En lærende og lægende proces

Sygeplejerske Marie Holm Nielsen. Foto: Kissen Møller Hansen

Sygeplejerske Marie Holm Nielsen forstod godt den enkle besked fra overlæge Gitte Dupont på morgenens stuegang. Væsken fra drænposen skulle sendes til analyse på den kliniske afdeling, så man var sikker på, at der ikke var tale om urin. Patienten, som Gitte Dupont havde opereret for alvorlig kræft i æggestokkene tre dage forinden, var plejekrævende, men efter omstændighederne meget frisk. Så frisk, at strikketøjet var blevet hevet frem.

"Jeg gik derfor i gang med at vaske patienten og dagens mange andre gøremål og glemte faktisk alt om prøven indtil eftermiddagens stuegang, hvor Gitte Dupont spurgte til resultatet," husker Marie Holm Nielsen, der er ansat på Gynækologisk-obstetrisk afdeling på Regionshospitalet Herning.

Klokken nærmede sig 15 fredag eftermiddag, og da hospitalets kliniske afdeling på det tidspunkt ikke havde kompetent personale til at analysere prøven, var beskeden, at analysen først ville blive lavet lørdag. Det accepterede både Marie Holm Nielsen og Gitte Dupont, for patienten havde det godt. Lørdag blev der dog foretaget en røntgenundersøgelse af patientens urinveje, men pga. en ufuldkommen henvisning blev der ikke lavet den undersøgelse, som kunne have afdækket diagnosen.

Senere viste analysen, at der faktisk var tale om urin, og søndag var patienten så dårlig, at hun blev opereret igen. Ved operationen konstaterede personalet et hul i blæren. Patienten blev først udskrevet efter 23 dage mod en indlæggelsestid på normalt 5-6 dage for sådanne operationer. I dag har patienten det så vidt vides godt, og det har Marie Holm Nielsen, Gitte Dupont og deres kolleger også, her to år efter den utilsigtede hændelse.

Ledende oversygeplejerske Lone Geertsen. Foto: Kissen Møller Hansen

Vi skal lære af fejl

At de i dag har lagt fejlen bag sig, tilskriver Marie Holm Nielsen, Gitte Dupont den åbne kommunikation og systematik, der hersker omkring fejl på afdelingen. Siden loven om patientsikkerhed trådte i kraft den 1. januar 2004, har afdelingen for alvor haft fokus på emnet.

"Her går det som oftest godt, men går det galt, kan det virkelig gå galt. Vi vægter derfor indberetning af utilsigtede hændelser højt. Der vil altid ske fejl, og det værste ved fejl er næsten, hvis man ikke lærer noget af dem," siger afdelingens ledende oversygeplejerske, Lone Geertsen.

På Gynækologisk-obstetrisk afdeling har alle faggrupper en patientsikkerhedsansvarlig nøgleperson. Emnet patientsikkerhed optræder ofte som punkt på personale- og ledermøder, ligesom nøglepersonerne jævnligt mødes, også på tværs af afdelingerne på hospitalet.

"På møderne vender vi de hændelser, der har været siden sidst, altid med fokus på hændelsen og ikke på den eller de medarbejdere, der er "skyld" i hændelsen. Vi tror fuldt og fast på, at alle altid gør deres bedste. Fejl og utilsigtede hændelser skyldes ofte en masse sammenfaldende ting, og det handler om at lære af de arbejdsgange, der ikke fungerer," siger Lone Geertsen.

Overlæge Gitte Dupont. Foto: Kissen Møller Hansen

Skyld løftes

Især den kerneårsagsanalyse, som fulgte i kølvandet på den alvorlige hændelse, har været medvirkende til, at Marie Holm Nielsen og Gitte Dupont i dag har et afklaret forhold til forløbet.

"Da første mødeindkaldelse kom, blev jeg ked af det igen. Jeg var flov, vred og gal på mig selv. Selvom mine kolleger godt vidste, hvad der var sket, var det svært at tale med dem om hændelsen," siger Marie Holm Nielsen.

De følelser kan overlæge Gitte Dupont genkende. "Jeg var da frygtelig flov over, at jeg under operationen var kommet til at brænde hul i blæren, og følte mig som en dårlig læge. Men kerneårsagsanalysen hjalp mig til at se det hele lidt oppefra, og skyldfølelsen blev løftet lidt fra mine skuldre," siger Gitte Dupont.

Marie Holm Nielsen fortæller, at kerneårsagsanalysen fik hende til at fokusere 100 pct. på patienten og det, hun havde været igennem. "Det var hende, vi mødtes om. Vi bebrejdede ikke hinanden. Frygten for at deltage i en kerneårsagsanalyse må aldrig stoppe én," siger Marie Holm Nielsen.

Kerneårsagsanalysen foregik over to møder a to timer, hvor også afdelingsledelsen, de relevante nøglepersoner og repræsentanter fra kvalitetsafdelingen deltog. Personale fra den kliniske afdeling og røntgenafdelingen blev interviewet, så også deres forklaringer kom med. I løbet af analyseprocessen stod det mere og mere klart, at flere faktorer spillede ind i forløbet omkring den utilsigtede hændelse.

"Selvom jeg glemte at få sendt prøven af sted, var hændelsen også resultat af en lang række forståelses- og kommunikationsproblemer, f.eks. mellem os og røntgenafdelingen. Og det viste sig også, at den kliniske afdeling godt kan indkalde personale til at tage prøver efter lukketid, hvis bare jeg eller Gitte Dupont havde stået fast på, at analysen skulle laves fredag eftermiddag," fortæller Marie Holm Nielsen.

Bedre kommunikation

På det første kerneårsagsanalysemøde blev forløbet skitseret minut for minut, og på det andet blev der formuleret en række konkrete forslag til handleplaner, der skulle være med til at ændre uhensigtsmæssige arbejdsgange internt på afdelingen og på tværs af afdelinger.

Det viste sig også, at kommunikationen haltede flere steder i systemet.

"Den elektroniske patientjournal kørte ikke fantastisk den gang. Havde den gjort det, ville vi måske have opdaget, at en yngre kollega allerede torsdag aften havde mistanke om urin i drænposen. Det står virkelig ekstra klart for mig nu, hvor vigtigt det er, at vi er tydelige i vores kommunikation f.eks. ved vagtskifte eller over for kolleger på andre afdelinger. Og det kan godt kræve hår på brystet at stå fast over for f.eks. den kliniske afdeling. Men det er lettere nu, hvor jeg ved, at analysen godt kan lade sig gøre en fredag efter lukketid," siger Marie Holm Nielsen.

Kvalitet i stuegangen

Den konkrete hændelse og kerneårsagsanalyse har bl.a. medført mere undervisning i den elektroniske patientjournal, mere systematisk introduktion af nye læger og fokus på kvalitet i stuegangen.

"Nu mødes vi alle hver morgen ved tavlen før stuegang og beslutter, hvem der har mest brug for stuegang, prioriteret efter hvor syge patienterne er. En, der vil udskrives, kommer f.eks. ikke længere først," fortæller Marie Holm Nielsen.

De tre kolleger indrømmer dog, at det kan være svært at få omsat de mange forslag til nye handleplaner og gode intentioner i praksis.

"Vi, der har deltaget i kerneårsagsanalysen, har jo arbejdet med hændelsen i mange timer. Vi er nærmest begejstrede og har lært en masse. Men det kan være svært at formidle vores viden videre til kollegerne og få implementeret de nye handleplaner, men også det bliver vi bedre og bedre til," siger Gitte Dupont.

Alt i alt har forløbet været til stor gavn for både Gitte Dupont og Marie Holm Nielsen, og forhåbentlig også for patienterne. "Det var svært at tale om, så det var meget vigtigt for mig at kunne tale med andre, som havde været impliceret i hændelsen. Det var en helbredende proces," fortæller Marie Holm Nielsen:

Gitte Dupont supplerer: "Det var en lægende og lærende proces. Og den gode kerneårsagsanalyse munder ud i bedre tværfagligt samarbejde."