Etisk støtte via lokale klinisk-etiske komiteer

Lokale klinisk-etiske komiteer bliver med stor sandsynlighed en del af fremtiden i det danske sundhedsvæsen.

Mit speciale omhandlede institutionsbegrebet "Lokale klinisk-etiske komiteer" set med internationale briller, og en af konklusionerne på specialet var, at det inden en eventuel implementering i det danske sundhedsvæsen er væsentligt, at det kliniske personale enten selv præsenterer ideen eller som minimum bliver medstiftere af de lokale komiteer (1).

Umiddelbart efter specialets godkendelse foreslog Den Danske Lægeforening og Dansk Sygeplejeråd, at der som pilotprojekt oprettes lokale klinisk-etiske komiteer ved fem sygehusenheder i Danmark. I pilotprojektet skal intentionerne bag de lokalt forankrede komiteer afprøves og vurderes med henblik på, om klinisk praksis har det forventede udbytte af komiteerne. Enhederne er Storstrømmens Sygehus (Næstved), Herlev Sygehus, Skejby Sygehus, Aalborg Sygehus og Odense Universitetshospital.

På nuværende tidspunkt bliver der lokalt udarbejdet forslag til, hvordan man i sygehusenhederne kan forestille sig, at komiteerne skal sammensættes, og hvilken funktion de bør have. Forankringen i det lokale miljø vurderes som væsentlig, hvilket også er en af konklusionerne i den internationale diskussion på området (2,3).

Set med internationale briller virker det danske sundhedsvæsen isoleret fra den generelle tendens, hvor lokale klinisk-etiske komiteer længe har været en almindelig institution ved større sygehusenheder. I lande som Norge, Belgien og Israel er lokale klinisk-etiske komiteer implementeret ved lov, men en lige så almindelig implementeringsfaktor er en fagligt inspireret tilgang, hvor det er de lokale klinikere, der initierer oprettelsen på baggrund af positive erfaringer eller kollegial anbefaling.

En tredje årsag til implementering af komiteerne på lokalt niveau er det såkaldte paradigmatiske skred, hvor man ved det hollandske sygehusvæsen tilbage i 70'erne opretter en sådan institution som hjælp i forhold til en voksende diskussion af, hvad der er korrekt klinisk praksis. Populært sagt er lægens ord ikke længere pr. automatik lov, hvilket giver anledning til diskussioner og dilemmaer.

Så man kan sige, at der er mange årsager til at oprette komiteerne. Men det er væsentligt at hæfte sig ved, at der synes at være et større fagligt engagement i de lande, hvor det kliniske personale har fået ideen til oprettelsen eller har været medstiftere af komiteerne.

F.eks. synes engagementet fra gruppen af klinikere i et land som England at være markant, hvilket har medført oprettelse af en etikeruddannelse for sundhedspersonale, og der er i Storbritannien i 2001 oprettet et fagligt selskab for medlemmer af lokale klinisk-etiske komiteer (UK Clinical Ethics Network) (2,3,4).

Hjælp til de rette overvejelser

Hvad har man så haft af forventninger til disse lokale komiteer? Man har ikke ønsket at fratage klinikerne beslutningskompetencen, og man har ikke troet, at man kunne gøre beslutningerne lettere, men man har haft en formodning om, at klinikerne ville opnå en større grad af etisk sikkerhed i de beslutninger, der træffes. Etik beskrives af nogen som det at have været de rette overvejelser igennem, inden en beslutning træffes, eller en handling udføres. Hvis denne definition tages for gode varer, kan man konkludere, at de lokale klinisk-etiske komiteer er blevet etableret med en intention om at hjælpe klinikeren med at komme de rette overvejelser igennem, inden en kompliceret, etisk beslutning bliver truffet.

Enkelte steder har man haft forventninger om, at denne form for hjælp til at træffe beslutninger om dilemmaer ville bevirke hurtigere og mere effektive patientforløb og dermed betyde en reduktion på udgiftssiden i sundhedsvæsenet. Konkret gives der eksempler på, at klinikerne skulle blive bedre i stand til at afslutte såkaldt hypotetisk behandling, hvilket dog problematiseres af andre (5-7).

Erfaringerne har - som implementeringsfaktorerne - mange facetter. Den overvejende tendens er positiv, hvilket synliggøres ved, at der er tale om en institution, der i internationalt perspektiv er i ekspansion. Flere klinikere udtaler konkret, at de føler sig hjulpet i dilemmafyldte situationer, og at det har bibragt dem den ønskede sikkerhed.

I et svensk pilotprojekt beskrives, at plejepersonalet i et "vårdområde" især har følt sig hjulpet i forhold til det tiltagende antal situationer, hvor der opleves et skisma mellem nødvendig behandling og pleje, kontra hvad der aktuelt er ressourcer til. Det beskrives i det lægefaglige materiale, at fundamentet for de trufne valg er styrket væsentligt.

Det norske sundhedsvæsen har som led i implementering af deres værdiudredningsprogram indført lokale klinisk-etiske komiteer, og en af begrundelserne er forventningen om, at antallet af dilemmafyldte situationer i klinisk praksis vil øges.

Den udløsende årsag forventes hovedsageligt at være ressourcemangel i forhold til at kunne opfylde værdiudredningsprogrammets intentioner. Man ønsker at hjælpe det kliniske personale, men man kan samtidig frygte, at de etiske komiteer kan komme til at retfærdiggøre umenneskelige beslutninger og levevilkår (7,8).

En komité med filosoffer og præster

Tendensen går i retning af flere lokale etiske komiteer, men hvilken kompetence skal udvalgsmedlemmerne besidde, hvis der skal være basis for succes, og hvilke faggrupper er generelt repræsenteret? Variationen er stor i antal og sammensætning, men repræsentation af det kliniske personale ved læge og sygeplejerske er gennemgående.

Derudover ses filosoffer eller sygehuspræster, repræsentation fra det administrative personale samt fra ledelsessiden. Antal varierer fra ganske få til udvalg med op til 12 personer, som indgår i en vagtturnus, så der er mulighed for tilkald døgnet rundt. Væsentlige kompetencer er, foruden kendskab til sygehuskultur og dermed måden at formulere og udtrykke sig på lokalt, viden om værdianalyse og ikke mindst erfaring i håndtering af konflikter.

Det sidste er væsentligt, da det ofte er i dilemmafyldte situationer, den etiske udfordring viser sig, og dermed kan situationen give anledning til synliggørelse af lokal uenighed (3).

På nuværende tidspunkt (september 2006) afventes den sundhedsministerielle godkendelse af pilotprojektets begyndelse. Der arbejdes med sammensætning af komiteerne lokalt, så de får den bredde og den repræsentation, som vil matche den lokale kultur, og som samlet har den kompetenceflade, der sikrer indfrielse af formålet med de lokale komiteer. Det er - ud over at styrke det kliniske personales etiske beslutningsgrundlag - at sikre overensstemmelse mellem de givne behandlings- og plejetilbud og de faktiske brugerønsker og behov.

Når det er sagt, fordres en diskussion om repræsentation fra bruger- eller patientside, hvilket ikke just er enkelt. En artikel beskriver forholdene ved "State Mental Hospital" i USA, hvor patienter og pårørende har adgang til udvalgsmøderne, men hvor ingen fra de pågældende grupper møder op. Hvis patienter og pårørende rent faktisk mødte op eller var repræsenteret i udvalget, ville det så ikke betyde en reduktion af, hvad udvalget kunne behandle? Og hvis komiteerne ikke har brugerrepræsentation, er der så ikke fare for udelukkende at få repræsenteret eksperttilgangen med de farer, dette indebærer?

En afklaring er ikke enkel, men bør vurderes nøje. Ligeledes bør komiteernes udstrækning diskuteres, forstået sådan, at vel er der tale om en lokalt forankret komité, men hvad med de ændrede patientforløb, der følger af strukturreformen? Skal den primære sektor repræsenteres i det lokale udvalg ved den enkelte sygehusenhed, da dette område i højere grad bliver en del af det samlede patientforløb i fremtiden, og vil udvalget i så fald ikke blive for stort og uoverskueligt?

Hvis den primære sektor bør repræsenteres ved det somatiske sygehusvæsen, hvad så med repræsentation i den lokale komité ved den psykiatriske sygehusenhed? En enkel beslutning ville være, at hvert enkelt område opretter sit lokale, etiske udvalg, men dermed afskrives muligheden for at opnå større indsigt og dermed forståelse for de dilemmaer, andre sektorer møder (9,10).

Der bliver muligheder nok at overveje, diskutere og afprøve. At evalueringen vil falde ud til komiteernes fordel, er der stor sandsynlighed for, men at det bliver væsentligt at sikre, at komitémedlemmerne lokalt er kompetente til opgaven. Det bliver afgørende for klinikernes oplevelse af komiteerne.

Dorte Elise Møller Holdgaard er oversygeplejerske på Neurokirurgisk afdeling på Aalborg Sygehus.

Litteratur

1. Holdgaard D. Lokale Klinisk Etiske Komiteer ved det danske sundhedsvæsen. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 2006; årg. 82, nr. 4:138-141.
2. Slowther A, Johnston C, Goodall J, Hope T. Development of clinical ethics committees. BMJ. 2004; 328:950-2.
3. Kloot Meijburg HH, Meulen RHJ. Developing standards for institutional ethics committees: Lessons from the Nederlands. JME 2001; 27 suppl.: i36-i40.
4. Andersen C. Nye komiteer til etikken. Ugeskrift for Læger. 2005;167(19):2096.
5. Andersen C. Succes for lokale klinisk etiske komiteer. Ugeskrift for læger. 2001 nr. 30,23. juli.
6. Holm S, Lutzen K (ed): Hvad er etik? En kort introduktion. Ekspert og medmenneske - om etik i sundhedsvæsenet. København: Akademisk Forlag A/S; 1997. 
7. Bengt B. Moralfilosofi i vården: någonting att satsa på? Rapport fra Landstings Forbundet. Stockholm. GET AB.hhtp:skl.se
8. Andersen C. Norge indfører klinisk etiske komiteer. Ugeskrift for Læger. 2001 nr. 30, 23. juli.
9. Kemp ML, Kemp P. Et liv der ikke dør. København: Spektrum; 1998. 
10. Backlar P, McFarland BH. Ethics committees in state mental hospitals: A national survey. Hosp Community Psychiatry. 1994 Jun;46(6):623-4.