Effekt af patientundervisning

I en tid med kvalitetsudvikling og accelererede patientforløb og deraf følgende kortere tid til formidling af information til patienterne er det væsentligt, at information og undervisning bliver målrettet patienternes behov.

Hensigten med denne artikel er at dokumentere effekten af præoperativ undervisning af patienter, der får indsat en kunstig hofte. I artiklen beskriver vi undervisningens indhold samt resultatet af undervisningen. I artiklen "Patientundervisning skal forankres teoretisk" i sidste nummer af Sygeplejersken, nr. 5/2007, uddybede vi undersøgelsens teoretiske referenceramme (self-efficacy).

Evidens for patientundervisning

Studier, som har målt effekten af patientundervisning, viser ikke entydige resultater. Effektmålene er mange og omfatter somatiske, psykosociale, brugerorienterede og administrative data samt patientkomplians.

Inden for samme effektmål kommer man frem til såvel effekt som manglende effekt af patientundervisning. Således er der i nogle studier en effekt på fysisk funktion (1,2), mens denne effekt udebliver (3) eller ligefrem falder (4) i andre studier. Det samme gælder for angst, men her er den positive effekt mere overbevisende (5,6).

I et Cochrane review, hvor der indgår ni studier, er konklusionen, at der er evidens for, at præoperativ undervisning har en moderat positiv effekt på præoperativ angst (7).
Et studie måler på psykosociale variable som self-efficacy og selvevaluering og dokumenterer, at undervisning har en positiv effekt (8).
I nogle studier bliver indlæggelsestiden nedsat (1,2), mens der ikke er indvirkning på indlæggelsestiden i andre studier (4).
Patienttilfredshed er det eneste effektmål, hvor samtlige undersøgelser dokumenterer en forbedring (4,9,10).

Empiri
En rundspørge til 13 ortopædkirurgiske afdelinger viste, at alle afdelinger levede op til anbefalingerne i "Primær total hoftealloplastik, et referenceprogram" både hvad angår den mundtlige og den skriftlige information (11). Den præoperative information blev afviklet på forskellige tidspunkter, idet den hyppigst blev givet ved forundersøgelsen og på selve indlæggelsesdagen. Enkelte steder blev patienten inviteret ind til en samtale 14 dage inden operationen. En instruktion i bevægerestriktioner og brug af hjælpemidler var kun en del af den præoperative information i to af afdelingerne, og en afdeling gav patienten hjælpemidlerne med hjem 14 dage inden operationen (12).

Formål
Formålet med undersøgelsen var at afdække, om et præoperativt undervisningsprogram kan styrke patienternes tro på (self-efficacy), at de kan gennemføre operations- og genoptræningsforløbet efter indsættelse af en kunstig hofte og derved øge deres tilfredshed med den præoperative information, øge deres fysiske, psykiske og sociale funktioner samt nedsætte deres indlæggelsestid.

Teoretisk referenceramme
Interventionens teoretiske ramme var adfærdsteorien self-efficacy, der ofte sættes i forbindelse med information og undervisning. Teorien om self-efficacy refererer til, at individet har troen på, at det kan have en bestemt adfærd (13).

Materiale og metode
Undersøgelsen blev designet som et kontrolleret interventionsstudie. I undersøgelsen blev kontrolgruppen inkluderet først (efteråret 2001) og efterfølgende interventionsgruppen (foråret 2002). Inklusionen var konsekutiv.

Patientgrundlag
Undersøgelsen blev gennemført som et pilotprojekt med i alt 75 patienter. I interventionsgruppen fravalgte seks patienter og i kontrolgruppen fem patienter at deltage, endvidere blev tre patienter i interventionsgruppen aldrig opereret (totalt 14 patienter). Af de resterende 61 patienter indgik 32 i kontrolgruppen og 29 i interventionsgruppen. En sammenligning af de 14 patienter, som ikke deltog, med de 61 deltagere viste ingen forskel på køn og alder, og om patienten boede alene. Patienterne blev inkluderet uanset alder og funktionsniveau. Patienter, der ikke kunne tale dansk eller pga. psykisk eller mentalt handicap blev vurderet til ikke at kunne deltage i undersøgelsen, blev ekskluderet.

Dataindsamling og målinger
Dataindsamlingen var for størsteparten baseret på selvudfyldte, standardiserede og validerede spørgeskemaer (se figur 1).

Undersøgelsens primære effektmål var self-efficacy. Til måling af generel self-efficacy blev den validerede skala The Generalized Self-efficacy Scale (GSES) anvendt (14). Skalaen måler optimistisk tro på sig selv og oplevet copingkompetence. Generel self-efficacy refererer til en generel tillid til at cope på tværs af en række krævende situationer. I skalaen indgår 12 udsagn som f.eks. "Jeg kan løse de fleste problemer, hvis jeg vil," med følgende svarkategorier "Altid, Som regel, Sjældent, Aldrig."

Patienttilfredshed var et andet effektmål. Her blev nogle af spørgsmålene fra den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse af sygehusene i 2000 brugt (15). Der blev endvidere formuleret supplerende spørgsmål om tilfredshed rettet mod undervisningen.

Til måling af fysisk, psykisk og social funktion blev spørgeskemaet Short-Form-36 (SF-36) anvendt. Det måler generel helbredsstatus f.eks. i befolkningsundersøgelser.

Der indgår 36 spørgsmål i spørgeskemaet, som samles til en profil bestående af otte helbredsdimensioner (16), hvoraf de tre ovennævnte indgik i nærværende undersøgelse. SF-36 blev suppleret med specifikke mål for funktionsniveau (funktionsniveau under indlæggelse, daglig trænetid, anvendelse af hjælpemidler, aktuelle gangredskab og alene på gaden). Endvidere blev indlæggelsestiden målt.

Intervention
Interventionen bestod af et to timers tværfagligt undervisningsprogram, der blev afviklet ca. to uger inden operationen. Ved hver undervisningsseance var der fire-fem patienter samt deres eventuelle pårørende til stede.

Formålet med undervisningsprogrammet var at forberede patienterne til operations- og genoptræningsforløbet samt at styrke deres tro på, at de selv havde indflydelse på genoptræningen og som følge heraf også på det samlede behandlingsresultat. Styrkelse af patienternes tro på, at de kunne gennemføre operation og genoptræning (self-efficacy), blev integreret i undervisningen.
En sygeplejerske gennemgik genoptræningens indhold samt indlæggelsesforløbet. En fysioterapeut gennemgik de bevægerestriktioner, patienten skal følge efter operationen, og instruerede i forflytninger samt i anvendelse af gangredskaber. Endvidere guidede en ergoterapeut i brug af forskellige hjælpemidler, der anvendes ved personlig hygiejne. Den mundtlige information blev suppleret med en skriftlig patientvejledning, hvor de enkelte dage i indlæggelsesforløbet med en tidsplan for mobilisering, genoptræning og udskrivelse var beskrevet. Ved undervisningens afslutning fik patienterne mulighed for at låne gangredskaber og hjælpemidler med hjem for at træne inden indlæggelsen.

Patienterne i kontrolgruppen modtog afdelingens sæd vanlige information, som bestod af en skriftlig patientvejledning suppleret med mundtlig information.

Dataanalyse
Data blev indtastet og bearbejdet i statistikprogrammet SPSS version 10.0. Grupperne blev sammenlignet, og forskelle i effekt over tid blev testet med nonparametriske statistiske analysemetoder. For samtlige beregninger blev p-værdier < 0,05 anset for at være statistisk signifikante.

Etiske overvejelser
Datatilsynet gav tilladelse til undersøgelsens gennemførelse. De Videnskabsetiske Komitéer for Københavns og Frederiksberg Kommuner havde intet at indvende imod undersøgelsens gennemførelse. Der blev givet accept til gennemførelse af undersøgelsen fra afdelingsledelsen ved Ortopædkirurgisk afdeling M, HS Bispebjerg Hospital.
Deltagerne i undersøgelsen blev informeret både mundtligt og skriftligt om, at deltagelsen var anonym og frivillig.

Resultater

100 pct. af patienterne udfyldte spørgeskemaerne ved baseline, 98,5 pct. ved 1. followup og 94 pct. ved 2. followup.

Baseline
Respondenternes gennemsnitsalder i kontrol- og interventionsgruppen var henholdsvis 73 og 72 år. Der deltog flest kvinder i undersøgelsen. Hovedparten havde gået i skole i mindre end eller i syv år (29 ud af 59). De fleste havde ingen eller en faglig uddannelse (46), og 13 havde en mellemlang eller lang videregående uddannelse. 43 var alderspensionister, og lidt over halvdelen (33) boede alene (se tabel 1 - klik på tabellen for større visning). Der var ingen forskel mellem grupperne for generel self-efficacy.

For helbredsdimensionen "social funktion" var der en statistisk signifikant forskel mellem grupperne, idet interventionsgruppen oplevede færre begrænsninger i sociale aktiviteter på grund af helbredsproblemer end kontrolgruppen. En statistisk analyse viste, at dette ikke havde nogen indflydelse på resultatet.

Signifikante fund
Signifikant flere i interventionsgruppen end i kontrolgruppen oplevede sig bedre forberedt inden indlæggelsen, på genoptræningen og på brug af hjælpemidler (se tabel 2).
Endvidere kom respondenterne i interventionsgruppen hurtigere alene på gaden end kontrolgruppen (se tabel 3 - klik på tabellen for større visning).

Øvrige fund (Data ej vist)
Patienternes self-efficacy blev styrket fra baseline til 1. followup, denne stigning var statistisk signifikant i både kontrol- og interventionsgruppen.
Patienterne opnåede en forbedret fysisk funktion fra baseline til 2. followup, men stigningen var ikke forskellig mellem de to grupper.

Et specifikt mål for funktionsniveau fem uger efter operationen var daglig trænetid. Der var en tendens til, at interventionsgruppen trænede lidt længere tid end kontrolgruppen, således trænede 12 i interventionsgruppen mindst en time hver dag mod seks i kontrolgruppen, forskellen var ikke signifikant. Indlæggelsestiden var ens i de to grupper, knap 14 dage.

Di

skussion

Den høje deltager- og svarprocent samt de få manglende data er en af undersøgelsens styrker.
Undersøgelsens design, et klinisk kontrolleret studie, blev svækket af, at respondenterne i kontrol- og interventionsgruppen blev inkluderet over to adskilte tidsperioder uden randomisering. Man kan ikke udelukke, at der var indtrådt ændringer i praksis i forbindelse med patienternes visitation, indlæggelse og operation, men så vidt vi ved, har det ikke været tilfældet i denne undersøgelse.

I opgørelsen af resultaterne har undersøgerne ikke været blinde over for, hvilke patienter der indgik i hvilken gruppe. Risikoen for bias som resultat af, at vi selv foretog dataindsamling og dataanalyse, blev mindsket ved at føre logbog over fortolkning af data.

Undersøgelsens signifikante fund

Det er ikke overraskende, at der blev opnået høj tilfredshed på de spørgsmål, der var målrettet indholdet i undervisningen (forberedelse inden indlæggelsen, genoptræning og hjælpemidler). Disse områder indgik ikke rutinemæssigt i den information, patienterne i kontrolgruppen modtog inden operationen.

Væsentlige prædiktorer for høj tilfredshed har vist sig at være alder og uddannelse, idet ældre patienter og patienter med lavere uddannelse vurderer sundhedsvæsenets ydelser mest positivt (17). Baselineundersøgelsen viste, at respondenterne i denne undersøgelse var ældre, og størsteparten havde en lavere uddannelse.

Forklaringen på, at flere i interventionsgruppen kom hyppigere alene på gaden, kan være, at respondenterne i interventionsgruppen havde haft mulighed for at blive fortrolige med deres gangredskab inden indlæggelsen med mindsket angst til følge.

Undersøgelsens øvrige fund
Patienternes self-efficacy blev styrket, men der var ingen forskel mellem grupperne. Øgningen i self-efficacy tilskriver vi forløbet og ikke interventionen. Forklaringen kan være, at undervisningen kun var af to timers varighed og blev afviklet præoperativt løsrevet fra den øvrige information, der blev tilbudt under indlæggelsen.

Et amerikansk studie fra 1998 viste, at interventionsgruppen opnåede en højere self-efficacy, efter at patienterne havde modtaget et undervisningsprogram med fokus på empowerment, end kontrolgruppen, der fik den traditionelle præoperative undervisning (8). Undersøgelsen viste, at undervisningsmetoden havde betydning. Patienterne i interventionsgruppen blev aktivt involveret i undervisningen og var med til at identificere problemer og behov for undervisning, mens underviseren fungerede som ressourceperson. Interventionen i vores undersøgelse var mere formidlende og aktiverede og ansvarliggjorde ikke patienterne på samme måde

Endvidere anbefaler Albert Bandura, at undervisningsformen tilpasses patientens grad af self-efficacy (13). Holdundervisning, som vi valgte som undervisningsform, synes derfor ikke at være hensigtsmæssig, da der ikke var mulighed for at differentiere undervisningen ud fra patienternes grad af self-efficacy.

Patienterne opnåede en forbedret score på fysisk funktion, men der var ingen forskel mellem grupperne. Fysisk funktion blev målt fem uger efter operationen, og resultatet må siges at være meget tilfredsstillende, skønt det ikke kan tilskrives undersøgelsens intervention. I andre studier har man først fundet en fremgang i fysisk funktion efter tre-seks måneder (18, 19).

En effekt på alle tre helbredsdimensioner i SF-36 kræver formodentlig, at patienten genvinder sine funktioner over tid eller kræver en mere slagkraftig intervention, som støtter op om en styrkelse af de tre helbredsdimensioner under hele patientforløbet og ikke kun præoperativt.
Undervisningen havde ingen indflydelse på indlæggelsestiden. Dette dokumenterer, at der sandsynligvis skal større ændringer end et undervisningsprogram til for at nedbringe indlæggelsestiden (se boks 1).  

Aktivér patienterne

Denne undersøgelse dokumenterer, at præoperativ undervisning rettet mod at styrke self-efficacy kan øge patienttilfredsheden og forbedre funktionen "at komme alene på gaden" blandt patienter, der får indsat en kunstig hofte.

Undersøgelsen indikerer også, at en mere patientaktiverende indsats end i denne undersøgelse er nødvendig for at sikre en effekt på indlæggelsestiden, på patienternes tro på, at de kan gennemføre genoptræningsforløbet og på patienternes fysiske, psykiske og sociale funktion.

Pernille Faurschou er ansat i Sygeplejerskeuddannelsen København, CVU Øresund. Birgit Villadsen er ansat på Bispebjerg Hospital. 

Aase og Ejnar Danielsens Fond, Lundbeckfonden, og Søster Marie Dalgaards Fond har velvilligt bidraget med økonomisk støtte til projektets gennemførelse.  

Litteratur 

1. Gammon J, Mulholland CW. Effect of preparatory information prior to elective total hip replacement on post-operative physical coping outcomes. Int J Nurs Stud 1996; 33(6):589-604.
2. Spalding NJ. A Comparative Study of the Effectiveness of a Preoperative Education Programme for Total Hip Replacement Patients. Br J Occup Ther 1995; 58(12):526-31.
3. Gahimer JE, Forsyth E, Domholdt E, Lewis MN, Corbin KE, Rosier T. A retrospective Study on the Effectiveness of Preoperative Patient Education on Postoperative Outcomes and Efficiency of Care in Patients Undergoing Total Hip Arthroplasty. Issues Aging 1996; 19(1):10-3.
4. Grissom SP, Dungan L. Improved Satisfaction During Inpatient Rehabilitation After Hip and Knee Arthroplasty. A Retrospective Analysis. Am J Phys Med Rehabil 2001; 80:798-803.
5. Doering S, Katzlberger F, Rumpold G, Roessler S, Hofstoetter B, Schatz DS et al. Videotape Preparation of Patients before Hip Replacement Surgery Reduce Stress. Psychosom Med 2000; 62:365-73.
6. Le Quintrec JS et al. Positive effect of patient education for hip surgery. Clin Orthop Relat Res 2003;414:112-20.
7. McDonald S, Hetrick S, Green S. Pre-operative education for hip or knee replacement (Review). The Cochrane Collaboration 2004;(4):1-23.
8. Pellino T, Tluczek A, Collins M, Trimborn S, Norwick H, Engelke ZK et al. Increasing Self-Efficacy through Empowerment: Preoperative Education for Orthopaedic Patients. Orthop Nurs 1998; 17(4):54-9.
9. Lichtenstein R, Semaan S, Marmar EC. Development and Impact of a Hospital-based Perioperative Patient Education Program in a Joint Replacement Center. Orthop Nurs 1993; 12(6):17-46.
10. Wong J, Wong S. A randomized controlled trial of a new approach to preoperative teaching and patient compliance. Int J Nurs Stud 1985; 22(2):105-15.
11. Lucht U. Primær totalhoftealloplastik, Et referenceprogram. Dansk Ortopædisk Selskab, 1999.
12. Villadsen B, Faurschou P. Evaluering af et præoperativt undervisningsprogram til patienter, der får indsat en kunstig hofte. Institut for Folkesundhedsvidenskab. Københavns Universitet 2003.
13. Bandura A. Social foundations of thought and action: A social and cognitive theory. New Jersey: Englewood Cliffs NJ.: Prentice-Hall, 1986.
14. Schwarzer R. Measurement of percieved Self-efficacy: Psychometric Scales for Cross-Cultural Research. 1-14. 1993. Berlin, Freie Universität Berlin, Institut für Psychologie.
15. H:S Direktionen. Udtræk af den landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse - fokus på H:S Hospitaler. København. H:S Direktionen, 2001.
16. Bjørner J, Damsgaard M, Watt T, Bech P, Rasmussen NK, Kristensen TS et al. Dansk Manual til SF-36. Et spørgeskema om helbredsstatus. Lægemiddelindustriforeningen, 1997.
17. Hall J, Dornan M. Patient sociodemographic characteristics as predictors of satisfaction with medical care: a meta-analysis. Soc Sci Med 1990; 30(7):811-8.
18. Mangione C et al. Health-Related Quality of Life After Elective Surgery. J Gern Intern Med 1997; 12.686-97.
19. Nilsdotter A, Roos E, Roos HP, Lohmander L. Comparative Responsiveness of Measurement of Pain and Function After Total Hip Replacement. Arthritis Care Res 2001; 45:258-62.