Psykiatribrugere kan ændre livsstil med personalets hjælp

Foto: Kissen Møller Hansen

Den nye sundhedslov stiller krav om implementering af forebyggende og sundhedsfremmende indsatser på de psykiatriske rehabiliteringscentre og væresteder.

På Værestedet Juelsminde i Juelsminde (se boks 1) har vi gennem to år arbejdet aktivt med denne udfordring og har erhvervet erfaringer, som vi gerne vil dele med andre og derved bidrage til vidensudveksling på livsstilsinnovationsområdet for psykiatribrugere. 

Vi ved i dag, at 40 pct. af al sygdom og tidlig død skyldes livsstilsfaktorerne usund kost, rygning, alkohol og fysisk inaktivitet (1). Forebyggelse er nødvendig, og kommunalreformen og den nye sundhedslov betyder, at kommunerne fra den 1. januar 2007 har fået ansvaret for den lokale forebyggelsesindsats, både den borger- og patientrettede (2).

Kommunernes Landsforenings program for folkesundhed efterlyser et forbedret patientforløb, større viden og mere forskning på det sundhedsfaglige og sundhedsøkonomiske område (2), men der mangler imidlertid viden om, hvordan livsstilsinterventioner og programmer generelt skal designes, tilrettelægges og gennemføres, så borgere og patienter får de rette mestringskompetencer til varige livsstilsændringer (2).

Dette gælder også inden for psykiatrien, hvor der er en udbredt enighed om, at livsstilsintervention bør etableres i den psykiatriske behandling og rehabilitering, men det er fortsat ukendt, hvilke modeller og strategier der er effektive både med hensyn til monitorering, realistiske målsætninger og vægtkontrolstrategier (3). En speciel udfordring inden for det psykiatriske område er, at livsstilsintervention for personer med psykiske sygdomme må tilpasses den psykofarmakologiske bivirkningsprofil med øget appetit og sedation (3).

På nuværende tidspunkt er der kun moderat evidens for, at vægtøgning forårsaget af den atypiske antipsykotiske behandling kan mindskes gennem livsstilsændring i form af forbedret ernæringspraksis og øget fysisk aktivitet (3). Både nationale og internationale resultater inden for psykiatrien indikerer imidlertid, at fokusering på sundere kost, motion, søvn og bevidstgørelse af egen motivation højner livskvaliteten og det almene velbefindende blandt psykiatriske patienter (3,4,5,6,7):

Et studie med 50 ambulante psykiatriske patienter viste, at et tværfagligt edukativt gruppeforløb bevirkede, at patienterne ændrede sundhedsadfærd og fik øget viden med hensyn til sundere kost og øget fitness. Der blev konkluderet, at undervisning i emnerne indkøb, nem madlavning og sundere valg af fastfood havde størst betydning for patienter med psykiske lidelser (5).

En sammenfatning af både kognitiv adfærdsterapi, diætrestriktion og øget fysisk aktivitet under den psykiatriske behandling og socialpsykiatriske rehabilitering er ifølge et andet studie forudsætninger for at kontrollere vægtændringer under den psykofarmakologiske behandling (6).

Inden for programmet Løsninger for Livet (Solutions of Wellness, se boks 2), som anvendes på mere end 150 behandlingssteder i Danmark, foregår der løbende systematisk dataindsamling og evaluering af programmet (4). Resultater fra 53 hold svarende til et datamateriale på 245-298 psykiatribrugere viste, at samlet set tabte brugerne i vægt, fik reduceret taljemål og opnåede en forbedring af livskvaliteten (4). Der er imidlertid store resultatforskelle fra gruppeforløb til gruppeforløb, hvor der er målt vægtøgninger på et hold på op til 5 kg og vægttab på 6 kg på et andet hold. Tilsvarende store forskel gør sig gældende for BMI, talje og livskvaliteten (4).   

Resultaterne fra et psykoedukationsprogram med fokus på vægttab via sundere kost og øget fysisk aktivitet viste for 70 patienter med skizofrenidiagnoser, at Body Mass Index (BMI: 26,6) forblev uændret i undervisningsgruppen, hvorimod BMI steg i standardbehandlingsgruppen fra 27,2 til 28,5 under en seks måneders followup-periode. De individuelle vægttab eller vægtøgninger var store i begge grupper - dog mindst i undervisningsgruppen, specielt gældende for kvinder (6). Littrel et al. konkluderede i studiet, at deltagerne havde vanskeligheder med de sociale færdigheder i undervisningsgruppen, men at patienterne udviklede individuelle strategier for adfærdsændringer, ligesom sygeplejersker kan blive en integreret del af implementering af sundere livsstilsinterventioner hos patienter med skizofrenidiagnoser. Dette kræver, at deres kost- og motionsfaglige kompetencer øges (6).

Et lignende dansk psykoedukativt program for patienter med psykiatriske lidelser, hvor fokus var sundhedsfremme og vægtreduktion gennem øget indsigt i egen sygdom og behandling, viste, at 22 af 27 patienter gennemsnitlig havde tabt 7,1 kg. To patienter havde en vægtstigning på gennemsnitlig 5,7 kg, og tre havde uændret vægt ved 10-måneders-opfølgningen. De fleste patienter i projektet oplevede at have lært noget brugbart og fået en sundere adfærd (7).

På trods af den moderate evidens vedrørende forbedret ernæringspraksis, øget fysisk aktivitet og vægttab hos patienter i behandling med psykofarmaka viser studierne samlet, at en kombination af teoretisk og praktisk undervisning i sundere kost og motion kan hjælpe nogle psykiatriske patienter til at tabe sig og generelt opnå en sundere adfærd (3,5,6,7).

Personalets empati vigtig

Som led i den overordnede handlingsplan for den daværende psykiatri i Vejle Amt, hvor et emne var "overvægt og psykisk sygdom" (4,8), blev aktivitetstilbuddet i Værestedet i 2004 udvidet med et fokus på en sundere livsstil for psykiatribrugeren. Vores udgangspunkt for, at de sundhedsfremmende aktiviteter skulle lykkes, var, at vi som personale udviser empati og forståelse for den enkelte brugers sociale kontekst og respekt for dennes prioriteringer med hensyn til valg af kost og motion.

Personale og brugere besluttede i fællesskab at arbejde målrettet og struktureret med kost og motion gennem konceptet "Løsninger for Livet" (se boks 2). Værestedet havde ingen økonomi til at udvikle projektet, men brugerne var indstillet på at bidrage til de økonomiske udgifter f.eks. i forbindelse med madlavning.

I foråret 2005 afviklede Værestedet det første gruppeforløb under projektet, hvilket gav personalet erfaring og viden om anvendelse af undervisningsmaterialet samt bevidstgjorde personalet om, at de måtte agere som rollemodeller og implementere sundere livsstil på værestedet generelt.

I perioden fra den 1. november 2005 til den 9. februar 2006 afviklede Værestedet det andet hold med 11 deltagere fordelt på to mænd og ni kvinder. For at kunne iagttage en effekt af programmet blev det besluttet at indsamle udvalgte data på dette hold. Det drejede sig om vægt, taljemål og måling af livskvalitet. Livskvaliteten blev bestemt efter Naber et al.s selvrapporterede velværeskema for skizofrene patienter under antipsykotisk behandling (9). Deltagernes gennemsnitlige alder var 56 år, og deltagernes diagnoser var primært depression, bipolarlidelse, borderline- og skizofrenidiagnoser.

Motivation, kost, motion og søvn

Selve undervisningen blev tilrettelagt med en times undervisning om ugen fordelt på emnerne motivation, kost, motion, spisning om natten og søvn. Undervisningen blev varetaget af to personaler med dialogbaseret undervisningsform, hvor brugerne bidrog med egen erfaring og viden.

Hver undervisningstime begyndte med en kort gåtur på ca. 10 minutter. Herefter var der koldt vand og lidt frugt/grønt, og den seneste undervisning blev evalueret. Deltagerne fortalte her om deres erfaringer med mad og motion siden sidst. Selve undervisningen vekslede mellem teori hentet fra materialet "Løsninger for Livet," instruktør- og brugerhæfte (10) og fysisk udfoldelse (gåtur til f.eks. nærliggende dagligvarebutik mhp. at læse varedeklarationer, indkøb og tilberedning af middagsmåltider). Hjemmeopgaver relateret til den seneste undervisning blev gennemgået. En hjemmeopgave bestod f.eks. i, at deltagerne havde forberedt sig på spørgsmålet om, hvad den enkelte forstod ved sund mad. Underviserne gennemgik derefter dagens planlagte emne, og afslutningsvis udvekslede brugerne erfaringer, f.eks. indkøb, varedeklarationer, madlavning m.m. Efter tre måneder havde alle 11 deltagere gennemført kursusforløbet.

Resultater

Deltagernes gennemsnitlige vægt steg med 0,95 kg fra en gennemsnitlig kropsvægt på 75 kg til 75,9 kg. Der var store individuelle forskelle på vægtændringerne; to brugere havde en behandlingsønskelig vægtøgning (gennemsnitlig 3,7 kg) grundet et stort vægttab i forbindelse med en svær depression, og fire brugere havde et ønske om vægttab, men tog gennemsnitlig 1,4 kg på i vægt. Fem brugere tabte gennemsnitlig 0,9 kg i vægt.

Vægtændringerne under kursusforløbet forblev inden for 5 pct., dog med undtagelse af en kvindelig bruger med en ønskelig vægtstigning. Deltagernes BMI steg gennemsnitlig med 0,4 point BMI fra 28,1 til 28,5, og det gennemsnitlige taljemål steg fra 92,7 cm til 93,5 cm, igen med store individuelle forskelle.

Den initiale livskvalitetsscore efter Naber et al. (9) var 83,6 point, som afslutningsvis blev øget til 85,6 point (se boks 1).

De enkelte livskvalitetsparametre blev ændret på følgende måde:

• Den mentale tænkning steg med 1,3 point
• Selvkontrollen steg med 0,8 point
• Den følelsesmæssige kontrol steg med 0,6 point
• Den fysiske funktionsevne faldt med 0,3 point
• Den sociale integration faldt med 0,4 point.

Ingen markante forskelle

Resultaterne svarer til resultaterne fra lignende livsstilsinterventioner (3,4,5,7), som beskriver store individuelle vægtændringer og livskvalitetsændringer under gruppeforløbene, hvilket i nogen grad kan forklares med den psykiatriske sygdomsnatur.

Deltagernes vægttab og fysiske aktivitet var som i flere andre undersøgelser ikke markant. Resultatet var måske påvirket af, at kursusforløbet blev afviklet hen over julen og i vinterperioden, hvilket skabte fristelser for kalorieholdig julemad og reduceret fysisk aktivitet. Forløbet faldt også i perioden, hvor Muhammedkrisen var på sit højeste, hvilket gav anledning til frygt og bevirkede, at ikke alle brugere havde en psykisk stabil periode.

For at begynde i det små bestod motionstilbuddet under kursusforløbet i en gåtur på 10 minutter, hvilket næppe kan forventes at påvirke den fysiske funktionsevne, men gåturen havde også til hensigt at give positiv motionsoplevelse og self-efficacy.

De positive resultater i oplevelsen af livskvalitet med hensyn til styrket mental tænkning, selvkontrol og følelsesmæssig kontrol mener vi er grundlæggende for at forbedre brugernes personlige mestringsstrategier og måske frigøre ressourcer til at mestre sundere livsstil på sigt. Selv små positive ændringer i livskvaliteten for de psykiatriske brugere er af stor terapeutisk betydning.

De sociale kompetencer er ofte reduceret hos psykiatribrugere, og de sociale færdigheder i et gruppeorienteret undervisningsforløb udfordres kraftigt, hvilket kan forklare faldet i social integration. Tilsvarende resultater er fundet af Littrel et al. (6).

Indkøb og madlavning skaber fællesskaber

En positiv gevinst for sygeplejen er, at det er meget lettere at skabe gode konstruktive relationer med baggrund i sygeplejens værdigrundlag og menneskesyn, fordi den miljøterapeutiske træning med indkøb, madlavning og gåture skaber samarbejdsrelationer og fællesskaber på det medmenneskelige plan. En anden forudsætning er, at der skabes strukturerede sundhedsrammer omkring den kommunale psykiatriske rehabilitering, således at der er en klar sammenhæng mellem de kost- og motionsteoretiske principper og de praktiske handlinger i miljøet.

Det er således ikke nok at tale om gåturens gode virkning på både krop og psyke. Brugerne har brug for, at personalet motiverer og går turen sammen med dem.

De sundhedsfremmende aktiviteter har udfordret de professionelles forestillinger om, hvad der er muligt at lave af sundhedsaktiviteter med psykiatribrugere. Personalet var f.eks. skeptisk mht., om det kunne lykkes at få psykiatribrugerne til at spise udskåret frugt og grønt, men brugerne var glade for det lette, sunde valg. Meget kan lykkes ved den rette motivation, men det er vigtigt at forberede sig på, at ting tager tid.

Brugerne er glade for ændringerne

På opfordringer fra brugerne af Værestedet Juelsminde påbegyndes endnu et kursusforløb i "Løsninger for Livet" i foråret 2007, og generelt har kursusforløbet medført mange sundhedsfremmende aktiviteter på Værestedet. Der bliver nu indkøbt, lavet og serveret sundere kost (frugt og grøntsagssnacks, sunde middagsmenuer og grov- og rugbrød med pålæg) i stedet for som tidligere roulade med flødeskum til kaffen.

Brugerne giver udtryk for, at de er glade for ændringerne, og gruppeaktiviteterne har bevirket, at brugernes viden om sundere kost og motionsvaner er skærpet. Nogle brugere begynder således at fortælle, at slik bliver udskiftet med frugt og grønt derhjemme, og at de prøver at vælge "det sunde" i køledisken, dog bliver fristelserne indimellem for store, og der spises slik, chips og drukket cola.

Motionsdelen mindre populær

Kostdelen er således implementeret uden problemer på Værestedet. Derimod har motionsdelen virket sværere tilgængelig. Efterhånden er der dog tilslutning til den fælles gåtur til stranden, ligesom det er blevet naturligt at foreslå "walk and talk" i stedet for samvær omkring cigaretter, kaffe og kager. Aktuelt eksperimenterer vi nu med motionsaktiviteter såsom naturoplevelser ved en naturvejleder, et motionsløb for psykiatribrugere - "Søndersøløbet" i Viborg - indkøb af stave til stavgang og træningsbolde som motionsremedier.

Det lokale ældrecenter har et motionslokale, og ASV Skolen i Horsens (ASV stod tidligere for Amtsspecialskolen for Voksne, nu hedder det stadig ASV, men det står for Akademi for Specialundervisning for Voksne og unge) har udbudt svømmeundervisning, som i fremtiden vil blive et aktivitetstilbud for Værestedets brugere.

Vores positive erfaringer med det strukturerede undervisningsmateriale i programmet "Løsninger for Livet," brugernes tilfredshed med forløbet og den afsmittende effekt både i brugernes dagligdag hjemme og på Værestedet gør, at vi vurderer programmet som et godt supplement til andre forebyggende og sundhedsfremmende behandlingsindsatser, der skal finde sted på de kommunale psykiatriske rehabiliteringscentre og væresteder.

Lis Høj er ansat på Værestedet Juelsminde, Juelsminde.Margit Sandberg er ansat på Psykiatrisk Informationscenter Vejle Amt.

Tak til Hanne Nielsen, diakon/plejehjemsassistent, Inga Nielsen, sygeplejerske, og brugerne på Værestedet i Juelsminde for støtte og dialog under gennemførelse af programmet og artikelskrivningen.

Litteratur

1. Juel K, Sørensen J, Brønnum-Hansen H. Risikofaktorer og folkesundhed i Danmark. Statens Institut for Folkesundhed 2006.
2. Fabrin E, Hansen PG. Program for folkesundhed - 7 forslag til bedre forebyggelse. Kommunernes Landsorganisation. Maj 2006. www.kl.dk 
3. Sharpe JK, Hills AP. Atypical antipsychotic weight gain: a major clinical challenge. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003;37:705-709.
4. Gerlach J. Motion og psyke. Psykiatrifondens forlag Danmark 2005.
5. Wirshing DA et al. A Wellnes Class for Inpatients with Psychotic Disorders. Journal of Psychiatric Practice 2006; 12:24-29.
6. Littrell KH et al. The Effects of an Educational Intervention on Antipsychotic-Induced Weight Gain. Journal of Nursing Scholarship. 2003;35:3;237-241.
7. Aagaard J, Andersen C. Overvægt og psykisk sygdom. Ugeskrift for Læger 2005;167(21):2279-81.
8. Sandberg M. Kost og bevægelse. psykinfo-vejleamt.dk Fremtidig hjemmeside: www.psykinfo.regionsyddanmark.dk
9. Naber D et al. Improvement of schizophrenic patients subjective well-being under atypical antipsychotic drugs. Schizophrenia Research 50 (2001) 79-88
10. Løsninger for Livet, instruktør- og brugerhæfte. Eli Lilly Danmark. 2004.