Ny kampagne skal redde 3.000 liv

Foto: Søren Holm

Hvis ikke Kirsten havde været årvågen, kunne hendes hospitalsophold have resulteret i en alvorlig medicinforgiftning. Kirsten lider af leddegigt og er derfor i behandling med gigtmidlet methotrexat. Hun skal normalt tage 10 tabletter en gang om ugen.

"Da vi kom til den dag, hvor jeg tager methotrexat, kom sygeplejersken kun med en tablet. Jeg protesterede og sagde, at jeg skulle have 10 tabletter," fortæller Kirsten, der optræder anonymt i et nyt undervisningsmateriale udgivet af Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

Sygeplejersken hævdede, at tabletterne ikke skulle tages på samme dag, men Kirsten insisterede.

"Hvis ikke jeg selv havde været opmærksom, kunne episoden have haft alvorlige konsekvenser," fortæller Kirsten og henviser til, at lægemidlet methotrexat kan give alvorlige forgiftninger, hvis tabletterne tages dagligt i stedet for ugentligt.

Kirstens oplevelse er blot et eksempel på en af de hyppigste fejl i det danske sundhedsvæsen. 35 pct. af de mere end 15.000 fejl og utilsigtede hændelser, der blev indrapporteret sidste år, handlede om fejl i forbindelse med medicinering.

Bedre praksis

Netop forebyggelse af medicineringsfejl er et af punkterne i den såkaldte "Operation Life," som Dansk Selskab for Patientsikkerhed lancerer fra den 16. april.

Målet med kampagnen er at redde 3.000 liv i løbet af 18 måneder. Operation Life er inspireret af den amerikanske kampagne "Red 100.000 liv," der løb af stablen fra 2004 til 2006, og initiativet er det hidtil største af sin art herhjemme.

Det er frivilligt, om de enkelte hospitaler og regioner vil tilmelde sig kampagnen, men på forhånd er interessen meget stor.

Den danske Operation Life omfatter seks kliniske tiltag, der har været gennem dansk læge- og sygeplejefaglig ekspertvurdering og er justeret i forhold til danske retningslinjer og standarder.  

Kampagnen går bl.a. ud på at forebygge hjertestop på sygehuset uden for intensiv afdeling ved at oprette mobile akut-team, der kan tilkaldes med kort varsel.

For at forhindre medicinfejl skal der også indføres medicinafstemning, så patientens aktuelle medicinliste sammenlignes med lægens ordinationer.

Et tredje vigtigt element er at forebygge lungekomplikationer hos patienter i respirator og at nedsætte dødeligheden efter blodprop i hjertet.

Operation Life satser desuden på at forebygge infektion i blodet i forbindelse med indsættelse af centralt venekateter samt at reducere dødeligheden ved alvorlig blodforgiftning.

"De seks punkter i Operation Life handler ikke kun om patientsikkerhed. Målet med kampagnen er at toptune klinikken og ændre praksis i afdelingerne, så den bedste kliniske praksis rent faktisk bliver fulgt," fortæller overlæge Beth Lilja Pedersen, der er sekretariatsleder i Dansk Selskab for Patientsikkerhed.

En anden vigtig ingrediens i Operation Life er uddannelse af 480 såkaldte forbedringsspecialister, der skal bane vejen for de forandringer, kampagnen lægger op til.

"Vi vil løbende måle, om kampagnen sparer liv. Og den enkelte afdeling vil kunne følge i hvor høj grad, de gør det, som retningslinjerne foreskriver, siger Beth Lilja Pedersen.

120.000 sparede liv

I USA har 3.100 hospitaler allerede været i gang med Operation Life. I løbet af de 18 måneder, kampagnen løb af stablen, blev antallet af dødsfald på amerikanske hospitaler reduceret med 122.000.

"At der kunne reddes så mange liv, skyldes i høj grad kampagnen, men ikke kampagnen alene. I disse år er der i USA generelt meget stor opmærksomhed på patientsikkerhed og bedste praksis for behandlingen," fortæller kampagneleder for den amerikanske Operation Life, Joe McCannon, fra det amerikanske kvalitetsinstitut, Institute for Healthcare Improvement.

Joe McCannon understreger, at et meget afgørende element i Operation Life er at indføre nye systemer, der gør det sværere for den enkelte sundhedsperson at begå fejl.

"Det er f.eks. meget vigtigt at lave tjeklister, så arbejdsgange bliver mindre afhængige af den menneskelige hukommelse og mere afhængige af systemer, forklarer Joe McCannon.

Joe McCannon lægger ikke skjul på, at de amerikanske resultater af Operation Life er forskellige fra hospital til hospital.

"Ikke alle hospitaler er vant til at skulle arbejde med den proces, det er hele tiden at skulle tilpasse behandlingen til den bedste praksis. Men samtlige de hospitaler, der har været involveret i kampagnen, har gjort fremskridt."

Siden juni 2006 har Joe McCannon stået i spidsen for den ny kampagne: "Red fem millioner liv," der skal forebygge fem millioner fejl og utilsigtede hændelser i det amerikanske sundhedsvæsen. Denne indsats bygger videre på erfaringerne fra Operation Life.