Modstridende holdninger til patienter med alkoholmisbrug

Det er weekend på medicinsk afdeling. Sygeplejersken beder en læge om at komme og tilse en midaldrende mand i leverkoma. Lægen reagerer med irritation over sygeplejerskens henvendelse og meddeler hende pr. telefon, at han mener, at denne patient allerede er dømt ude, og at hun må huske på, at han kun går stuegang på de levende, ikke på de døde. Da den noget chokerede sygeplejerske undrende spørger, hvem der har dømt patienten ude, svarer lægen studst: "Det har han selv."

Denne historie, som jeg har fået fortalt af den involverede sygeplejerske, handler ikke om en sygeplejerskes afstumpede holdning til en patient med alkoholmisbrug, men den var alligevel med til at skærpe min nysgerrighed over for sygeplejerskers holdninger til patienter med alkoholmisbrug.

Kunne en sygeplejerske have udtalt sig på samme måde, og hvilke briller ser sygeplejersken egentlig disse patienter gennem?

Denne artikel beskriver en kvalitativ interviewundersøgelse af fem sygeplejerskers holdninger til patienter med alkoholmisbrug gennemført primo 2006 (1).

Alkohol koster hvert år samfundet 6-10 mia. kr., heraf bliver ca. 3 mia. brugt i sundhedssektoren (2). Det høje alkoholforbrug sætter sine spor i det danske sundhedsvæsen, hvor antallet af alkoholrelaterede indlæggelser fra 1977 til 2003 er fordoblet til nu at udgøre ca. 17.000 indlæggelser om året på somatiske afdelinger (3). Sygeplejersker møder patienter med alkoholmisbrug både i psykiatrien, i den primære sygepleje og i alle somatiske specialer.

Resultatet af dansk og udenlandsk litteratursøgning (se boks 1) tyder på, at der i de senere år er kommet øget fokus på sygeplejerskens rolle i alkoholrelaterede aktiviteter, dvs. forebyggende samtaler, motiverende samtaler og kort intervention i form af screening og rådgivning på somatiske sengeafdelinger og i hjemmeplejen. Flere fund har fokus på, at sygeplejerskens holdninger spiller en rolle for kvaliteten af disse aktiviteter og for patientens forandringsmuligheder (4,5,6,7,8,9,10,11). 

En artikel beskriver resultaterne fra en dansk undersøgelse, der viser, at psykiatriske sygeplejersker er mest aktive, medicinske sygeplejersker mindre aktive og kirurgiske sygeplejersker mindst aktive i forhold til rådgivning af patienter med alkoholmisbrug (7).

En dansk artikel fra 2004 præsenterer en diskursanalyse, der sætter fokus på sygeplejerskernes faglige diskurs i forhold til patienter med misbrug. Denne analyse af 10 artikler fra nordiske ikke-videnskabelige tidsskrifter viser, at der i sygeplejen eksisterer konkurrerende diskurser omkring misbrugere, og at nogle af måderne at tale om misbrugere på kan medføre stigmatisering og forskellige former for kvalitetsforringelse af plejen til patienter med misbrugsproblemer (11).

Litteratursøgningen viser, at danske sygeplejerskers holdninger til patienter med alkoholmisbrug kun i ringe omfang er undersøgt og beskrevet, men at området er yderst relevant at arbejde videre med. Fundene fra litteratursøgningen peger på en interessant sammenhæng mellem sygeplejerskens holdninger til patienten og den sygepleje, sygeplejersken tilbyder.

Fire temaer i undersøgelsen

I den aktuelle undersøgelse blev de interviewede sygeplejersker bedt om at fortælle om deres tanker, følelser og handlinger i forhold til patienter med alkoholmisbrug. Disse fortællinger dannede baggrund for en efterfølgende afklaring og uddybning af sygeplejerskernes holdninger til patienter med alkoholmisbrug.

Undersøgelsens resultater peger på fire temaer, som det er muligt at samle i et overordnet tema, der kaldes: "Fyldt med modsætninger."

De fire temaer handler om sygeplejerskernes måde at karakterisere patienter med alkoholmisbrug på, deres måde at tale om disse patienter på, deres oplevelse af tillid til patienterne samt deres oplevelse af, om patienterne er krævende.

1. tema: "De er så forskellige, men ..."
Sygeplejerskerne gav på den ene side udtryk for, at det er svært at sige noget om den typiske alkoholiker, men flere af deres udsagn vidnede samtidig om, at de alligevel havde indre billeder af forskellige typer alkoholikere. Sygeplejerskerne gav udtryk for, at patienter med alkoholmisbrug er ganske almindelige mennesker med vidt forskellig baggrund, men de tegnede også konturerne af bestemte typer mennesker, der afviger fra det normale, og som har andre værdier og normer (1) (se boks 2).

2. tema: "Jeg synes ikke, vi er så slemme ..."De interviewede sygeplejersker var tilsyneladende uenige om, hvad god tone er. Nogle sygeplejersker afkræftede, at der i sygeplejerskegruppen blev talt negativt om patienter med alkoholisme, mens andre fortalte om både konkrete og mere generelle situationer, hvor dette alligevel syntes at finde sted. Det handlede f.eks. om ulækre patienter, om gengangere eller om patienter, hvor personalet følte, at patienten selv var ude om det.

Sygeplejerskernes ordvalg vidnede om, at de lagde afstand til den negative måde at tale om disse patienter på. Flere sygeplejersker udtrykte bekymring over deres måde at være rollemodeller for afdelingens elever og studerende på (1) (se boks 3). 

3. tema: "Men man skal også forvente, at det godt kan passe, det de siger ..."
Mistilliden til patienterne var gennemgående i samtlige interview, og sygeplejerskerne fortalte både ved hjælp af konkrete og mere generelle udsagn om episoder, hvor de har oplevet, at patienter med alkoholmisbrug har svigtet eller snydt. Sygeplejerskerne fortalte om patienter, der ikke rettede sig efter de gældende regler i afdelingen, samt om disse patienters generelle tendens til ikke at fortælle sandheden om omfanget af deres alkoholforbrug. Sygeplejerskerne gav på den ene side udtryk for mistillid til disse patienter, mens de på den anden side i andre udsagn slog fast, at der selvfølgelig også er patienter, der fortæller sandheden (1) (se boks 4).  

4. tema: "... men man kan ikke sige, at de stiller høje krav."
Sygeplejerskerne gav på den ene side udtryk for, at patienter med alkoholmisbrug er en gruppe patienter, der trækker tænder ud, der fylder meget, og som er krævende. På den anden side gav sygeplejerskerne også udtryk for, at patienterne ikke direkte stiller krav til sygeplejerskerne - eller som de sagde - "hænger i klokkesnoren" - men at det mere er et spørgsmål om en række omstændigheder i plejesituationen, som gør denne gruppe patienter krævende.

Her pegede sygeplejerskerne selv på flere af disse omstændigheder, som f.eks. kunne være problemer med patienternes lave standarder for hygiejne, et til tider konfliktfyldt samarbejde med lægerne, fysiske rammer, der besværliggør personlige samtaler med patienterne, problemer med at afdække patienternes abstinenser, samt patienternes modvilje imod at få hjælp til at komme ud af deres misbrug.

Sygeplejerskerne fortalte samtidig, at det er yderst sjældent, at der målrettet tages hånd om patienternes eventuelle alkoholmisbrug under en indlæggelse. Som en sygeplejerske siger: "De bliver hurtigt udskrevet, og så må de hytte deres eget skind" (1) (se boks 5).  

Fokus på plejelidelse

Holdes undersøgelsens resultater op imod den finske omsorgsteoretiker Katie Erikssons teori om lidelse, kan der sættes fokus på det fænomen, Eriksson kalder plejelidelse (12). Eriksson beskæftiger sig i bogen "Det lidende menneske" med tre former for lidelse, som hun mener, sygeplejersken typisk kan møde i plejen: sygdomslidelse, livslidelse og plejelidelse. I forhold til den konkrete undersøgelse giver det mening særligt at koncentrere sig om plejelidelsen.

Fundene i undersøgelsen tyder på, at sygeplejerskerne på den ene side udøver en sygepleje, der harmonerer med idealerne for god sygepleje, mens de på den anden side udtrykker holdninger til patienter med alkoholmisbrug, der både kan medføre stigmatisering og fordømmelse, samt - af mange forskellige årsager - kan påføre patienterne plejelidelse og dermed krænkelse af den enkeltes værdighed.

Her kan f.eks. nævnes fysiske rammer, der besværliggør sygeplejerskernes mulighed for at værne om patientens privatliv, om episoder, hvor patienterne er blevet omtalt negativt, grinet af eller ikke troet på. Også det at straffe ved f.eks. at undlade at give den nødvendige pleje er ifølge Eriksson en form for plejelidelse.

I undersøgelsen fortæller en sygeplejerske, hvordan hun nogle gange undlader at hyggesnakke med de mest ulækre patienter, og andre udsagn vidner om patienter, der er blevet sprunget over eller har fået lov til at passe sig selv.
Magtudøvelse er ifølge Eriksson en anden form for plejelidelse, som handler om at fratage patienten friheden til selv at vælge.

Sygeplejerskernes ekstreme respekt for patientens frie valg er iøjnefaldende i den aktuelle undersøgelse, og sygeplejerskens holdninger synes i nogle tilfælde at tendere til efterladenhed eller resignation. En sygeplejerske udtalte i den forbindelse: "Altså, der er ikke så meget Florence Nightingale i mig mere, jeg går ikke og plager for det mere, det gør jeg ikke." (Sygeplejersken går ikke længere og plager patienterne om, at de skal have hjælp til at komme ud af deres misbrug, red.)

Den udprægede tendens til ikke målrettet og aktivt at gå ind i patienternes alkoholmisbrug synes at hænge sammen med den form for plejelidelse, Eriksson kalder manglende pleje eller ikke-pleje. Fundene i undersøgelsen vidner om, at sygeplejerskerne på den ene side er fyldt med velvilje over for patienter med alkoholmisbrug, men at de på den anden side erkender, at de ikke ret tit aktivt går ind i problemstillinger i forhold til patienternes eventuelle alkoholproblemer.

Umuligt at generalisere

Den gennemførte undersøgelse omfatter kun fem sygeplejersker fra den samme kirurgiske afdeling. Det er således ikke muligt at udarbejde en statistisk generalisering og dermed konkludere, at alle sygeplejersker er fyldt med modsætninger over for patienter med alkoholmisbrug.

Undersøgelsen er foretaget ud fra sygeplejerskens perspektiv, og det ville derfor være relevant at medtage patientens oplevelser, hvis feltet skulle belyses optimalt. Men det er relevant at spørge sig selv, om andre sygeplejersker også er fyldt med modsætninger, når de møder disse patienter. Der er god grund til at tro det, og undersøgelsens resultater kan derfor bruges som debatoplæg for den enkelte sygeplejerske og afdeling.

Årsagerne til sygeplejerskernes modsætningsfyldte holdninger kan være mange, og i den aktuelle undersøgelse peger sygeplejerskerne selv på flere af dem: mangel på tid, problematisk samarbejde med lægerne, mangel på viden, patienternes modvilje og de fysiske rammer. Den enkelte sygeplejerske kan spørge sig selv, om hun også oplever disse modsætningsfyldte holdninger hos sig selv, sine kollegaer og i selve plejekulturen, der hvor hun er ansat.

Der er god fornuft i at tage disse modsætninger alvorligt, idet den generelle samfundsholdning til mennesker med misbrug synes at være fyldt med lignende modsætninger.

Meget tyder på, at danskernes holdninger til misbrug på den ene side tager udgangspunkt i forpligtelsen til at hjælpe mennesker, der lider, mens vi på den anden side udviser holdninger, der tydeligvis har rødder i et individualistisk menneskesyn, hvor enhver er sin egen lykkes smed. Sygeplejen indlejrer disse samfundsnormer og holdninger i fagkulturen, og den enkelte sygeplejerske er derfor nødt til at standse op og diskutere fagets officielle og uofficielle holdninger til patienter med alkoholmisbrug.

Forpligtet til at behandle ens

Et er sikkert, vi er som sygeplejersker bl.a. med afsæt i de sygeplejeetiske retningslinjer officielt, juridisk og politisk forpligtede til at behandle alle patienter lige, ligesom vi formentlig ikke kan komme uden om, at mange - også somatiske - afdelinger i nærmeste fremtid vil blive pålagt at koncentrere sygeplejen mere målrettet i forhold til denne særlige patientgruppe.

At indføre standarder om f.eks. motiverende samtaler er et konstruktivt skridt på vejen, men den type tiltag imødekommer ikke fuldt ud de problemer og udfordringer, som denne del af sygeplejen indeholder.

Et nødvendigt og vigtigt led springes over, hvis ikke den enkelte sygeplejerske og hele personalegruppen diskuterer egne holdninger og eventuelle fordomme i forhold til disse patienter og deres særlige problemer.

Jeg mener ikke, at det er så odiøst, at jeg hos de fem interviewede sygeplejersker fandt modsætningsfyldte holdninger, og det er ikke usandsynligt, at vi er mange, der rummer andre eller lignende modsætningsfyldte forhold.

Det er imidlertid vigtigt at erkende, at plejelidelsen, fordømmelsen og krænkelserne ikke nødvendigvis altid er entydige, rendyrkede og åbenlyse, men at de ofte findes i det små: i blikket, i spørgsmålet, der ikke blev stillet, i ordvalget eller i kropssproget.

Det er let at blive harm over tv-afsløringer fra københavnske plejehjem, der på kontroversiel vis afdækker omsorgs- og plejesvigt, men hvad med dagligdagens små svigt, som ikke fanges af skjult kamera, og som måske begås i forhold til patienter, der kan være så fyldte med skyld og skam, at de ikke engang selv reagerer imod krænkelserne af deres værdighed. Det er her, vi skal være vores egne skarpeste kritikere og turde erkende, at vi både rummer de gode idealer og velvilje, men også rummer mindre pæne holdninger og tanker, der også bør sættes i tale.

Manden bag flaskerne

I Antoine de Saint-Exupérys kendte og finurlige bog "Den lille prins" kommer den lille prins på et tidspunkt til en planet, hvor der sidder en dranker (13). Den lille prins spørger, hvad drankeren bestiller, hvortil manden dystert svarer, at han drikker. Den lille prins spørger herefter, hvorfor manden drikker, og manden svarer, at han drikker for at glemme, at han skammer sig, og at han skammer sig over, at han drikker. Den lille prins er interesseret i manden bag flaskerne, men bliver forvirret over de svar, han får. Hans ophold på drankerens planet bliver derfor meget kort, og han ender med at flygte forvirret derfra (1,13).

Den lille prins er tilsyneladende også fyldt af modsætninger, idet han på den ene side er oprigtig interesseret og nysgerrig i forhold til manden bag flaskerne, men på den anden side bliver så forvirret over de svar, manden giver, at han flygter derfra.

Ambitionen med denne undersøgelse har ikke været at finde forkromede løsninger og færdige svar, men blot at lægge op til selvransagelse og debat blandt sygeplejersker, før der udarbejdes standarder og retningslinjer (se boks 6).
 

Hvis denne holdningsdrøftelse springes over, risikerer standarderne og de gode intentioner at blive i skrivebordsskuffen, og det ville være synd for både patienterne, sygeplejerskerne og samfundet.

Eva Hoffmann er ansat ved CVU Sønderjylland, Sygeplejerskeuddannelsen 

Litteratur

1. Hoffmann E. Fyldt med modsætninger. En kvalitativ interviewundersøgelse af sygeplejerskens holdninger til patienter med alkoholmisbrug. Masterprojekt. Master i Klinisk Sygepleje. Institut for Folkesundhed. Afdeling for Sygeplejevidenskab Aarhus Universitet; maj 2006.
2. Amtsrådsforeningen. Tabu til 10 milliarder. 2002 Internet: www.arf.dk Den 9.11.2005.
3. Sundhedsstyrelsen. Statistik 2003: Alkohol, narkotika og tobak. 2003
4. Internet: www.sst.dk. Den 9.5.2005.
5. Mortensen TL, Tønnesen H. Systematisk alkoholintervention på sygehus. Ugeskrift for Læger 2004 (38) 3284-89.
6. Internet: dadlnet.dk Den 17.3.2005.
7. Træden UI et al. Forebyggelse på danske sygehuse. En kortlægning. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse. København; 2001.
8. Mundt K, Kann A. Samtale om alkoholvaner. En kasuistik. Bispebjerg Hospital. Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse. København; 2004.
9. Willaing I, Ladelund S. Nurse counseling of Patients with an overconsumption of Alcohol.
10. First Quarter 2005. (30-5.) J Nurs scholarsh; 37(1):30-5.
11. Lock CA et al. A qualitative study of nurses' attitudes and practice regarding brief alcohol intervention in primary health care. J Adv Nurs 2002;39(4) (333-342).
12. Olsen DP. When the patient causes the problem: the effect of patient responsibility on the nurse-patient relationship. J adv nurs1997;26(515-522).
13. Ritson EB. Alcohol, drugs and stigma. Int J Clin Pract1999 Vol. 53 No.7 (549-551).
14. Sørensen Østermark H. Stigmatisering af misbrugere. Klinisk Sygepleje 2004. 18. årgang nr. 4. (20-32).
15. Eriksson K. Det lidende menneske. København: Munksgaard; 2000.
16. De Saint-Exupéry A. Den lille prins. København: Lindhardt og Ringhof; 2000.