Til kamp mod fejl i almen praksis

I mit arbejde som konsultationssygeplejerske i en sololægepraksis i Værløse har jeg gennem længere tid arbejdet med utilsigtede hændelser. Når vi i almen praksis beskæftiger os med emnet, er det for at øge opmærksomheden på patientsikkerheden og for at udvikle kvaliteten i arbejdet.

Følgende case er et eksempel på en hændelse fra vores praksis, hvor vi via registrering og analyse af den utilsigtede hændelse har ændret eller tilpasset vores procedurer og rutiner, så antallet af fejl minimeres, og patienterne dermed får en bedre behandling:

En patient får udstedt en elektronisk recept på en forkert styrke af præparatet Digitalis, fordi der indtastes forkert dosis i klinikkens elektroniske medicinmodul (som selv vælger den mindste dosis, der i dette tilfælde er 0,25 mg i stedet for 62,5 mikrogram).

Fejlen opdages ikke ved kontrol af recepten, hvorfor bestillingen afsendes til apoteket. Men fejlen opdages af patienten, da hun ser, at tabletterne har en anden farve end dem, hun er vant til at få.

Denne hændelse har medført, at proceduren vedrørende medicinbestilling er ændret:

• Vi har begrænset antallet af telefonrecepter ved at lave et opslag, der fraråder receptfornyelser over telefonen.
• Vi tilstræber, at alle får fornyet recepter ved aftalte konsultationer, og vi undgår så vidt muligt afbrydelser i forbindelse med tastning af recepter ved at opretholde en diskretionslinje omkring sekretærens plads.
• Vi har udarbejdet en faxseddel til medicinbestilling, som hjemmeplejen og plejehjemmene benytter, så vi kan udføre bestillingerne, når vi har tid.
• Vi tjekker præparat og dosering med patienterne både ved receptskrivning og ved udlevering af recepten.

I den konkrete sag har lægen desuden gennem kontakt til Lægemiddelstyrelsen og producenten af Digitalis-præparatet fået ændret enheden af styrken for det ene Digitalis-præparat fra 0,25 mg til 250 mikrogram. (Ved at have fået ændret doseringen vil vores medicinmodul nu altid vælge den laveste dosis, som er 62,5 mikrogram, som førstevalg).

I dette tilfælde er det lykkedes både at ændre vores procedurer og at få ændret styrken på et Digitalis-præparat, så den type fejl ikke sker igen.

Årsagen til, at vi overhovedet er kommet i gang med at arbejde med utilsigtede hændelser, er, at loven om patientsikkerhed trådte i kraft i januar 2004. Som en del af den samlede lovgivningsmæssige gennemførelse af kommunalreformen, blev loven om patientsikkerhed den 1. januar 2007 afløst af sundhedsloven. Herefter bliver det formentlig muligt at rapportere utilsigtede hændelser i primærsektoren (1,2). Desuden deltog vores praksis i efteråret 2004 i et kvalitetsudviklingsprojekt om indrapportering af utilsigtede hændelser i almen praksis. I projektet var 36 praksisser fra fem amter repræsenteret (3).

To måder at se fejl på
Rapportering af utilsigtede hændelser kan føre til, at fejl fremover ses ud fra et systemorienteret perspektiv: Hvad skete der? Hvor skete det? Hvordan undgår vi, det sker igen? Og ikke ud fra et individorienteret perspektiv: Hvem lavede fejlen? Hvis skyld er det? (3). Med perspektivændringer kan man nu rette fokus mod årsagerne til, at fejl opstår, frem for at se på de personer, der begår fejlene (4) (se boks 1). 

En praktisk fortolkning af definitionen på en utilsigtet hændelse er, at man i det daglige skal rapportere, analysere og handle på det, der kunne være foregået anderledes til gavn for patienten (1,2).

Forudsætningerne for, at indrapportering af hændelserne medfører lokal læring, er, at der er fysisk og psykisk rum til at diskutere hændelserne, samt at rapporteringen medfører ændringer.

Vores erfaringer er, at læring bedst sker i eget miljø. Man opnår mere ved at drøfte og analysere egne fejl og lade resultaterne medføre små ændringer og justeringer hele tiden, i stedet for blot at implementere andres forslag. For den praksis, jeg arbejder i, har deltagelsen i kvalitetssikringsprojektet medført en kulturændring (3). Rapportering og analyse af utilsigtede hændelser er blevet en del af vores hverdag. Vi er også blevet langt mere opmærksomme på episoder, der kan medføre fejl eller gener for patienterne.

Jo større erfaring vi får med rapportering af hændelserne, jo bedre bliver vi til at justere de kategorier, vi rapporterer, og det medfører, at langt de fleste rapporteringer i dag kan anvendes direkte til forbedring af kvaliteten af vores arbejde (se boks 2). 

Under og efter deltagelsen i projektet er der ændret en hel del hos os. Vi har bl.a. udarbejdet bestillingslister til sygeplejeartikler, medicin og kontorvarer. Vi har som nævnt ændret proceduren vedrørende medicinbestillinger, og vi er så småt begyndt at udarbejde standarder for behandlingen af de mest almindelige sygdomme som diabetes, hypertensio arterialis og astma.

Standarderne skal være et arbejdsredskab til os, så vi sikrer os, at patienterne behandles efter de i forvejen eksisterende referenceprogrammer for sygdommene.

Efter at projektperioden sluttede, har vi koncentreret os om områderne fejl i forbindelse med medicinering, fejl begået i praksis og fejl i forbindelse med sektorskift. For at gøre rapporteringen så let som muligt har vi skemaet liggende på computerens skrivebord, så der er nem adgang til det i dagligdagen.

Det kræver meget af os at påbegynde rapportering af utilsigtede hændelser, men det er en god investering, for jeg er sikker på, at rapportering og analyse af hændelserne vil blive en del af dagligdagen i fremtidens almenpraksis, for rapportering har indflydelse på patientsikkerheden, arbejdsmiljøet og de resultater, der kan opnås med kvalitetsudviklingen i praksis (se boks 3). 

Forudsætningerne for, at arbejdet med rapportering af utilsigtede hændelser lykkes, er ment som nogle punkter, det vil være godt at tale om personalegrupperne imellem.

Man skal turde registrere hændelserne. Det kræver fortrolighed og tryghed, og det kræver, at man er god til at give konstruktiv kritik (se boks 4 og 5). 

For hele tiden at kunne justere vores procedurer, rutiner og arbejdsgange og for jævnligt at diskutere de hændelser, der har været i månedens løb, holder vi personalemøde en gang om måneden.

Vores sekretær registrerer alle utilsigtede hændelser i et overskueligt skema. Ved personalemøderne gennemgår vi hændelserne og aftaler, hvilke ændringer de skal medføre, og hvem der sørger for, at ændringerne gennemføres. Sekretæren tager referat fra møderne, og ved næste månedsmøde gennemgås de indførte ændringer.

Betina Sodemann er konsultationssygeplejerske i en almen lægepraksis i Værløse.

Litteratur

1. Lov om patientsikkerhed vedtaget af Folketinget den 4. juni 2003.
2. www.patientsikkerhed.dk. - Dansk selskab for patientsikkerheds hjemmeside.
3. Projektrapport "Utilsigtede hændelser - Evaluering af et kvalitetssikringsprojekt i almen praksis." Oktober 2004. (Konsulentrapport til Sundhedsministeriet), tt-analyse.dk > konsulentrapporter.