkelte klinikker evalueres hver gang. Evalueringen retter sig dels mod fagligt og pædagogisk feedback dels feedforward med fokus på, hvordan de studerende kan arbejde videre med det pågældende emne. Efter hvert klinikforløb evalueres hele perioden med henblik på fortsat udvikling af klinikkerne.

Sammenhæng mellem teoretisk og praktisk kundskab

Et helt centralt begreb i forbindelse med klinikker er refleksion over sygeplejen for at skabe sammenhæng mellem teoretisk og praktisk kundskab.For at gøre det mere konkret, hvad der menes og kræves med dette, har vi fundet inspiration i Hanne Helleshøjs bud på refleksion som pædagogisk begreb (4). Helleshøj henviser til John Deweys analytiske tilgang til begrebet refleksion gennem elementerne abstraktion, generalisering og formulering.

Med udgangspunkt i disse tre elementer har klinikkerne et emne/tema i fokus, der udspringer af de studerendes undren over noget fra deres egen praksis. Det kan være en hændelse, en holdning eller en viden, der gøres til genstand for fordybelse, jf. abstraktionselementet.

I bearbejdningen af det valgte emne belyses dette ud fra teori, tidligere erfaringer, værdier, normer og holdninger, jf. generaliseringselementet. Selve klinikken indebærer i høj grad at formidle, at diskutere, at tage kritisk stilling, jf. formuleringselementet.

Helleshøj henviser desuden til Donald Schön og hans refleksionskategorier, der er knyttet til handlinger i praksis; knowing-in-action, reflection-in-action, reflection-on-reflection-in-action.

I klinikkerne ser vi en parallel til reflection-on-reflection-in-action. Det retter sig mod eftertanke og overvejelser efter handling med henblik på fremtidig praksis. Muligheden for dette er i høj grad til stede i klinikkerne.

Som Helleshøj angiver, forudsætter denne eftertanke over handling en evne til at bruge begreber som fortolknings- og analyseramme for at opnå en større indsigt. For de studerende er udfordringen derfor at bruge deres viden og erfaringer og perspektivere dette i klinikken. Den kliniske vejleder fungerer som katalysator og vejleder i denne proces.

Kan refleksion ikke bare foregå på sengeafdelingen?

Med tanke på Donald Schöns forskellige former for refleksion bliver det tydeligt, at refleksion i klinikkerne vanskeligt kan erstattes af den daglige vejledning. Begge former for læring er vigtige i udviklingen af den kompetente praktiker. Tidspres og en hverdag præget af handlinger i afdelingerne giver ikke det bedste rum for en dyberegående refleksion. I klinikkerne kan de studerende analysere og vurdere problemstillinger på afstand, tage kritisk stilling og perspektivere, hvilket kan være med til at styrke deres handlekompetence i praksis. Klinikkerne kan dermed være et vigtigt supplement til den daglige læring i afdelingen.

Tone Saugsted Gabrielsen beskriver teori-praksis-forholdet med en henvisning til G.W. Mills begreb om sociologisk fantasi:

"Den gode praktiker må kende handlerummets muligheder og begrænsninger for at kunne begå sig i det. Dette kræver både, at man beskuer feltet udefra, og at man bevæger sig inde i det. I det pædagogiske virkefelt må man således både have tilskuerkundskab og deltagerkundskab" (5).

I arbejdet med at skabe sammenhæng mellem teori og praksis er det dog ifølge Gabrielsen vigtigt at se begrænsningen i, hvad henholdsvis teori og praksis kan bidrage med i forhold til hinanden. Teorien er en fattig beskriver af praksis, der aldrig kan indfange hele praksis. Dens frigørende potentiale er, at den ikke er bundet til en bestemt praksis. Teorien skal bruges til at afdække og forstå det komplicerede praksisfelt (5).

Vi mener derfor, at klinikker i høj grad kan bidrage til, at de studerende kan nuancere og perspektivere deres erfaringer med teori og derigennem skabe grundlag for kvalificerede vurderinger og valg. Handler det derimod om at beherske kliniske færdigheder, kræver det både øvelse og vejledning i den konkrete praksis.

Er klinikker ikke blot skoleundervisning

Som Helleshøj konkluderer, er refleksion det, der kan forbinde erfaringer fra nye situationer med tidligere erfaringer (4). Refleksion sikrer en faglig overføringsværdi fra situation til situation, både når den studerende beskæftiger sig med teori og med praksis. Refleksion giver faglig kundskab, men også forståelse af sig selv som fagperson.

Set i lyset af dette får klinikkerne betydning i kraft af deres praksisnærhed. Det er her muligt at arbejde med friske erfaringer og oplevelser, men væk fra travlheden i praksis.

Emnerne i klinikkerne tager udgangspunkt i praksis, og de studerende kan direkte følge op på og arbejde videre med emnet dagen efter i afdelingen. Vi kan som kliniske vejledere guide de studerende i denne proces. Netop dette mener vi er med til at adskille klinikkerne fra "skoleundervisning."

Hvad siger de studerende

Vi har set nærmere på de evalueringer, H:S Sygeplejerskeuddannelsen siden 1999 systematisk har gennemført ved hjælp af spørgeskemaer uddelt til de studerende (6). Heri indgår evaluering af klinikker med hensyn til indhold, niveau og undervisningsform. Mange studerende har været glade for klinikkerne på Hvidovre Hospital, idet ca. 70 pct. af de studerende har evalueret klinikundervisningen til værdien 5 eller 6 på en skala fra 1-6 med 6 som højeste score.

Det stemmer overens med vores erfaringer. De studerende giver udtryk for, at klinikkerne giver et stort fagligt udbytte, dels som baggrundsviden for handlinger i praksis, dels som direkte overførbar viden.

De oplever det motiverende, at de er medbestemmende omkring valg af emner, og at de får mulighed for at arbejde i dybden med og reflektere over udvalgte emner. De betegner ofte klinikkerne som et trygt forum - et tanke-frirum, hvor mange "ting falder på plads." Læringsfællesskabet med øvrige studerende i klinikkerne påpeger de studerende ofte som særlig betydningsfuldt.

Et af mange elementer i en kompleks uddannelse

I H:S Sygeplejerskeuddannelsen er klinikker en fast del af den kliniske undervisning, og derfor er det ikke til diskussion, om klinikker skal afholdes eller ej. Det er ikke til diskussion, om den studerende skal gå fra afdelingen og patientplejen for at deltage i klinikkerne. Men det er værd at diskutere, hvordan klinikkernes form, indhold og niveau kan leve op til formålet, og hvordan vi sikrer et optimalt læringsmæssigt udbytte.

Vi ser en udfordring i at sikre, at klinikkerne ikke bliver en kopi af skolens teoretiske undervisning og ikke ses som et alternativ til at udøve sygepleje i praksis. Klinikker er en integreret del af den kliniske undervisning og et af mange elementer i en kompleks uddannelse og med egne kvaliteter.

Vi har her givet et bud på, hvordan klinikker i den kliniske undervisning kan udspille sig, men ønsker med denne artikel at lægge op til en bred debat og vidensdeling om, hvordan klinikker kan tilrettelægges.

Vi antager, det kan få en betydning i forhold til de kommende regionsdannelser, hvor flere institutioner tænkes at skulle koordinere studieordninger i varetagelsen af sygeplejerskeuddannelsen.

Helle Bruhn er klinisk uddannelsesansvarlig på Udviklings- og uddannelsesafdelingen, Kirsten Givard er klinisk vejleder på Afdeling for Neurorehabilitering og Bente Rindom er klinisk vejleder på Obsteterisk afdeling. Alle tre arbejder på Hvidovre Hospital.

Litteratur

1. H:S Sygeplejerskeuddannelsen, Studieordning, revideret udgave juni 2004.
2. Evaluering af sygeplejerskeuddannelsen, Evalueringscentret København juli 1996.
3. H:S Sygeplejerskeuddannelsen/Diakonissestiftelsens Sygeplejeskole for H:S Lektionskataloger for klinisk undervisning, Somatisk sygepleje, 3.+6. semester/Psykiatrisk sygepleje, juni 2005/august 2005. 
4. Helleshøj H. Refleksion og sygeplejepraksis. I; Hounsgaard L, Eriksen JJ, Læring i Sundhedsvæsenet, København, Gyldendalske Boghandel, Nordisk Forlag a/s, 2000 p. 145-154.
5. Gabrielsen TS. (2/1995). En diskussion af forholdet mellem pædagogikkens teori og praksis. Dansk Pædagogisk Tidsskrift.
6. Janum AM. Evalueringer af praktikperioder udgivet fra hold september 1998 til hold september 2004, H:S Sygeplejerskeuddannelsen.