Kvantespring i sundhedsplejen

Arkivfoto: Scanpix

"Det at blive mor har for mig været som at lære at cykle. Sundhedsplejersken holdt pinden, indtil jeg pludselig lærte at holde balancen."

Sådan sagde en mor under en evalueringssamtale (1) efter at have deltaget i Projekt Kvantespring - en forstærket indsats over for de svagest stillede gravide og nybagte familier (se boks).

Vi mente, at intens støtte i graviditeten og gennem det første leveår kunne betyde, at familierne bedre kunne takle at blive forældre. Denne formodning blev bl.a. understøttet af forskning fra Canada, der viste, at massiv støtte med mange hjemmebesøg betød færre henvendelser på skadestuerne med børn, der havde været udsat for fysisk vold (2).

52 familier deltog i projektet. De havde alle en ophobning af sociale og psykiske belastninger: Omsorgssvigt under opvæksten, et svagt netværk, manglende barnefar, nuværende eller tidligere misbrugsproblemer, psykiske vanskeligheder, meget ung alder, flygtningebaggrund med uafklarede forhold vedrørende opholdstilladelse for den ene eller begge forældre, sociale problemer i form af arbejdsløshed og manglende bolig (3). 

Graviditeten

Et tæt samarbejde med jordemødrene betød bl.a., at vi kom meget tidligt ind i familien, hvilket gav os mulighed for at arbejde med tilknytningen til det ufødte barn.

Med inspiration i M. Brodéns banebrydende arbejde på Victoriagården i Malmø (4,5) koncentrerede vi vores indsats om følgende:

• At støtte forældrene i at reflektere over deres forældrerolle i forhold til egen opvækst. Mange har kun få gode oplevelser med nærværende og omsorgsgivende forældre, men det er afgørende at finde de gode historier at bygge videre på i opbygningen af en forestilling om egen forældrerolle.
• At støtte udviklingen af forældreskabet og at søge efter og bekræfte ressourcer hos kvinden. F.eks. ved at diskutere betydningen af de valg, moderen træffer, og valgenes betydning for barnet i maven.
• At give omsorg til forældrene herunder at organisere livssituationen, så der bliver plads til barnet.
• At lade barnet i maven være til stede ved besøgene for at tydeliggøre barnets eksistens og på den måde støtte tilknytningen.

Vi har gode erfaringer med at tage udgangspunkt i skanningsbilleder af barnet.

Langt de fleste gravide fik mellem et og tre besøg. Dette var tilstrækkeligt til at opbygge en god kontakt og have en samtale om ovenstående. Den tidlige og tætte kontakt betød, at vi kunne forberede og motivere for en bredere tværfaglig indsats, når det var nødvendigt.

Efter fødslen

Alle familier har fået de besøg, familien og sundhedsplejersken i fællesskab mente, der var behov for. Der dannede sig et tydeligt mønster i besøgshyppigheden: Flertallet fik besøg ca. en gang om ugen de første måneder, derefter hver 14. dag de næste 2-3 måneder. Så fulgte en periode, hvor forældrene gerne ville stå på egne ben. Forældrene intensiverede igen kontakten ved 8-9-måneders-alderen, hvor barnets selvstændighedsforsøg udfordrer forældrene, samtidig med at pres fra arbejdsmarked eller uddannelse sætter ind.

Kontakten med de fleste familier blev afsluttet ved etårsalderen. Enkelte familier, der havde svage netværk, havde stadig brug for kontakt. Det var især unge, enlige mødre og flygtningefamilier. Disse blev besøgt med 1-3 måneders mellemrum frem til toårsalderen.

Omsorg for forældrene afgørende

En ekstern evaluator (1) interviewede 10 familier og bekræftede, hvor vigtigt det har været for familierne, at vi kom meget ofte. Hyppigheden har været afgørende for opbygningen af tillid og kontakt og opfattes som en væsentlig omsorg, som ellers savnes.

Mange forældre har oplevet svigt både i egen opvækst og fra det offentlige system. Vi er blevet taget ind også i familier, der ikke har villet modtage nogen anden form for hjælp. Måske fordi sundhedsplejen er et tilbud til alle familier, og det i dag er mere anerkendt, at det ikke altid er lykken at få et barn. Familierne ved godt, at sundhedsplejersken også har en kontrolfunktion, men alle valgte alligevel at se tilbuddet som en støtte.

Når kontakten først var etableret, var der til gengæld ikke grænser for, hvad vi blev involveret i.

Vi tog udgangspunkt i forældrenes behov ved at byde ind med vores eget faglige perspektiv og enedes om en kontrakt for dagens møde. Vores faglige fokus er altid børnenes trivsel og behov, men ofte har omsorgen for forældrene været den basis, som hjalp dem til at skabe en sund og god tilknytning til barnet. Denne omsorg handlede om at anerkende og bekræfte moderen eller forældrene som mennesker. Mange er ikke forvænt med en vedholdende kontakt til et andet menneske.

Samtidig gik omsorgen også på at hjælpe forældrene med at løse konkrete problemer: Bolignød, anskaffelse af udstyr til barnet og at bane vej i det sociale system.

Metoder

I arbejdet med at stimulere samspillet mellem barn og forældre har vi taget udgangspunkt i følgende:

•  at understøtte forældrenes dialog og øjenkontakt med barnet

• at stimulere forældrenes lyst og evne til at yde fysisk og følelsesmæssig omsorg for barnet
• at hjælpe forældrene til at se og forstå barnets signaler og kompetencer
• at lære forældrene at svinge følelsesmæssigt med deres barn
• at støtte forældrene i at tale babysprog med spædbarnet
• at fremme forældrenes erkendelse af barnet som et unikt individ på vej til at blive en selvstændig personlighed
• at hjælpe forældrene med at knytte sig til barnet og samtidig lade det blive frigjort
• at støtte forældrene i at tilrettelægge deres tilværelse, så barnets behov tilgodeses.

Vi har desuden været meget opmærksomme på at bruge hinandens faglighed i projektgruppen. I alle familier tog vi mindst én gang en kollega med ud i besøg. Det er faktisk en gammel beslutning i sundhedsplejen, men var ikke rigtig blevet gjort. I projektgruppen blev det tydeligt, at modstanden ikke lå i familierne, men i os selv. Det var svært at blive set over skulderen. Vi erfarede, at det var værdifuldt at kunne sparre med en kollega. I projektets sidste år tilbød vi desuden kollegaer at gå med ud i besøg i en af deres behovsfamilier for på den måde at videregive vores erfaringer.

Sociale problemer

Mange af familierne havde mange sociale problemer, men to grupper er marginaliseret i vores samfund pga. fattigdom og få sociale kontakter: unge mødre og gruppen af flygtninge og indvandrere.

De unge mødre har ofte en elendig skolegang bag sig, og det sociale system yder ikke den samlede indsats, der er nødvendig for at få dem i gang med arbejde og uddannelse. Det er helt afgørende at få sociale kontakter og bedre selvværd for at komme ud af fattigdom.

For indvandrer- og flygtningefamilierne er problemet, at de venter på, at den ene part kan få opholdstilladelse. Forældrene lever adskilt eller i bestandig angst for, at den ene forælder udvises. Depressive tilstande hos mødrene kan få alvorlige konsekvenser for spædbarnet, der har behov for en stabil og nær kontakt med sine forældre.

Det tværfaglige samarbejde

I 75 pct. af familierne havde vi et samarbejde med socialforvaltningen pga. sociale eller familiemæssige problemer. Erfaringerne har endnu en gang tydeliggjort vores forskellige tilgange i samarbejdet om og med familierne (6).

Sundhedsplejersker ser alle familier og kan uden problemer opspore familier, hvor der er risiko for tilknytningsforstyrrelser og måske omsorgssvigt, og hvor der derfor er behov for bredere tværfaglige tiltag.

Socialforvaltningen har tilsyneladende langt flere opgaver end ressourcer, hvilket betyder, at der kun bliver tilbud til familier, hvor børnene er truede på sundhed og trivsel.

Men der var en større gruppe af såkaldte gråzonefamilier, hvor belastningerne var store, men problemerne endnu ikke uovervindelige, og hvor det var åbenlyst, at en forebyggende indsats ville gøre en stor forskel. Det er frustrerende, når der ikke er et tilbud til denne gruppe familier.

For at udvikle det tværfaglige samarbejde har vi afprøvet auditmetoden, hvor konkrete forløb blev evalueret tværfagligt af de involverede parter og deres ledere. Målet var:
- At vurdere kvaliteten af indsatsen i en familie. Havde den konkrete indsats været tilfredsstillende fagligt, organisatorisk og for brugeren? Holdt den i forhold til faglige mål, rammer og principper?
- At drøftelserne skulle sigte mod en systematisk opsamling og generalisering af erfaringer, der kunne danne grundlag for læreprocesser i det faglige miljø. Opgaven var at identificere årsagssammenhænge og væsentlige faktorer i de hændelsesforløb, der var sat på dagsordenen, og gøre denne viden tilgængelig for kolleger.

Alle fagpersoner, der havde været involveret i en familie, mødtes for at diskutere den faglige indsats. Drøftelsen skulle have fokus på samarbejdet og måtte ikke være fremtidsorienteret eller løsningsfokuseret.

Erfaringerne var positive på det faglige og personlige plan. Det var værdifuldt at mødes og diskutere. Fagligheden og det personlige samarbejde blev tydeligt og betydningsfuldt.

Det blev samtidig klart, at de forskellige faggrupper ikke nødvendigvis arbejder efter samme målsætning i familien, og at målsætningen i hvert fald ikke var drøftet og vedtaget sammen med familien.

Givende og belastende

At arbejde med familier med så mange belastninger var både givende og belastende. Givende, fordi det var meningsfuldt at støtte mennesker, der trods mange vanskeligheder alligevel kæmper for at skabe et godt liv for sig og sine og gerne tager imod den støtte, de kan få. Belastende, fordi der også var familier, hvor det ikke lykkedes.

Det var smertefuldt at skulle konfrontere forældrene med, at omsorgen for barnet ikke var god nok, og det var indimellem også anstrengende at skulle overbevise det sociale system om, at der var behov for deres indsats.

Løsningen var solid opbakning fra ledelsen, et tæt samarbejde og sparring i projektgruppen, supervision tre timer om måneden suppleret med kurser.

Efter projektet

Sundhedstjenesten, som består af 23 sundhedsplejersker, to børn og unge-læger, seks fysioterapeuter og tre sekretærer, søgte en opnormering til at fortsætte projektet, men fik den ikke. Imidlertid har erfaringerne med projektet været så positive, at vi har valgt at omfordele ressourcerne i sundhedstjenesten, så der er flyttet timer fra skolearbejdet til arbejdet med udsatte gravide og spædbarnsfamilier. Der er nedsat en gruppe på seks sundhedsplejersker, der specialiserer sig i dette arbejde.

Der er blevet et bedre tværfagligt samarbejde. Både fordi sundhedsplejerskernes faglighed er blevet tydeligere, og fordi der er lavet faste aftaler om altid at afklare de enkelte faggruppers mål og opgaver i familien. 

Ann Susser Lindgaard er sundhedsplejerske i Helsingør Kommune.

Litteratur

1. Evalueringsrapport fra Projekt Kvantespring. Helsingør: Helsingør Kommune; 2006.
2. Socialforskningsinstituttet: Litteraturstudie om forebyggende foranstaltninger for børn og unge. Delrapport nr. 1 fra Evaluering af den forebyggende indsats ved Inga Axelsen. København; 2001.
3. Killén K. Barndommen varer i generationer. Forebyggelse af omsorgssvigt. København: Hans Reitzels Forlag; 2001.
4. Brodén M. Mor og barn i ingenmandsland. Intervention i spædbarnsperioden. København: Hans Reitzels Forlag; 1989.
5. Brodén M. Graviditetens muligheder. En tid hvor relationer skabes og udvikles. København: Akademisk Forlag; 2004.
6. Ejrnæs M. Faglighed og tværfaglighed. Vilkårene for samarbejde mellem pædagoger, sundhedsplejersker, lærere og socialrådgivere. København: Akademisk Forlag; 2004.