Implementering af kliniske vejledninger ved nefrektomi

Det overordnede mål med pleje og behandling er at gøre det rigtige, på den rigtige måde og på det rigtige tidspunkt for den rette patient. Kliniske vejledninger, som bygger på anvendelsen af den bedste tilgængelige viden, herunder integration af ekstern evidens, klinisk ekspertise og patientpræferencer, er et redskab til at nå dette mål (1,2). Kvaliteten af pleje og behandling optimeres ved at bruge den bedste tilgængelige viden inden for området. Undersøgelser viser, at kliniske vejledninger kan være en effektiv metode til at ændre praksis og forbedre pleje- og behandlingsresultaterne (3).

Anvendes den bedste viden?

Den aktuelle undersøgelse foretaget af Enhed for Perioperativ Sygepleje (se boks 1 side 58) beskriver forekomsten og indholdet af kliniske vejledninger til pleje og behandling af patienter, der gennemgår nefrektomi. Den overordnede referenceramme i analysen er principperne for accelererede operationsforløb, der forudsætter en særlig indsats i forbindelse med præoperativ information, stressreduktion, smertebehandling, ernæring og mobilisering (4,5,6).

Formålet med undersøgelsen er at belyse, hvorvidt den eksisterende evidens implementeres på de afdelinger, der foretager nefrektomi i Danmark.

Metode
De 17 afdelinger i Danmark, som i 2006 udførte nefrektomi, fik tilsendt et spørgeskema, hvor de bl.a. skulle tilkendegive, om de arbejdede ud fra skriftlige kliniske vejledninger. 10 afdelinger anvendte kliniske vejledninger, og disse vejledninger danner grundlaget for analysen i denne undersøgelse.

I undersøgelsen belyses, i hvilken udstrækning udvalgte indikatorer er repræsenteret i de kliniske vejledninger for nefrektomi (6). Indikatorerne, som tager afsæt i principperne for accelererede operationsforløb, er: 

• skriftlig information ved indlæggelse og udskrivelse
• forventet indlæggelsestid
• mobiliseringsplan
• ernæringsplan
• smertevurdering
• epiduralkateter
• udskrivningskriterier. 

Undersøgelsen bygger på det skriftlige materiale alene og giver naturligvis ikke et udtømmende billede af praksis, men er med til at give et estimat af anvendelsen af den eksisterende evidens. Undersøgelsens kvalitet er øget ved, at de kliniske vejledninger er gennemgået uafhængigt af to personer. Alle afdelinger er anonymiserede, og det vurderes, at der ikke er etiske konflikter forbundet med undersøgelsen. 

Fyldestgørende vejledninger hos fem ud af 17

Tabel 1 viser resultaterne fra de 17 afdelinger, der i 2006 udførte nefrektomi. Der var 100 pct. besvarelse. Som det fremgår, er det kun 10 afdelinger, der tilkendegiver at anvende kliniske vejledninger, og undersøgelsen viser, at kun halvdelen af disse vejledninger indeholder veldefinerede, fyldestgørende anbefalinger for klinisk praksis med henblik på at sikre kvaliteten i den perioperative pleje og behandling. Det vil sige, at kun fem ud af 17 afdelinger anvender skriftlige kliniske vejledninger, der indeholder alle de relevante mål for kerneydelsen i den perioperative periode.

Figur 1 side 58 viser fordelingen af indikatorer i de kliniske vejledninger for nefrektomi. Undersøgelsen viser, at den skriftlige information til patienterne både forud for indlæggelsen og i forbindelse med udskrivelsen er utilstrækkeligt repræsenteret, ligesom objektiv smertevurdering gennem anvendelse af VAS-skala og plan for mobilisering sjældent er beskrevet. Kun tre afdelinger har eksplicitte udskrivningskriterier.

Diskussion

Undersøgelsen viser, at der overordnet er interesse for at anvende kliniske vejledninger i praksis, men at både det faglige indhold og patientperspektivet er underrepræsenterede på mange afdelinger.

De fleste afdelinger mangler skriftlig information til patienterne ved indlæggelse såvel som ved udskrivelse. Dette kan have konsekvenser for patienterne både på kortere og på længere sigt, da en øget viden om indlæggelsesforløbet kan målrette og udnytte patientens ressourcer under indlæggelsen (7), samt i forbindelse med genoptræning og rehabilitering (8).

Ud fra et fagligt synspunkt afstikker udskrivningskriterierne mål for pleje og behandling. Disse mål kan være vanskelige at nå under den forventede indlæggelse, hvis f.eks. patientens smerteniveau ikke vurderes objektivt og behandles herefter. Utilstrækkelig smertedækning kan påvirke mobiliseringen, hvilket kan have konsekvenser i form af utilsigtede medicinske komplikationer.

En landsdækkende opgørelse fra 2002-2005 viste, at den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid efter nefrektomi var ni dage (9), og at operationerne i dette tidsrum blev foretaget på 29 afdelinger. I modsætning til dette har en optimering af de perioperative pleje- og behandlingsprincipper ved konventionel åben nefrektomi vist et realistisk postoperativt indlæggelsesbehov på ca. 4-5 dage (6). Resultaterne kan nås, hvis hele personalet i afdelingen har kendskab til den nyeste viden og anvender de samme overordnede pleje- og behandlingsprincipper. Derfor er det en fordel at anvende skriftlige vejledninger, der informerer personalet såvel som patienten.

Et godt eksempel på optimering af pleje og behandling ved hjælp af kliniske vejledninger er colonkirurgien, hvor evidens for store dele af plejen har eksisteret i flere år (8,10).

Det første skridt til at udarbejde kliniske vejledninger er at formulere relevante kliniske spørgsmål, der er retningsgivende for en systematisk litteratursøgning og litteraturvurdering. Afhængigt af de kliniske spørgsmål bør resultaterne ikke udelukkende henvise til randomiserede kliniske forsøg, men til viden set i et bredere perspektiv, som medtager kvalitative undersøgelser, kvalitetsmålinger og audit (2).

Det næste skridt i implementeringsprocessen er at sørge for, at afdelingens ledelse og personale arbejder ud fra samme mål, således at det er kvaliteten i kerneydelserne, der kommer i fokus.  

Endnu plads til forbedringer

Resultaterne i den foreliggende undersøgelse er påvirket af de metodemæssige begrænsninger, der ligger i kun at have analyseret det skriftlige materiale. Undersøgelsen viser dog, at der fortsat er behov for at udvikle lokale kliniske vejledninger for at sikre den bedste tilgængelige viden i forbindelse med implementering af optimal pleje og behandling i den perioperative periode. Man kunne i denne sammenhæng foreslå, at de igangværende akkrediteringsprocesser kunne stimulere til udarbejdelse af standarder og indikatorer, der retter fokus mod kerneydelserne.

Kirsten Rud er projektleder på Enhed for Perioperativ Sygepleje.
Dorthe Hjort Jakobsen er klinisk oversygeplejerske samme sted.
Ingrid Egerod er seniorforsker på Universitetshospitalernes Center for Sygepleje- og omsorgsforskning, UCSF.
Henrik Kehlet er leder af Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, Rigshospitalet, Juliane Marie Centret.

Litteratur

1. Mainz J, Kjærgaard J, Lehmann Knudsen J. Fra kvalitetscirkler til evidensbaseret klinisk praksis - statusartikler om kvalitetsudvikling II. Kliniske retningslinier. Ugeskr Læger 1998;47:6806-6810.
2. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Evidence- Based medicine: What it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2.
3. Miller M, Kearney N. Guidelines for clinical practice: development, dissemination and implementation. Int J Nurs Stud 2004;41:813-821.
4. Kehlet H. Accelererede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring. Ugeskr Læger 2001;163:420-4.
5. Egerod I, Rud K, Jensen PS. En pakkeløsning til patienten. Accelererede operationsforløb og kliniske vejledninger. Sygeplejersken 2006;17:42-48.
6. Firoozfard B, Christensen T, Kristensen JK et al. Fast-track open transperitoneal nephrectomy. Scand J Urol Nephrol 2003;37:305-308.
7. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H. Velinformerede patienter i accelererede forløb, Sygeplejersken 2004;19:36-8.
8. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Andreasen J, Kehlet H. Rekonvalescens efter kolonresektion. Sygeplejersken 2004;6:22-6.
9. Firoozfard B, Christensen TH, Bendixen A et al. Nefrektomi I Danmark. Ugeskr Læger 2006;168:1526-1528.
10. Basse L, Thorbøl JE, Løssel K, Kehlet H. Convalescence after fast-track versus conventional care of colonic surgery. Dis Colon Rectum 2004;47:271-278.