Den uretfærdige usundhed

Illustration: Bodil Molich

Hvor meget vi end forsøger at bilde os selv ind, at klassesamfundet i Danmark er afgået ved døden, så er det et faktum, at det generelle fald i danskernes dødelighed er socialt ulige fordelt.

Det er ganske enkelt ikke retfærdigt, at der i det, vi kalder velfærdssamfundet, stadig er så stor forskel på rig og fattig. Vi sygeplejersker, der til daglig har sundhed og sygdom som vores arbejdsområde, har pligt til at forholde os til dette følsomme område samt medvirke til at stoppe udviklingen.

Lavtuddannede lever kortere

Den nyeste undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed (1) viser, at det generelle fald i danskernes dødelighed er socialt ulige fordelt. Faldet har været signifikant mindre blandt de lavtuddannede, der har en levetid, som er syv år kortere end de højtuddannedes. Dødeligheden af sygdomme som hjerte-kar-sygdomme og lungekræft er desuden generelt højere blandt arbejdere end blandt funktionærer.

Når disse helt aktuelle tal om dødelighed i de forskellige erhvervsgrupper ses sammen med statistikker over forskelle i livsstil for de forskellige grupper, så er sammenhængen ikke svær at få øje på. Ser vi på rygning som eksempel, viser tal fra Sundhedsstyrelsen, at hvor der er sket et markant fald i antallet af rygere i de højtuddannede grupper i samfundet, så er denne tendens langt mindre udbredt blandt personer med kort eller ingen uddannelse.

Ud fra min erfaring kommer dette ikke som nogen overraskelse for sygeplejersker rundt omkring. Vi kan ofte se en sammenhæng mellem patienternes sociale status og deres evne til at omlægge deres livsstil til det sundere, hvad enten det drejer sig om at spise rigtigt, motionere tilstrækkeligt, begrænse alkoholforbruget eller holde op med at ryge. Det kan føles, som om at de, der har allermest brug for vores hjælp, er dem, der er sværest at hjælpe. Jeg har oplevet, at dette kan medføre store frustrationer i den daglige sygepleje, og at det kan være svært ikke at lade denne frustration komme til udtryk i stigmatisering af og irritation over denne vanskelige gruppe.

Tanker som "så er han godt nok også selv ude om det" og "hvis han ikke vil høre, så må han føle" opstår helt naturligt og forstærker barrieren mellem de socialt dårligt stillede og det system, der har til opgave at hjælpe dem. Det er vigtigt, at vi som sygeplejersker erkender disse mekanismer, så vi er i stand til at handle med den næstekærlighed og respekt for den enkelte, der ligger i vores værdigrundlag og menneskesyn. Det er vigtigt, at vi erkender, at vi som sygeplejersker i vores forebyggende arbejde har en særlig mulighed og dermed også et fagligt ansvar for at hjælpe denne store gruppe af mennesker til et sundere og dermed længere liv.

For at tage hånd om dette voksende sundhedsmæssige og sociale problem i vores samfund er det nødvendigt med en ny tilgang til forebyggelsen. Vi må i højere grad skræddersy vores indsats til de grupper, hvis sundhed det endnu ikke er lykkedes at fremme. I denne artikel vil jeg argumentere for, hvordan et øget fokus på de nære sociale forhold vil kunne være en del af løsningen.

Den nødvendige adfærdsændring

For at kunne forstå denne udvikling, hvor der på trods af øget fokus på forebyggelse og sundhedsfremme fortsat er stor ulighed i sundhed i Danmark, er det nødvendigt at se på måden, vi indtil nu har tilrettelagt forebyggelsen på. Forebyggelsespolitikken i Danmark har nemlig længe været baseret på et frivillighedsprincip, hvor man har lagt vægt på at give befolkningen adgang til alle fakta om en given, sundhedsskadelig adfærd og så ladet det være op til folk selv at ændre deres livsstil til det sundere (2).

Som flere undersøgelser (3,4) dog peger på, så medfører en øget viden ikke nødvendigvis en adfærdsændring. Faktorer som motivation og psykiske og sociale ressourcer har en afgørende betydning for, om adfærdsændringen gennemføres eller ej. Når disse faktorer tages med i betragtning, så ligger det lige for at konkludere, at de højtuddannede har selvindsigten og overskuddet til at følge Sundhedsstyrelsens anbefalinger til et sundere liv, hvorimod de dårligere socialt stillede netop mangler dette overskud, og derfor er dem, vi ser i statistikkerne over uhensigtsmæssig livsstil. Derudover viser undersøgelser, at de højtuddannede i langt højere grad benytter sig af forebyggende tilbud såsom kolesterol- og blodtryksmålinger osv. (1).

Hvis vi igen bruger rygning som eksempel, så viser statistikken, at hvor de højtuddannede i stigende omfang holder op med at ryge, så fortsætter de ufaglærte og kortuddannede - om end der ses en let faldende tendens (5).

Sidste år blev der foretaget en undersøgelse af, hvordan sygeplejersker og rygestopinstruktører oplever vanskelighederne med at hjælpe socialt dårligt stillede til rygeophør (6). Denne undersøgelse havde til formål at medvirke til at reducere den sociale ulighed i sundhed ved at styrke rygestopinstruktørernes evne til at rådgive mennesker, hvis socioøkonomiske status er lav. Undersøgelsen søgte at kortlægge rygestopinstruktørers oplevelser af de problemer, der kan være i forhold til at motivere socioøkonomisk dårligt stillede til rygeophør for dermed at kunne udvikle et efteruddannelsestilbud til rygestopinstruktører, som skulle have social ulighed i sundhed som omdrejningspunkt.

Sociale barrierer for rygestop

De interviewede i undersøgelsen peger på flere forskellige aspekter, som vanskeliggør rygestopinterventionen hos de dårligt stillede. Jeg vil her fremhæve de barrierer, der fremstilles i undersøgelsen, som har med de dårligt stilledes sociale kontekst at gøre, da det må siges at være her, den afgørende forskel på de højt- og lavtuddannede ligger.

Rygestopinstruktørerne oplever f.eks., at de har svært ved at holde fokus på rygning i samtalen, og at der er andre ting, som i højere grad optager de dårligt stillede. Derfor opleves det som en svær balancegang at lade personens hverdag være til stede i samtalen og samtidig holde fokus på rygestop. Herudover oplever rygestopinstruktørerne, at der er forskel på, hvilken rolle rygningen spiller i deres klienters liv. Hos de dårligt stillede har rygning en klar rolle som en belønning, en pause og en følelse af velvære f.eks. oven på en hård arbejdsdag. Endelig har netværket en stor betydning for, hvor langt det lykkes rygestopinstruktøren at nå med sine budskaber om rygestop. Ifølge undersøgelsen oplever flere klienter, at de mangler opbakning fra deres omgivelser mht. rygestop. Det kan både dreje sig om familie, venner og arbejdskolleger, som i stedet for at udgøre en ressource og en støtte i rygestopprocessen tværtimod virker som en barriere. Det fremgår af undersøgelsen, at flere klienter har givet udtryk for, at de frygter at blive udelukket fra fællesskabet, hvis de holder op med at ryge.

Skræddersyede forebyggelsestilbud

Disse sociale aspekter kan være svære at tage højde for og inddrage i den daglige forebyggelse, og der er ingen tvivl om, at det udgør en stor faglig udfordring. To amerikanske forskere har forsøgt at inddrage den sociale kontekst i den model, som rygestopinterventioner normalt tænkes i (7). De argumenterer - delvis på baggrund af en empirisk undersøgelse - for, at særligt hos socialt dårligt stillede er det strengt nødvendigt at forholde sig meget nuanceret til individernes sociale kontekst, hvis der skal opnås succes med rygestopinterventionen. De argumenterer for, at hvor man tidligere har haft en tendens til at intervenere enten på det helt overordnede plan (kampagner etc.) eller på det helt individuelle plan (forebyggelsessamtalen), så har der manglet en inddragelse af de sociale forhold i rygestopinterventionerne. De opstiller derfor en ny model for rygestopinterventioner, hvor den sociale kontekst, individet lever i, har en fremtrædende plads. Denne model inddrager sociale aspekter på forskellige plan, både individuelt, interpersonelt, organisationsmæssigt, lokalt og politisk, og understreger herved den kompleksitet, der ligger i individets sociale kontekst.

Konkret er der en lang række faktorer, som må medtænkes, når man søger at forstå netop det menneske, som sidder over for en, i forsøget på at hjælpe personen til rygeophør. Det drejer sig f.eks. om materielle forhold, rygningens funktion i dagligdagen, støtte fra omgivelserne, fysisk arbejdsmiljø osv.

At inddrage de sociale forhold i den daglige forebyggelse er bestemt ikke en nem opgave, men man kan ved at anvende elementerne i modellen stille sig selv og patienten eller klienten nogle opklarende spørgsmål, som kan give et bedre helhedsbillede af den person, man gerne vil hjælpe:

• Er økonomien til, at der kan investeres i f.eks. nikotinsubstitutionspræparater?
• Er arbejdet stressende, og fører stress til mere rygning?
• Hvad er funktionen af rygning i dagligdagen?
• Hvordan er forekomsten af rygere i omgangskredsen/i hjemmet/på arbejdspladsen?
• Er der opbakning omkring rygeophør hos ægtefælle og kolleger?
• Er det på arbejdspladsen tilladt at holde pauser, hvis ikke det er for at ryge?
• Lægger arbejdsmiljøet i det hele taget op til en sund livsstil?
• Hvordan er påvirkningen fra mediernes fremstilling af rygning?

Symptom på sociale problemer

Når dette er sagt om livsstilens betydning for den sociale ulighed i sundhed, er det vigtigt også at huske, at livsstil ikke kan ses uafhængigt af levekår. Som det fremgår af WHOs rapport om social ulighed i sundhed (8), kan rygning ses som et symptom på de sociale problemer, som de svagere grupper har. Det påpeges, at socialt afsavn - hvad enten det måles i dårlige boligforhold, lav indkomst, eneforælderskab, arbejdsløshed eller hjemløshed - er forbundet med høj hyppighed af rygning og meget lav hyppighed af rygestop. Det giver således ikke mening at se ensidigt på forskelle i livsstil som en forklaring på den sociale ulighed i sundhed i Danmark, der må også ses på, hvilke betingelser den enkelte lever under, med de muligheder og begrænsninger dette medfører. Ud over den forebyggende indsats over for livsstilsbetingede sygdomme må der også fra politisk side tages hånd om arbejdsbetingede, økonomiske og boligmæssige faktorer, der har betydning for folkesundheden hos de lavtuddannede og socialt dårligere stillede.

I min undersøgelse af dette komplekse problemområde er det gået op for mig, at der mangler forskning, som kan afdække de socialt dårligt stilledes oplevelse af deres situation. Eksempelvis har man i interviewundersøgelsen af rygestopinstruktørerne spurgt en række professionelle, hvad de mener er de største vanskeligheder og udfordringer for de dårligt stillede rygere. Dette er helt sikkert et skridt på vejen til en mere effektiv forebyggelsesindsats, men det næste skridt må så være at få foretaget nogle undersøgelser, som retter sig direkte mod den gruppe mennesker, det drejer sig om, for at få deres oplevelser af, hvad det er, der gør det så svært for dem at leve sundt. Ved at rette et øget fokus på modtagerperspektivet i forebyggelsen kan vi forhåbentlig få bremset den øgede polarisering i sundhed. Kort sagt må vi altså spørge dem, vi ønsker at hjælpe, hvordan de ønsker at blive hjulpet.

Mille Anne-Marie Piil er ansat på Neurokirurgisk afdeling på Rigshospitalet.

Artiklen udspringer af et bachelorprojekt fra 2005. Emnet er social ulighed i sundhed. Med udgangspunkt i eksemplet rygning identificerer forfatteren vigtige elementer i en modtagerorienteret forebyggelsesindsats. Den anvendte metode i projektet er litteraturstudier.

Litteratur

1. Brønnum-Hansen H. Sociale forskelle i udviklingen i danskernes dødelighed. Ugeskrift for læger 2006;21:2066-69.
2. Iversen L, Kristensen TS, Holstein BE, et al. Medicinsk sociologi. 1. udgave København: Munksgaard Danmark; 2003.
3. Jacobsen ET. Sundhedsoplysende kampagner. Rapport 96: Dansk Sygehus Institut; 1996.
4. Näslund GK.: Relationships between health behaviour, knowledge and beliefs among Swedish blue-collar workers. Scand J Soc Med 1997; vol. 25 (no. 2):100-10.
5. Sundhedsstyrelsen: Statistik 2003: Alkohol, Narkotika og Tobak (citeret 27. april 2005).
6. Damkjær H, Kjær NT, Dencker A, et al. Efteruddannelse af rygestopinstruktører. Folkesundhed København, Kræftens bekæmpelse og Nordjyllands Amt, København; 2005.
7. Sorensen G, Barbeau E, Hunt MK, et al. Reducing Social Disparities in Tobacco Use: A social-Contextual Model for Reducing Tobacco Use among Blue-Collar Workers. Am J Pub Health 2004; vol. 94 (no 2): 230-39.
8. WHO: De hårde kendsgerninger. København: Sund By Netværket; 2004.