Sygeplejedokumentation med strøm og struktur

Sygehusledelsen på Storstrømmens Sygehus har taget initiativ til pilotprojektet "Sygeplejedokumentation efter G-EPJ principper."

Kuglepennen og papiret er erstattet med pc, og lange prosatekster er erstattet af notater, der er strukturerede, problemorienterede og præcise.

Det er resultatet af et pilotprojekt, der er initieret af Sygehusledelsen på Storstrømmens Sygehus og afprøvet på Storstrømmens Sygehus Nykøbing Falsters Hæmodialysecenter og Medicinsk afsnit 130, (nefrologi og gastroenterologi).

Formålet med projektet er at forberede personalet til fremtiden, hvor Sundhedsstyrelsens anbefalede grundstruktur for elektronisk patientjournal (G-EPJ) skal anvendes i sygeplejen.

G-EPJ er en national specifikation af det kliniske indhold i en elektronisk patientjournal, en opskrift for den kliniske del af indholdet i et EPJ-system. Samlet set har G-EPJ en kompleks struktur, hvor den kliniske proces anvendes som problemløsningsmetode.

Vi har benyttet os af muligheden for at begrænse indholdet af G-EPJ, så det kun er Sundhedsstyrelsens anbefaling om obligatorisk dokumentation, der anvendes (fokuseret oplysning, helbredstilstand, sundhedsaktivitet, indikation og udført handling).

G-EPJ kræver, at de it-systemer, som understøtter patientforløbet, anvender fælles data, og da Storstrømmens Sygehus ikke råder over denne mulighed, har vi været nødt til at tænke kreativt for at kunne bruge det allerede eksisterende system.

Problemområder giver overblik

Vores værktøj er teksteditoren OPUS Notat, der gør det muligt at give hvert notat en notattype. Vi har valgt 12 notattyper, der relaterer direkte til de 12 sygeplejefaglige problemområder fra Sundhedsstyrelsens publikation: "Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser."

Klinikeren skal tage stilling til, hvilke af de 12 sygeplejefaglige problemområder der er aktuelle for patienten, når sygeplejen dokumenteres.

Indholdet af notatet er struktureret med en standardtekst, der består af fem obligatoriske G-EPJ-punkter:

• Fokuseret oplysning: Hvad sker der nu? (kliniske oplysninger/observationer).
• Helbredstilstand: Sådan opfatter jeg situationen (faglig overvejelse vedrørende årsager/sammenhænge).
• Sundhedsaktivitet: Hvad vil jeg gøre ved det, og hvad vil jeg opnå? (opstille konkrete planer for plejen og opstille mål for sundheden).
• Indikation: En kopi af helbredstilstanden (udpeger den helbredstilstand, som begrunder aktiviteterne).
• Udført handling: Sådan blev det; blev det, som jeg ville have det? (evaluering af den udførte handling).
• På den måde er sygeplejedokumentationen blevet struktureret både i form og indhold.

Inddelingen af dokumentationen bevirker, at den kliniske proces fremstår tydeligt, og at sygeplejen træder i karakter.

Det kræver øvelse at skulle tænke anderledes, når sygeplejen skal dokumenteres. Af og til medfører det hovedbrud at skulle beskrive den kliniske proces, men når beskrivelsen er færdig, giver det god mening.
Pilotprojektet er blevet evalueret, og der søges aktuelt midler til at kunne rulle projektet ud i hele Storstrømmens Sygehus.

Line Carlsen er dialysesygeplejerske og klinisk projektleder på Storstrømmens
Sygehus Nykøbing Falster.

Projektgruppen, der har udformet og gennemført pilotprojektet, kommer fra Center for it og består af EPJ-chef Michael Dehn, sygeplejerske Jane Køhler Hansen, it-konsulent Anne Marie Hansen, konsulent Karsten Schiøtz, overlæge Birger Taylor Parby og dialysesygeplejerske og klinisk projektleder Line Carlsen.

Som referencepersoner har projektgruppen benyttet sig af ekspertise fra to klinisk uddannelsesansvarlige: Bodil Pedersen og Lotte Lindstrøm.