Børn er aldrig eneansvarlige for deres overvægt

Sundhedsplejersker er blevet kritiseret for at overse de overvægtige børn. Kritikken går på, at sundhedsplejersker er berøringsangste, da de mangler værktøjer til at imødekomme problemerne (1). Ud fra en analyse af overvægtige børns egne beretninger om, hvordan det er at være overvægtig, vil jeg i denne artikel præsentere idéer til, hvorledes sundhedsplejersker kan opnå en øget forståelse og handlekompetence i mødet med det overvægtige barn. Artiklen bygger på undersøgelser foretaget i forbindelse med Bachelorprojektet "Oplevelsen af overvægt" (2).

Nødvendigt at bryde tabu

Undersøgelser viser, at børn alt for sjældent bliver hørt, når årsager til et bestemt sundhedsproblem bliver forklaret, og når der foretages beslutninger om deres sundhed (3).

Bogen "Overvægt" fra 2006, hvor 21 børn og unge beretter om at være overvægtig, bekræfter dette (4). Bogens idé er, at børnene med deres fortællinger forhåbentlig kan bryde et tabu og dermed vise andre - børn som voksne - hvordan livet som overvægtig er. Børnene har fået frie rammer til at fortælle om deres liv som overvægtige, og resultatet er blevet 21 meget forskellige fortællinger. Fortællingerne inspirerede mig til at undersøge, hvilken forståelsesramme og hvilke værktøjer sundhedsplejersker kan bruge i sundhedsvejledningen af det overvægtige barn. Et af projektets konklusioner er, at sundhedsplejerskers vigtigste værktøj er at lytte til børnenes egne oplevelser af overvægt, da disse bedst kan vise, hvilken hjælp barnet har brug for.

Metode
I analysen valgte jeg at anskue overvægt ud fra en bred samfundsmedicinsk livsstilsmodel, som den fremstilles hos Iversen m.fl. (5, p. 211). I den model forklares et menneskes livsstil ud fra levevilkår, sociale strukturer og politiske og økonomiske forhold. Som teoretisk ramme i min analyse har jeg derfor valgt at inddrage sociologen Pierre Bourdieus teori om dannelse af habitus, da hans teori parallelt med de samfundsmedicinske modeller forklarer livsstil ud fra en bred årsagssammenhæng af sociale omstændigheder (se boks 1).  

I projektet udvalgte jeg 12 af de 21 beretninger som empirisk materiale. Disse blev valgt ud fra det kriterium, at de er skrevet af børn fra 4.-8. klasse. To af beretningerne er skrevet af lidt ældre børn, men er medtaget alligevel, da de beskriver forholdsvis meget om netop denne periode i børnenes liv. Min afgrænsning i forhold til perioden 4.-8. klasse skal ses i den sammenhæng, at der er et særligt behov for at udvikle en forståelse for børn i den aldersgruppe, da der ifølge sundhedsplejerskernes retningslinjer bør fokuseres på emner som sundhedsvaner og livsstil i sundhedssamtalen fra netop 4.-8. klasse (6).

Undersøgelsesspørgsmål

Projektet forsøger at afdække børnenes egne forklaringer på

1. årsagerne til deres overvægt
2. hvad der skal til, for at de kan tabe sig
3. hvilken hjælp de har behov for

med det formål at afdække, hvilke aspekter der kan øge sundhedsplejerskens forståelse og handlekompetence i det sundhedsfremmende arbejde blandt overvægtige børn. Begreber og udsagn fra de udvalgte beretninger er kategoriseret efter de ovennævnte tre spørgsmål.

Med hensyn til yderligere beskrivelse af metode, analyse og overvejelser i forhold til fortællinger (narrativer) i en forskningsmæssig metodesammenhæng (7) henvises til projektet. Det skal dog fremhæves, at det ikke er muligt at opstille generelle hypoteser og konklusioner på baggrund af det begrænsede datamateriale, jeg har anvendt. Børnene er ikke tilfældigt udvalgt og er ikke repræsentative for samtlige overvægtige børn i Danmark. Jeg har dokumenteret eksistensen af nogle fænomener, men har ikke kunnet konkludere noget om hyppigheden eller repræsentativiteten.

Støtte og miljø afgørende

I min analyse af fortællingerne, der har afsæt i sociologen Pierre Bourdieus begrebsapparat habitus, felt og kapital, hvor habitus er summen af alle de objektive livsvilkår og sociale omstændigheder, der er gældende for den enkelte person (8), fremkommer det, at børnene primært forklarer årsagen til deres overvægt med uhensigtsmæssige mad- og motionsvaner. Men analysen ud fra Bourdieu viser, at disse vaner kan forstås som produkter af en bestemt habitus, som dermed gør årsagsmodellen mere kompleks. Mange forskellige forhold påvirker nemlig dannelsen af habitus. Børnene nævner selv familien som et væsentligt felt, da familien - og helt overvejende forældrene - danner rammerne for, hvilken mad der bliver serveret, og hvilke motionsvaner der eksisterer. Men Bourdieu skriver, at også sociale strukturer og livsbetingelser påvirker dannelsen af habitus. Det kan eksempelvis være det fysiske miljø i skolen. Står der f.eks. sodavandsautomater på hvert hjørne, ligger der en kiosk i tæt afstand fra skolen, indbyder skolegården ikke til leg, eller er antallet af idrætstimer skåret væk, kan disse strukturer fastholde børnene i et uheldigt vanemønster. Det er derfor afgørende vigtigt, at de sociale strukturer fremmer de rammer, der bevirker en sund livsstil.

Barnet bør aldrig blive eneansvarligt

Af børnenes beretninger kan man udlede, at børnene aldrig bør stilles ene til regnskab for deres overvægt, ligesom de bedste resultater med vægttab ifølge børnene opnås ved støtte, ændringer og interventioner i børnenes lokalmiljø. Nogle af børnene har således forsøgt at tabe sig - nogle med held, andre uden. Og når de beskriver, hvad der skal til for, at de kan tabe sig, fremhæver de eksempelvis støtte fra familien, indlevelse og forståelse fra sundhedsplejersken og initiativer og projekter i det lokale miljø. Et barn, der havde held med vægttab, skriver f.eks.: "Det er også vigtigt at have en familie, der styrker én, og det gør min. Det er jeg glad for. Mine forældre laver den rigtige mad og gemmer slik væk, så jeg ikke bliver fristet" (4, p. 109).

Et andet barn skriver derimod: "Det var svært at holde vægten nede, for hverken min mor eller jeg var særlig gode til at holde fast på vores ændrede madvaner" (4, p. 118).

Flere børn oplever også tilbagefald efter et ophold på et Julemærkehjem. Et barn beskriver det således: "Da jeg så kom hjem, tog jeg det hele på igen, fordi vi ikke havde fået information nok om, hvordan jeg skulle holde vægten nede (...) Det er umuligt at nå at lave så meget motion om dagen, som man gør på et Julemærkehjem, så jeg har det lidt, som om det ikke hjælper så meget. Jo, lige når man er der, men ikke når man så kommer hjem igen" (4, p. 110).

Ændringer og tilpasninger i barnets nære miljø er altså særlig vigtigt at have i fokus, hvis et barn skal have held med at opretholde et vægttab eller med at tabe sig; da det er livsvilkår og strukturer i dette miljø, der primært danner barnets habitus.

Fri for overvågning og fordømmelse

En undersøgelse af sundhedsplejen i Københavns Kommune viser, at børn generelt er glade for et besøg hos sundhedsplejersken. Besøget opleves som et frirum, da der ikke forekommer nogen form for overvågning og bedømmelse. Sundhedsplejersken betragtes som en slags psykolog, de kan fortælle andre ting til end læreren. Det positive forhold til sundhedsplejersken er betinget af, at sundhedsplejersken ikke fortæller ting videre, og at børnene ikke føler sig udstillet over for kammeraterne (9).

Dette positive resultat er ikke helt i overensstemmelse med beretningerne fra bogen "Overvægt," hvor overraskende få børn fortæller om gode oplevelser hos sundhedsplejersken. Flere af børnene fortæller om decideret dårlige oplevelser, hvor de har fået deres vægt indtegnet i et skema som en demonstration af, hvor meget de vejer mere end andre.

En ung pige skriver: "Ikke nok med, at hun skulle veje mig, men jeg skulle også have min vægt puttet ind i et skema, hvor jeg på forhånd vidste, at min vægt ikke kunne indplaceres. Hun lagde derfor altid et stykke papir for at forlænge aksen med vægt og på denne måde illustrere, hvor langt uden for normalområdet jeg lå. I dag har jeg svært ved at forstå, at det var den måde, sundhedsplejersken mente, at børn skulle motiveres til et vægttab" (4, p. 38).

Et barn skriver, at han ikke bryder sig om, at andre (i den sammenhæng taler han om speciallægen, sundhedsplejersken og diætisten) skal kontrollere hans vægt og dermed minde ham om, at han er overvægtig. Et andet barn beretter, at han ikke vil have sit liv sat i skema. Han vil have lov til at være, som han er.

Analysen af børnenes beretninger peger her på, at børn, der i forvejen har det dårligt med sig selv, kan opfatte vægtkontrollen som et signal om, at de ikke er gode nok, som de er. De fleste børn giver endvidere udtryk for, at de gerne vil hjælpes, men på en diskret og forstående måde. Hvis de kun hører, at de vejer for meget, og at der skal gøres noget, øger det deres modløshed og dårlige selvværd.

Børnenes fortællinger peger på, at de vil inddrages i løsningsmuligheder i stedet for at få udstukket nogle retningslinjer, de bør leve efter. Hvis et barn skal motiveres til vægttab, er det derfor vigtigt, at det er barnet selv, der peger på overvægten som værende et problem, og ikke sundhedsplejersken eller andre, der konfronterer barnet på en bedrevidende og moraliserende måde, uden først at lytte til barnets egen oplevelse.

Ikke alle børn oplever overvægt som et problem

Børnenes oplevelser af overvægtens årsager og konsekvenser er meget forskellige, hvilket leder hen til den anden slutning. Ikke alle børn oplever overvægten som et problem, og de føler sig derfor provokerede af andres (ofte sundhedsplejerskens) negative holdning til deres vægt.

Som Anders Lindelof konkluderer i sin undersøgelse af overvægtige børn og deres forældres oplevelse af barnets overvægt, kommer disse børn sandsynligvis ikke til at få bugt med overvægten, før de selv oplever, at den er et problem for dem (10). Det samme ses i analysen af børnenes beretninger. Hovedparten af de børn, der har held med at tabe sig, taber sig på grund af en indre motivation, og ikke fordi sundhedsplejersken siger, de skal. Dette understreger vigtigheden af, at sundhedsplejersken arbejder ud fra et åbent sundhedsbegreb (se boks 2), hvor barnet i udgangspunktet selv skal definere, hvad sundhed er. 

Der vil selvfølgelig være børn, der ikke har nok selverkendelse og indsigt til at kunne definere, hvad der skal til, for at de lever et sundt liv. Og hos disse børn kræver det et større indgreb fra sundhedsplejerskens side, hvilket også bliver diskuteret i projektet. Sundhedsplejersker kan komme til at handle ud fra deres egne behov og mål, og ikke barnets. Dette kan være problematisk, da barnet så ikke føler sig forstået og lyttet til. Barnet vil samtidig også have større motivation for at arbejde med et sundhedsproblem, hvis det er barnet selv, der har bragt det frem. En idé lykkes som bekendt bedst, hvis det er ens egen.

Forståelse og handlekompetence

Der er ingen tvivl om, at sundhedsplejersken er en vigtig brik i kampen mod overvægt blandt børn. Men skal sundhedsplejersken imødekomme og hjælpe et overvægtigt barn, er to væsentlige slutninger i projektet, at hun for det første må operere ud fra en bred forståelse for de forhold, der kan influere på, om et barn er overvægtigt. Og for det andet må sundhedsplejersken tage udgangspunkt i det enkelte barns subjektive fortælling.

Med hensyn til det første er habitusbegrebet relevant, da habitus forklarer en given årsagssammenhæng til et barns overvægt som kompleks. Når overvægt forstås i dette perspektiv, fratages barnet også eneansvaret for overvægten og lettes bl.a. for en negativ holdning om, at det bare kan tage sig sammen. En holdning, overvægtige børn ofte mødes med (11). Hvis barnet bliver eneansvarligt for sin overvægt, risikeres det, at barnet ikke kan få bugt med de dårlige vaner, da andre forhold såsom handlemønstre i familien, strukturer i skolen, lokalmiljøet osv. også har en væsentlig indflydelse på, om et vægttab hos det enkelte barn vil lykkes.

Sundhedsplejersken ligger inde med brugbar og vigtig viden om, hvad der skal ske af ændringer, før barnet taber sig, men hun må forsøge at gøre denne viden efterspurgt i stedet for at moralisere. Dette er vigtigt i det sundhedsfremmende arbejde. Budskabet skal ikke bare sendes til modtageren, men skal kobles til modtagerens færdigheder, holdninger og følelser (12). Ved at spørge til det enkelte barns idéer om et sundt liv og vise, at det er barnet, der bestemmer, signalerer sundhedsplejersken, at barnet har en del af ansvaret for sin egen sundhed. I et sådant forum vil der være større chance for, at barnet er motiveret for at spørge sundhedsplejersken til råds.

Du bestemmer-metoden
Et kommunikationsredskab til mødet med det overvægtige barn kan være metoden "Du bestemmer," der tager udgangspunkt i et subjektivt og åbent sundhedsbegreb (13,14) (se boks 3).  

I metoden er det barnet selv, der skal definere, hvad sundhed er, og de professionelles handlinger tager udgangspunkt i dette. Eksempelvis skal barnet fortælle om nogle af de ting, der gør, at barnet får det henholdsvis godt og dårligt. Derefter skal barnet udvælge et problem, det gerne vil arbejde med. Barnet skal formulere et mål og forsøge at komme med nogle løsningsforslag. Et vigtigt princip er, at sundhedsplejersken skal have respekt for det emne, barnet ønsker for samtalen, og hun skal afholde sig fra at styre samtalen eller komme med for mange forslag. Det interessante ved Du bestemmer-metoden er, at selvom børnene måske ikke nævner vægttab som et mål, har det vist sig, at den proces, de gennemgår ved metoden, indebærer, at de får en model for en strategi, som de siden selv kan generalisere og anvende på andre områder (13).

Lyt til børnene

Sundhedsplejersken er altså en vigtig ressource og har en oplagt rolle i forhold til at møde børnene i deres lokalmiljø. Generelt møder børnene sundhedsplejersken med stor tillid og ærlighed, men hvis denne tillid skal bevares hos de overvægtige børn, kræver det, at sundhedsplejersken for det første udviser forståelse for de komplekse forhold, overvægt kan skyldes. Dette kan bl.a. betyde, at sundhedsplejersken med sin faglige viden må blande sig i lokalpolitiske strukturreformer og kæmpe for rammer, der støtter børn i en sund adfærd.

For det andet kræver det, at sundhedsplejersken lytter til børnenes subjektive oplevelser af de sundhedsproblemer, de måtte have. Børn har mange meninger om, hvad der skal til for at forbedre deres sundhed, og vil gerne gøre en indsats selv, hvis de bare må være med til at bestemme.

Maria Due arbejder på Børneafdeling L 203, Gentofte Amtssygehus.

Litteratur

1. Troelsen M: Sundhedsplejersker overser tykke børn. Sygeplejersken 2005/7; p.10-14
2. Due M: Oplevelsen af overvægt - sundhedsplejerskens sundhedsfremmende arbejde i mødet med det overvægtige barn. H:S Sygeplejerskeuddannelsen 2006.
3. Kalnins I. Children empowerment and health promotion. UK: Health Promotion International 1992; (7/1); p.53-59.
4. Ørntoft JK, Madsen B. Overvægt - 21 børn skriver om at være overvægtig. Kroghs Forlag; 2005.
5. Iversen L et al.: Medicinsk sociologi - samfund, sundhed og sygdom. Munksgaard; 2002.
6. Retningslinier nr. 15082 af 31. december 1995. Retningslinier for forebyggende sundhedsordninger for børn og unge. København: Sundhedsstyrelsen; Kap. 4-5.
7. Bjerrum M, Ramhøj P: Livshistorier og narrativer som kildemateriale. I: Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. Akademisk Forlag 1996; p.201-215.
8. Bourdieu P. Udkast til en praksisteori. København: Hans Reitzels Forlag; 2005
9. Wistoft K, Jensen BB, Roesen JV. Værdier på spil? Mellem sundhedsfremme og forebyggelse i skolesundhedsplejen. København: Danmarks Pædagogiske Universitetsforlag; 2005.
10. Lindelof A. Overvægtige børn og deres forældres oplevelse og forståelse af barnets overvægt. Ugeskr Læger 2005;(167/2); p.163-65.
11. Nichlasen BVL. Overvægt og fedme. Ugeskr Læger 2005;(167/10); p.1145-48.
12. Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. København: Philosophia; 2003.
13. Arborelius E. Du bestemmer!: En anderledes sundhedsvejledning. Ringkøbing Amt, Sundhedsfremmeafdelingen; 2004.
14. Wackerhausen S. Et åbent sundhedsbegreb - mellem fundamentalisme og relativisme. I: Juul U, Andersen PF. Sundhedsbegreber - filosofi og praksis. København: Philosophia 2005; p.43-71.