Skoleelevers refleksioner, diskussioner og handlinger

Introduktion

Nationalt såvel som internationalt er sundhedsfremme og forebyggelse en hjørnesten i sundhedsplejerskers kontakt med skoleelever, uanset om denne kontakt foregår i klasserummet, i hjemmet eller på sundhedstjenestens kontor ved en sundhedssamtale (1,2). De senere år er der både i Norden (3,4) og specielt i England og USA (2,5,6) publiceret studier om skolesundhedspleje og elevers sundhed. De fleste studier har været af deskriptiv karakter og konkluderet, at forskning mangler, og at der var uklare forventninger til sundhedsplejerskernes rolle (2,5).

I Danmark er sundhedsplejerskernes sundhedssamtale med skoleelever ifølge Forebyggende sundhedsordninger for børn og unge (7), som erstattes af Sundhedsloven i 2007 (8), en kerneydelse. I Forebyggende sundhedsordninger for børn og unge (7) anbefales, at sundhedsplejersken regelmæssigt (årligt) inviterer alle elever til en sundhedssamtale individuelt eller gruppevis. Formålet med sundhedssamtalerne er at støtte og styrke eleven i at træffe sunde valg.

Sundhedssamtalen tilrettelægges efter elevernes alder og udvikling, så den danner grundlag for en systematiseret vurdering af elevens sundhedstilstand og for sundhedsvejledning, der er tilpasset elevens behov. Sundhedsstyrelsen foreslår temaer og emner for sundhedssamtalen (7) relateret til klassetrin:

1.-3. klassetrin, for eksempel trivsel, kostvaner, motion, hygiejne, søvn, fritidsbeskæftigelse, kropsbevidsthed, påklædning, drilleri og jalousi. På 4.-6. klassetrin foreslås også fysiske og psykiske forandringer i puberteten, gruppedannelse, rygning, alkohol og misbrug, og på 7.-9. klassetrin foreslås endvidere drøftelse af kønsroller, prævention kønssygdomme, aids, fritidsbeskæftigelser, arbejdsstillinger og erhvervsvalg. Tidligere danske undersøgelser har handlet om processerne i sundhedssamtalen, såsom elevers erfaringer med indhold (9), læringsnytte (10), tilfredshed med samtalen (11) samt faktorer, der påvirkede sundhedssamtalen (12,13), foruden sundhedsplejerskens vurdering af en vellykket samtale (14). Udbyttet efter sundhedssamtalen skal forstås som udbytte, der vil finde sted efter afsluttet sundhedssamtale i form af elevens refleksion og nyorientering, øget viden, aktiv eksperimentering, ændret sundhedsadfærd og forbedret sundhed (13).

Sundhedssamtalen og udbyttet af sundhedssamtalen er fortsat et minimalt udforsket område (3,15,16,17,18). Williamson (17) fremhæver, at sundhedssamtaler (health interviews) er vigtige som introduktion til den sundhedsperson, med hvem eleverne kan drøfte sundhedsemner, og hvor de kan få vejledning om andre sundhedsinstanser om nødvendigt. Hun fremhæver, at sundhedsplejerskens "drop-in" (åben dør) vil være lettere at benytte efter en sundhedssamtale. Tilgang til sundhedstjenesten kan også være med til at understøtte elevernes egen ansvarlighed for deres sundhed. Borup og Holstein (15) finder, at elever fra lavere socialgrupper har større udbytte af sundhedssamtalen, ligesom elever med lav skoletilfredshed (16) behøver mere støtte fra sundhedsplejersken, og at elever, der tit bliver mobbet, vender tilbage til sundhedsplejersken (19).

Formålet med denne artikel er at beskrive og analysere elevers refleksioner, diskussioner samt handlinger efter en sundhedssamtale i forhold til køn og alder, familiestruktur og familiesocialgruppe.

Materiale og metode

Dette studie er en tværsnitsundersøgelse og en selvstændig del af den danske skolebørnsundersøgelse fra 1998 (20).

Skolebørnsundersøgelsen er den danske del af Health Behaviour in School-aged Children (HBSC), en WHO-koordineret international tværsnitsundersøgelse om skoleelevers helbred, livsstil og sundhedsadfærd. International koordinator er Candace Currie, University of Edinburgh (21), og den danske koordinator for skolebørnsundersøgelsen (20) er Pernille Due, Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, afdeling for Social Medicin.

Formålet med HBSC (21) er at styrke forståelsen af og overvåge børn og unges helbred og sundhedsadfærd. At få indsigt i den indflydelse, skole, familie og andre sociale sammenhænge har på børns og unges livsstil. At få indflydelse på udvikling af programmer og politikker, der fremmer børns og unges sundhed og at fremme tværfaglig forskning i børns og unges sundhed og livsstil gennem internationalt netværk af sundhedsforskere.

Studiedesign og population

HBSC-undersøgelsen er en tværsnitsundersøgelse, der finder sted hvert 3.-4. år, og Danmark har deltaget siden 1985. I HBSC-undersøgelsen i 1998 deltog 28 lande. Alle deltagende lande følger en standardiseret protokol for at sikre sammenlignelighed af data. Den danske skolebørnsundersøgelse omfatter elever fra et tilfældigt udvalg af skoler stratificeret efter urbaniseringsgrad for at få elever nok fra store byer. Landet blev inddelt i fem strata, 1) København og Frederiksberg, 2) Københavns Amt, 3) Odense, Aalborg og Århus, 4) byer over 5.000 indbyggere og 5) småbyer og landområder.

Undersøgelsen omfatter elever på 5., 7. og 9. klassetrin (11,8, 13,8 og 15,8 år). Skoler med to spor havde dobbelt så stor sandsynlighed for at blive udvalgt som skoler med et spor for at sikre nogenlunde samme sandsynlighed for udvælgelse af elever i store som små skoler. I hvert stratum udvalgtes 12-13 skoler, i alt 64 skoler, hvoraf 55 accepterede at deltage. Undersøgelsen omfatter 5.205 elever fra 302 klasser svarende til 99 pct. af de elever, der var til stede ved dataindsamlingen, og 88 pct. af eleverne i de deltagende skoler.

Dataindsamling

Data blev indsamlet med et standardiseret spørgeskema. Det engelske standardspørgeskema er oversat til dansk og oversat tilbage til engelsk med efterfølgende sproglig revision. Spørgeskemaet er afprøvet ved en serie pilotundersøgelser i mange deltagerlande i Danmark ved seks pilotundersøgelser i 1997 (20). Spørgsmålene angående elevernes kontakt til sundhedsplejersken var spørgsmål udelukkende i den danske skolebørnsundersøgelse. Spørgsmålene blev testet to gange før den endelige dataindsamling med henblik på at sikre, at eleverne forstod indholdet korrekt.

I Danmark er data indsamlet i tiden fra marts til maj 1998, altså 8-10 måneder efter skolestart. Hvornår den sidste sundhedssamtale for den enkelte elev har fundet sted, vides ikke, da samtalerne foregår over hele skoleåret.

Data blev indsamlet anonymt, hvorfor det ikke var muligt at foretage en bortfaldsanalyse.

Målemetode

De uafhængige variabler var køn, alder, socialgruppe, familiestruktur og geografisk placering. Socialgruppe blev målt med spørgsmål om forældres nuværende arbejde og kodet i forhold til Socialforskningsinstituttets inddeling i I-V (hvor I er højest og V lavest) (22) og i tillæg en sjette gruppe, som omhandlede familier, hvor forældre var på overførselsindkomst. Hver elev blev placeret efter den forælder, der i deres besvarelse havde højeste sociale placering. De fleste elever (88 pct.) gav troværdige oplysninger til at kunne klassificere forældres socialgruppe (23). Familiestruktur var baseret på, hvem eleven boede sammen med (mor, far, søskende, stedmor, stedfar, andre) og omkodet til biologisk familie (biologisk mor og far), enlig forælder (mor eller far) og sammenbragt familie (far og stedmor eller mor og stedfar). Geografisk område var kategoriseret i de fem områdetyper som nævnt tidligere.

De afhængige variabler var elevernes selvrapporterede udbytte af den seneste sundhedssamtale. Udbyttet var operationaliseret ved fem spørgsmål:

1. Refleksioner over kontakten: Tænkte du over samtalen med sundhedsplejersken?
2. Diskussion med andre om samtalen: Snakkede du med din mor, far, søskende, venner, lærer, andre voksne?
3. Handling efter samtalen: Fulgte du sundhedsplejerskens råd?
4. Gjorde du, hvad du selv syntes, var bedst?
5. Snakkede du med sundhedsplejersken igen?

Svarmulighederne var: "Ja, med det samme;" "ja, senere;" "nej." I analysen blev svarkategorierne dikotomerede. Svarkategorierne: "ja, med det samme" og "ja, senere" blev lagt sammen til "ja." Svarkategorierne: "nej" og "manglende svar" blev lagt sammen til "nej."

Etik

Vi havde sendt brev til forældrebestyrelse, skoleinspektør og elevråd og fået deres accept af undersøgelsen, og sundhedsplejerskerne blev informeret.

Statistisk bearbejdelse af data

Data er analyseret i statistikprogrammet Statistical Analysis System (SAS). Cochran-Armitage test er anvendt til at teste for trend igennem de tre aldersgrupper 11, 13 og 15 år. Artiklen formidler analyser, som er testet for signifikante forskelle med Chi Square test med 5 pct. signifikansniveau.

Resultater

Tabel 1 om elevernes refleksion, diskussion og handlinger efter sundhedssamtalen efter køn og alder viser, at halvdelen (53,8 pct.) af alle elever rapporterede, at de havde tænkt over sundhedssamtalen. To tredjedele (61,5 pct.) angav, at de havde snakket med mor om samtalens indhold, en tredjedel (33,8 pct.) med far. Halvdelen (53,8 pct.) angav, at de havde snakket med venner, få elever, at de havde talt med søskende (13,2 pct.), lærer (5,4 pct.) og andre voksne (8,7 pct.) om samtalens indhold.

To tredjedele (62,0 pct.) af eleverne angav, at de havde fulgt sundhedsplejerskens råd, tre fjerdedele (77,2 pct.), at de havde fulgt deres egen beslutning, og hver tiende (10,6 pct.), at de besøgte sundhedsplejersken igen.

Alder

Resultaterne viser, at flere elever i femte klasse end i syvende og niende klasse angav, at de havde tænkt over samtalen (p

Køn

Tabel 1 viser forskellige mønstre for drenge og piger i forhold til udbyttet efter sundhedssamtalen, både når det gælder refleksion, diskussion af samtalen og handlinger efter samtalen. På alle tre klassetrin var der signifikant forskel blandt piger og drenge, som angav, at de havde tænkt over samtalen (5. kl. p<0,01; 7. kl. p<0,001; 9. kl. p<0,001).

Flere piger end drenge angav, at de havde diskuteret indholdet af samtalen med mor (5. kl. p<0,001; 7. kl. p<0,001; 9. kl. p<0,001), de 13-årige piger  med søskende (7. kl. p<0,001), venner (5. kl. p<0,001; 7. kl. p<0,001; 9. kl. p<0,001), og andre   voksne (7. kl. p<0,01; 9. kl. p<0,05).

Flere drenge end piger angav, at de havde talt med far (5. kl. p<0,001; 7. kl. p<0,001; 9. kl. p<0,01). I femte klasse sås, at signifikant flere drenge angav, at de fulgte egen beslutning (p<0,01)..

Familiesocialgruppe

Tabel 2 side 61 om elevernes refleksion, diskussion med andre samt handlinger efter sundhedssamtalen i forhold til familiesocialgruppe viser forskelle mellem de tre familiesocialgrupper i forhold til at snakke med far om samtalen (p<0,01), følge egen beslutning (p<0,05) og besøge sundhedsplejersken igen (p<0,05). Der var en lille andel elever, der angav, at de vendte tilbage til sundhedsplejersken efter en sundhedssamtale, flest blandt lav socialgruppe.

Inden for hver socialgruppe viste resultaterne forskelle mellem drenge og piger. Resultaterne viser, at flere piger end drenge i høj (p<0,01), middel (p<0,001), og lav (p<0,01) socialgruppe angav, at de havde tænkt over samtalen.

I høj socialgruppe fandtes signifikante forskelle mellem piger og drenge, der havde angivet, at de havde talt med mor (p<0,001); med søskende (p<0,01); med venner (p<0,001).

I middel socialgruppe fandtes signifikante forskelle mellem piger og drenge, der havde angivet, at de havde talt med mor (p<0,001); med far (p<0,001); med venner (p<0,001); med andre voksne (p<0,01); og som fulgte egen beslutning (p<0,05).

I lav socialgruppe sås signifikante forskelle mellem piger og drenge, der havde angivet, at de havde talt med mor (p<0,001); med søskende (p<0,05); med venner (p<0,001); med andre voksne (p<0,05).

Familiestruktur
Tabel 3 side 62 om elevernes refleksioner, diskussioner og handlinger i forhold til, om de bor med begge forældre, en forælder eller i en sammenbragt familie, viser forskelle inden for hver familiestruktur mellem drenge og piger samt imellem de tre familietyper for drenge og henholdsvis for piger.

For piger sås en signifikant forskel mellem at være i en familie med to biologiske forældre, en forælder og en sammenbragt familie i forhold til at snakke med mor (p<0,0001) og far (p<0,0001) om samtalen. For drenge sås en signifikant forskel mellem familietyperne i forhold til at snakke med far (p<0,0001).

Inden for den biologiske familie med to forældre var der en signifikant forskel på drenge og piger, som angav, at de havde reflekteret over samtalen (p<0,001); snakket med mor om samtalen (p<0,001); snakket med far (p<0,001); med søskende (p<0,01); med venner (p<0,001); andre voksne (p<0,05); og fulgte egen beslutning  p<0,01).

Inden for familien med enlig forælder var der en signifikant forskel på drenge og piger, som angav, at de havde reflekteret over samtalen (p<0,001); snakket med mor om samtalen (p<0,001); snakket med far (p<0,001); med søskende (p<0,05); med venner (p<0,001); andre voksne (p<0,001); og besøgte sundhedsplejersken igen (p<0,01).

Inden for den sammenbragte familie sås der en signifikant forskel på drenge og piger, som angav, at de havde snakket med far om samtalen (p<0,01) og med venner (p<0,05).

Diskussion

Resultaterne viste udbytte både i form af refleksion, diskussion med andre og aktiv handling. De centrale fund var, at størstedelen af eleverne havde reflekteret over sundhedssamtalen uanset køn, alder, familiesocialgruppe og familiestruktur.

At eleverne havde drøftet indholdet med en anden person. At drenge i femte klasse, drenge i middel socialgruppe og drenge i en familie med to biologiske forældre fulgte egen beslutning. At drenge af enlige forældre besøgte sundhedsplejersken igen.

I relation til mit tidligere studie (13) indebærer udbytte efter samtalen elevens refleksion og nyorientering, øget viden, aktiv eksperimentering, ændret sundhedsadfærd og forbedret sundhed. I dette studie sås udbytte i form af refleksion og aktiv eksperimentering, som udmøntedes i at følge egen beslutning og vende tilbage til sundhedsplejersken. Der var ikke spurgt om nyorientering og ny viden, men jeg tager udgangspunkt i, at diskussion med andre indebærer, at eleven tester den information, bekræftelse og eventuelle nye viden, hun eller han har fået i sundhedssamtalen, lægger den nye erfaring til tidligere erfaringer og således opnår en nyorientering og måske læring. Ændret sundhedsadfærd og forbedret sundhed nås ikke i dette studie.

At eleverne både fulgte sundhedsplejerskens råd og deres egen beslutning, kan være et udtryk for, at elevernes egne overvejelser understøttes af sundhedsplejersken, men kan også være det modsatte. Det var dog fortrinsvis de 11-årige, der fulgte sundhedsplejerskens råd, og de 13-årige, der fulgte egen beslutning. Dette underbygges af Williamsons (17) studie, der påpeger, at sundhedssamtaler er motiverende og støtter eleverne til at tage ansvar for deres egen sundhed.

Blandt den forholdsvis lille andel af eleverne, der vendte tilbage til sundhedsplejersken, var de fleste 11-årige piger og drenge, piger fra sammenbragte familier og lavere socialgrupper. I Lightfoots studie (2) om sundhedsplejerskers supplerende roller identificerer hun fire nøglefunktioner, hvoraf den ene er at være en tillidsfuld person for eleverne: en alternativ betroet person til forældre og lærer. Dette understøtter, at eleverne - specielt de yngste elever samt piger fra sammenbragte familier - anvender sundhedsplejersken som en sådan betroet person. Også Downie og kollegaers studie (24) om hverdagsrealiteter for sundhedsplejersken fremhæver rollen som betroet person som central.

Diskussion af metode

En stærk side i undersøgelsen var, at det er et stort og repræsentativt studie med en høj svarprocent. Spørgsmålene om kontakten med sundhedsplejersken blev testet ved to tilfælde med henblik på at sikre, at eleverne forstod dem, hvilket gav en høj intern validitet. Det var eleverne, som var brugere af og partnere i sundhedssamtalen, og derfor var det et vigtigt fundament at få deres vurdering af denne kontakt.

En svag side i undersøgelsen var, at en tværsnitsundersøgelse giver associationer, men ikke årsagsforklaringer. Der ses desuden to begrænsninger i studiet, nemlig den forholdsvis utydelige forbindelse mellem det, eleverne svarer på, og kontakten til sundhedsplejersken: Det kunne for eksempel være længe siden, eleverne havde været til sundhedssamtale, og vi ved ikke, hvad eleverne har snakket om i sundhedssamtalen. Studiet afdækker heller ikke effekten i forhold til ændret sundhedsadfærd og forbedret sundhed.

Konklusion

Dette studie peger på, at drenge og piger reflekterer over og taler med andre om sundhedssamtalen, nogle følger sundhedsplejerskens råd og vender tilbage. Om end sundhedsplejerskens rolle synes uklar i andre studier, synes den måske mere tydelig i dette studie. Sundhedsplejersker har en vigtig rolle som betroet person over for elever i sårbare situationer.

Denne undersøgelse har været med til at vise, at der er et kortsigtet udbytte af sundhedssamtalen på et kognitivt niveau hos eleverne. Om det udmøntes i en vedvarende forståelse af egen sundhed og sunde handlinger, skal der andre studier til at vise.

Relevans for sundhedspleje til skoleelever

Sundhedssamtalen er et etableret tilbud inden for det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde i grundskolen. Det er en kerneydelse, der fortsat kan udvikles og perfektioneres i forhold til drenge og piger, elever fra lavere socialgrupper samt elever fra sammenbragte familier. At være en betroet person er en central position, der bør værnes om, og den enkelte udøvende sundhedsplejerske må være ydmyg over for. Sundhedssamtalen bør fortsat prioriteres højt i overvejelser om udviklingsmuligheder i de forebyggende sundhedsordninger.

Ina Borup er universitetslektor på Nordiska Högskolan for Folkhälsovetenskap i Göteborg.

Litteratur

1. Borup IK. Learning about health: the pupils' and the school health nurses' assessment of the health dialogue (doktorafhandling). Göteborg: The Nordic School of Public Health, 1999.
2. Lightfoot J. & Bines W. Working to keep school children healthy: the complementary roles of school staff and school nurses. Journal of Public Health Medicine 2000; 22,1:74-80.
3. Lindholm L. Från hälsokontroll till hälsoinseende - integrering av vårdvetenskapeliga forskningsresultat inom skolhälsovården. Vård i Norden 2001;62,21:26-31.
4. Hjälmhult E. Skolehelsetjenesten og helsefremmende arbeid: samarbeid mellom helsesöstre og lärere ved de norske skolene i "Europeisk nettverk av Helsefremmende skoler." Vård i Norden 2002;63,22:42-46.
5. Wainwright P, Thomas J, Jones M. Health promotion and the role of the school nurse: a systematic review. Journal of Advanced Nursing 2000;32,5:1083-1091.
6. Robinson JA. The Health Behavior Selection Process of Young Adolescents. The Journal of School Nursing 2001;17,3:148-156.
7. Forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. København: Komiteen for Sundhedsoplysning. 1995. 
8. Sundhedsloven. Lov nr. 546 af 24. juni 2005. Indenrigs- og Sundhedsministeriet.
9. Borup IK. Pupils' Experience of the Annual Health Dialogue with the School Health Nurse. Scandinavian Journal of Caring Sciences 1998;3:160-69.
10. Borup IK. Adolescents Learning Health Promotion: Pupils' Evaluation of the Contact with the School Health Nurse. Vård i Norden 1998;3:26-31.
11. Borup IK. Psychosocial and health factors associated with the students' perceived benefit from the health dialogue. Health Education Journal 1998;4:339-350.
12. Borup IK. Danish pupils' perceived satisfaction with the health dialogue: Associations with the office and work procedure of the school health nurse. Health Promotion International 2000;15,4:313-320.
13. Borup IK. Sundhedssamtalen: Kvaliteten afhænger af køn og tilrettelæggelse. Sygeplejersken 2000;41:22-33.
14. Borup IK. The school health nurses' assessment of a very good health dialogue. A qualitative study. Health & Social Care in the Community 2002;10,1:10-19.
15. Borup I, Holstein BE. Social class variations in schoolchildren's self-reported outcome of the health dialogue with the school health nurse. Scand J Caring Sci. 2004; 18:1-8.
16. Borup I, Holstein BE. Does poor school satisfaction inhibit positive outcome of health promotion at school? Cross-sectional study of schoolchildren's participation in dialogues with school health nurses. J Adolesc Health. 2006;38,6:758-761.
17. Williamson T. Health care interviews by school nurses. Health Visitor. 1992;65,11:402-404.
18. Jørgensen PS, Holstein BE, Due P. (red). Sundhed på vippen. København. Hans Reitzels Forlag 2004.
19. Borup I, Holstein BE. Schoolchildren who are victims of bullying benefit more from dialogue with the school health nurse. Health Education Journal. 2007;66,1:58-67.
20. Rasmussen M, Due P, Holstein BE. Skolebørnsundersøgelsen 1998. København: Komiteen for Sundhedsoplysning, 2000.
21. Currie C, Hurrelmann K, Settertobulte W, Smith R, Todd J, eds. Health and health behaviour among young people. Copenhagen: WHO, 2000.
22. Hansen EJ. Levekårene i Danmark bind 1. København: Socialforskningsinstituttet, 1979. 
23. Lien N. Friestad C. and Klepp K.-I. (2001) Adolescents' proxy reports of parents' socioeconomic status: how valid are they? Journal of Epidemiology and Community Health, 55,731-7.
24. Downie J, Chapman R, Orb A, Juliff D. The everyday realities of the multi-dimensional role of the high school community nurse. Australian Journal of Advanced Nursing 2002;19,3:15-24.