Forebyggelse af ventilatorassocieret pneumoni hos intuberede patienter

Målet med artiklen er, at læseren

• kan gøre rede for de tre væsentligste årsager til ventilatorassocieret pneumoni.
• kan gøre rede for de tre væsentligste elementer i forebyggelsen af ventilatorassocieret pneumoni.

De fleste patienter i intensive afdelinger er oralt intuberede og har et lavt immunforsvar. Ventilatorassocieret pneumoni (VAP) er en af de mest almindelige former for hospitalserhvervede infektioner i intensiv afdeling hos disse i forvejen kritisk syge patienter.

Der kan være flere årsager til VAP, og i mange tilfælde skyldes det aspiration af bakterier fra mundhulen (oropharyngeale bakterier) til de nedre luftveje. Efter intubation i 48-72 timer ændres spytsekretionen og den orale bakterieflora. Derved forandres luftvejsepitelets overflade, så modtageligheden for patogene bakterier øges (1). Den normale flora i munden hos intuberede patienter ændrer sig fra at være overvejende grampositive bakterier til at være overvejende gramnegative bakterier, som f.eks. E.coli, Klebsiellea species og Enterobactor species (tarmbakterier, der normalt ikke findes i luftvejene). Desuden fungerer dental plak som reservoir for bakterier. Aspiration af den ændrede bakterieflora fra mundhulen sammen med patientens manglende hosterefleks kan være årsag til, at patienten udvikler VAP.

For at forhindre VAP forårsaget af aspiration af oro-pharyngeale bakterier er en grundig og korrekt mundhygiejne nødvendig hos disse patienter. Mundpleje fjerner plak og patogene bakterier fra mundhulen og forebygger aspiration af dette til lungerne (1-3). Ud over forebyggelse af VAP er mundpleje nødvendig for at forebygge cariesdannelse og paradentose, vedligeholde mundens status og ikke mindst bedre patientens velbefindende.

Patienterne vil ofte være totalt afhængige af sygeplejerskernes hjælp til dette, og mundpleje hos disse patienter kan være en vanskelig opgave. Specielt hvis patienten er bevidsthedssvækket eller af anden årsag har svært ved eller ikke ønsker at samarbejde om opgaven. For nogle patienter er det at åbne munden en overskridelse af en meget privat grænse.

Eksisterende viden og retningslinjer

Flere amerikanske undersøgelser på intensive afdelinger viser, at ved at anvende klorhexidin 0,1-0,2 pct. i mundplejen kan antallet af VAP hos intuberede patienter reduceres med op til 65 pct. (2-4). Det er ikke beskrevet, om flydende klorhexidin eller pasta har bedst effekt. I Center for Disease Control and Preventings (CDC) guidelines henvises til en klinisk kontrolleret og randomiseret undersøgelse (2), der viser en signifikant forskel på forekomsten af VAP, hvis der anvendes klorhexidin 0,12 pct. til mundpleje hos intuberede intensive patienter, end hvis der ikke anvendes klorhexidin 0,12 pct.

Denne randomiserede undersøgelse er udført på hjerteopererede patienter, hvorfor CDC alene anbefaler brug af klorhexidin 0,12 pct. til denne gruppe patienter (5). Statens Seruminstitut har i Råd og Anvisninger om "Infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren" skrevet ganske kort om mundhygiejne hos intuberede patienter i intensiv terapi. Ud over en generel anbefaling om en omhyggelig mundpleje til intuberede patienter anbefales det at anvende sterilt vand til mundpleje af hensyn til forebyggelse af Legionellainfektion (6). Klaus Jensen skriver i lærebog for sygeplejestuderende "Medicinsk Mikrobiologi og infektionspatologi," at svækkede patienter bør have udført grundig mundhygiejne, gerne med desinficerende midler. F.eks. klorhexidinopløsning 0,2 pct. mindst to gange dagligt (7).

Flere amerikanske sygeplejersker har beskrevet vigtigheden af at udføre mundpleje hos intuberede intensive patienter, og hvilke barrierer sygeplejersker har i forhold til at udføre mundpleje. Birkley et al. har med udgangspunkt i 556 svar fra intensivsygeplejersker fra 102 intensive afdelinger i USA undersøgt sygeplejerskernes dokumentation af mundplejen og deres viden om og holdning til mundpleje (8). I undersøgelsen konkluderes, at den måde, mundpleje udføres på, ikke er effektiv til at fjerne plak og belægninger i munden. Endvidere dokumenteres mundplejen ikke i tilstrækkelig grad. På ingen af de undersøgte intensive afdelinger er patienternes mundstatus - hverken ved eller under indlæggelsen - beskrevet. Dette kan ifølge forfatteren ses som et udtryk for, at sygeplejerskerne ikke tillægger mundplejen særlig betydning. Samme under-
søgelse viser, at plejepersonalet oplever, at de har fået utilstrækkelig undervisning i mundpleje. Grap, Munro et al. har undersøgt, hvor ofte mundpleje bliver udført, og hvor ofte det bliver dokumenteret. Her angiver 72 pct. af respondenterne, at mundpleje bliver udført fem gange dagligt eller mere hos den intuberede patient, men er kun dokumenteret 1,2 gange pr. patient. Samme gruppe sygeplejersker angav, at mundpleje blev prioriteret til 53,9 på en skala fra 0 til 100 i forhold til andre opgaver hos patienten (9).

Grap, Munro et al. har i en anden artikel gjort status over mundpleje i intensive afdelinger og er kommet frem til, at det for sygeplejerskerne overvejende handler om at sørge for patienternes velbefindende. Det konkluderes, at de tilsyneladende ingen viden har om mundplejes forebyggende effekt (10). I min litteratursøgning har jeg ikke fundet nogen dansk sygeplejelitteratur, der handler om forebyggelse af VAP hos intensive patienter.

Mundpleje tillægges ikke betydning

Litteraturen viser således, at forebyggende mundpleje med klorhexidin 0,1-0,2 pct. kan reducere antallet af VAP med op til 65 pct., at amerikanske intensivsygeplejersker sandsynligvis ikke tillægger mundplejen særlig betydning, ikke dokumenterer mundplejen i den grad, de udfører den, og tilsyneladende ikke har viden om mundplejes forebyggende effekt. Endvidere eksisterer der ingen tilgængelige danske retningslinjer for mundpleje til intuberede patienter, som er forebyggende for VAP.

Jeg har derfor ønsket at få belyst, hvilke holdningstendenser danske intensivsygeplejersker har til mundpleje, om der dokumenteres effekt af mundpleje, og om intensivsygeplejersker har viden om, at forebyggelse af VAP kan ske ved hjælp af mundpleje.

Metode og materiale

Jeg har udført en spørgeskemaundersøgelse blandt 90 intensivsygeplejersker på en tilfældig intensiv afdeling og interviewet tre intensivsygeplejersker fra en anden tilfældig intensiv afdeling. 43 respondenter har svaret på spørgeskemaerne, svarende til en besvarelsesprocent på 47,7.

I spørgeskemaundersøgelsen har jeg spurgt om, hvorfra sygeplejerskernes viden om mundpleje stammer, hvor ofte og med hvilke remedier de udfører mundpleje, og hvilken betydning de tillægger mundpleje. I de tre interview har jeg stillet åbne spørgsmål om sygeplejerskernes viden om mundplejes betydning, hvorfra sygeplejerskernes viden om mundpleje stammer, og hvordan de prioriterer mundpleje i forhold til andre opgaver.

Ca. halvdelen af respondenterne på spørgeskemaundersøgelsen og de tre interviewede har taget specialuddannelsen i intensiv sygepleje. Specialuddannelsen er i lighed med grunduddannelsen erhvervet på forskellige institutioner for respondenterne.

Desuden har jeg på den ene intensive afdeling udført en gennemgang af sygeplejedokumentationen ved på en tilfældig dag manuelt at gennemgå samtlige indlagte patienters sygeplejejournaler - svarende til 15 journaler - for dokumentation af mundpleje. I afdelingen foregår dokumentation af mundpleje ved afkrydsning i en elektronisk sygeplejejournal, hvor alle plejeprocedurer er optegnet over døgnet. Der signeres i systemet med initialer fra den enkelte sygeplejerske.

Endelig har jeg undersøgt, hvilke betingelser sygeplejerskerne har for at tilegne sig teoretisk viden om forebyggelse af luftvejsinfektioner hos intuberede patienter på såvel grunduddannelsen som specialuddannelsen til intensiv sygeplejerske. Dette er sket ved en gennemgang af "Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen" og "Cirkulære om specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje."

Resultater

Samtlige 43 respondenter angiver i spørgeskemaundersøgelsen altid at udføre mundpleje på patienterne 6-9 gange i døgnet. Halvdelen angiver at anvende klorhexidin 0,1 pct. Ved gennemgang af dokumentationen for mundpleje ses, at fem af de 15 patienter havde fået skyllet munden med postevand 6-9 x/døgn, og alene hos én patient er der dokumenteret, at der er anvendt klorhexidin 0,1 pct. Ingen steder i journalen beskrives, hvordan mundplejen er udført, eller hvilket resultat der er kommet ud af den udførte pleje.

Samtlige 43 respondenter i spørgeskemaundersøgelsen angiver, at de ikke har modtaget undervisning i mundpleje under grunduddannelsen. Af de 26 (23 i spørgeskemaundersøgelsen og 3 interviewede) sygeplejersker med specialuddannelsen i intensiv sygepleje angiver samtlige - undtagen én - at de ikke har modtaget undervisning om mundpleje til den intuberede patient under specialuddannelsen. Med hensyn til viden tegner der sig i de tre interview det samme billede som i spørgeskemaundersøgelsen.

Ingen af de tre interviewede har modtaget undervisning i mundpleje hos intuberede patienter som en forebyggende procedure. Under interviewene fremkommer det ligeledes, at velvære for patienterne frem for forebyggelse af VAP er det, der angives som vigtigste årsag til mundpleje. Det fremkommer også under interviewene, at der angiveligt er bred enighed om, at patienterne får sorte tænder ved brugen af klorhexidin, ligesom spørgsmålet om tid til mundpleje og det, at mundpleje kan være en ubehagelig opgave, blev bragt frem som en barriere.

Sygeplejerskerne angiver under interviewene, at der meget sjældent anvendes klorhexidin som forebyggelse på baggrund af sygeplejerskens egen beslutning. Hvor ofte, kan de ikke udtale sig om med sikkerhed. I de tilfælde, hvor klorhexidin er anvendt, er det lægeordineret som behandling.

Med hensyn til sygeplejerskernes betingelser for at tilegne sig teoretisk viden kan man ikke læse i "Bekendtgørelse om sygeplejerskeuddannelsen nr. 232 af 30.3.2001," som er en overordnet rammeplan, hvad den indeholder af emner, der berører forebyggelse af luftvejsinfektioner. Man kan ikke her se, hvilket pensum den enkelte sygeplejeskole underviser i.

I "Cirkulære om specialuddannelse for sygeplejersker i intensiv sygepleje 1997" er der ikke angivet, hvor meget undervisning der skal gives i de enkelte fag. Det fremgår ikke, om der er undervisning i nogen form for forebyggende sygepleje. En nærmere udforskning af pensum inden for forebyggelse af luftvejsinfektioner på de enkelte sygeplejeskoler er ikke indgået i min undersøgelse.

Diskussion

43 respondenter har besvaret spørgeskemaundersøgelsen, hvilket svarer til en besvarelsesprocent på 47,7. Dette betyder, at undersøgelsesgrundlaget er forholdsvist lille, og resultaterne kun kan pege på nogle tendenser blandt danske intensivsygeplejersker. Men disse kan danne udgangspunkt for en diskussion af mundplejens vigtighed og sygeplejerskernes praksis og viden om mundpleje.

Min undersøgelse peger på, at dokumentation af mundplejen sjældent sker, ligesom det ikke beskrives, hvilket resultat der er kommet ud af mundplejen i de tilfælde, hvor den er udført. Undersøgelsen viser også, at der ikke er overensstemmelse mellem, hvad respondenterne angiver, de gør, og hvad der er dokumenteret af udført mundpleje.

Hverken med hensyn til hyppighed af mundplejen, eller hvilket middel der er anvendt. Binkley (8), Grap (9), Munro (10) og Wilkin (11) er af den opfattelse, at den manglende dokumentation afspejler den holdning, intensivsygeplejersker har til mundpleje. Hvis dette er rigtigt, ser det ud til, at også danske intensivsygeplejersker kan have en holdning til mundpleje, der nedprioriterer dette i forhold til opgaver, der i øvrigt er med den intensive patient.

Wilkin skriver videre, at intensivsygeplejersker ofte har en positivistisk holdning til sygeplejen, og hun mener, at mundpleje er et ritual, der overleveres fra sygeplejerske til sygeplejerske. Herved mener hun, at mundpleje er en procedure fremkommet ved overleveret viden af subjektive holdninger og vurderinger - uden teori om mundplejeteknik, og at sygeplejersker mangler viden om de problemer, der kan opstå ved manglende mundpleje. Hvis sygeplejersker kender teorien og nødvendigheden for mundpleje, flyttes proceduren fra at være rituel til at være baseret på viden og forståelse, skriver hun (11).

Resultaterne fra min egen spørgeskemaundersøgelse og interviews støtter Wilkins overvejelser i retning af, at også danske intensivsygeplejersker mangler et evidensbaseret grundlag at udføre mundpleje på. En barriere kan også være, at mundpleje hos disse patienter kan være en vanskelig opgave. Specielt hvis patienten er bevidsthedssvækket eller af anden årsag har svært ved at - eller ikke vil - samarbejde om opgaven. Dette kræver, at man i afdelingerne har en viden og fælles holdning til vigtigheden af mundplejen, og de nødvendige personaleressourcer er til stede.

Manglende viden om forebyggelse

Under interviewene fremkommer det tydeligt, at den fornødne viden om forebyggelse af VAP ikke er til stede. Velvære for patienterne frem for forebyggelse af VAP angives som vigtigst, og klorhexidins forebyggende effekt på VAP er ikke almindelig kendt. En sygeplejerske udtaler i interviewet, at mundpleje generelt ikke hjælper, lige meget hvad man gør. Og der synes at herske en mening om, at patienterne får sorte tænder ved brugen af klorhexidin.

Dette er ikke korrekt og må betegnes som en myte. I ganske få tilfælde kan patienterne måske få lidt mørkere tænder som en form for belægning, men dette kan efterfølgende fjernes ved en tandpudsning hos tandlægen. Undersøgelsen viser også, at klorhexidin anvendes næsten udelukkende, når det er lægeordineret som behandling, ikke som forebyggelse. Kun i sjældne tilfælde træffer sygeplejersken selv beslutning om at anvende det i forebyggende øjemed, hvilket der intet er til hinder for, hvis det fremgår af afdelingens procedurebeskrivelse, at klorhexidin til mundpleje er en fast procedure i forbindelse med mundpleje.

Sammenholder man med, hvad de adspurgte sygeplejersker i min undersøgelse oplyser, og hvad der umiddelbart kan læses ud af bekendtgørelserne på grunduddannelsen og specialuddannelsen for sygeplejersker i intensiv sygepleje vedrørende mundpleje, ses der overensstemmelse. Hverken grund- eller specialuddannelsen sætter synligt den forebyggende effekt af mundpleje på dagsordenen. Intensivsygeplejerskerne har derved ikke fået undervisning i, hvor vigtig dokumentation af mundpleje er, og hvilken betydning mundpleje med klorhexidin har for forebyggelse af VAP. De forstår ikke nødvendigheden af at lave en udførlig beskrivelse af munden og at dokumentere status, fordi de ikke kender den infektionsforebyggende værdi.

Intensive sygeplejersker skal derved aktivt ud og søge viden på et område, de ikke er bekendt med eksisterer. Problemet er, at det, der er skrevet på dansk om mundpleje, ikke berører emnet forebyggelse af VAP, og at der ikke findes nationale retningslinjer om mundpleje til forebyggelse af VAP. Der eksisterer altså ikke en viden, der er lettilgængelig.

Konsekvenser for praksis

Da flere studier har beskrevet, at implementering af undervisning i forebyggelse af VAP reducerer VAP med ca. 50 pct. (2,3), og da resultaterne fra mine undersøgelser tyder på, at intensivsygeplejersker sjældent anvender klorhexidin i mundplejen, ikke dokumenterer mundplejen tilstrækkeligt, ikke har modtaget den fornødne undervisning i mundplejens betydning og ikke selv sætter spørgsmålstegn ved den måde, mundpleje udføres på, er det nødvendigt, at intensivsygeplejerskerne får tilført den relevante viden/teori. Sygeplejerskerne vil derefter forstå vigtigheden af den forebyggende mundpleje og dermed flytte proceduren fra at være rituel til at være vidensbaseret.

Hygiejnesygeplejerskerne i det tidligere Århus Amt har i et samarbejde med intensivsygeplejersker og med sygeplejersker fra øre-næse-hals-afdelinger derfor udarbejdet vejledende retningslinjer for den forebyggende mundpleje med udgangspunkt i anbefalingerne i reference 4, 9, 10 og 11 (se boks 1). 

Med henblik på at indføre retningslinjerne i "Århus Amts Hygiejnehåndbog" er retningslinjerne efterfølgende udsendt til høring blandt overlæger og ledende sygeplejersker på de intensive afdelinger i Århus Amt, der har deltaget i udarbejdelsen af retningslinjerne.

Der følger endvidere en undervisningsrække for at få sygeplejerskerne til at forstå vigtigheden af at udføre mundpleje hos disse patienter og vigtigheden af, at dokumentation bliver udført (se figur 1). Der skal uddannes nøglepersoner, som løbende vil registrere, hvordan det går med antallet af patienter, der udvikler VAP efter 48 timers intubation og respiratorbehandling (se figur 2).

Der er ved at blive udarbejdet et dokumentationsskema, som kan anvendes af alle i afdelingen. Det skal indeholde oplysninger om patientens mundstatus ved indlæggelsen og løbende indtil udskrivelsen (se figur 3), evt. ved hjælp af en visuel analog skala. En billedguide, der viser forskellige eksempler på belægninger, rødme, revner osv. på tænder og i mundhulen, kan også være en hjælp til at vurdere, om mundhygiejnen hos patienten er tilfredsstillende. Det, der er vigtigt, er, at mundhygiejnen generelt bliver styrket i den daglige pleje.

Elisabeth Lund er hygiejnesygeplejerske på infektionshygiejnisk afsnit, Klinisk Mikrobiologiske Afdeling, Skejby Sygehus.

Litteratur

1. Scannapieco FA. Role of oral bacteria in respiratory infection. J Periodontol 1999 Jul;70(7):793-802.
2. DeRiso AJ, Ladowski JS, Dillon TA, Justice JW, Peterson AC. Chlorhexidine gluconate 0.12% oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 1996 Jun;109(6):1556-61.
3. Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, Paling JC, van der GS, van Tiel FH, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med 2001 Aug 1;164(3):382-8.
4. Houston S, Hougland P, Anderson JJ, LaRocco M, Kennedy V, Gentry LO. Effectiveness of 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Am J Crit Care 2002 Nov;11(6):567-70.
5. Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R. Guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR Recomm Rep 2004 Mar 26;53(RR-3):1-36.
6. Infektionsprofylakse i relation til ventilations- og respirationsudstyr i sundhedssektoren. København: Statens Serum Institut; 2001.
7. Jensen K. Medicinsk Mikrobiologi og infektionspatologi. 12 ed. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busk; 2000.
8. Binkley C, Furr LA, Carrico R, McCurren C. Survey of oral care practices in US intensive care units. Am J Infect Control 2004 May;32(3):161-9.
9. Grap MJ, Munro CL, Ashtiani B, Bryant S. Oral care interventions in critical care: frequency and documentation. Am J Crit Care 2003 Mar;12(2):113-8.
10. Munro CL, Grap MJ. Oral health and care in the intensive care unit: state of the science. Am J Crit Care 2004 Jan;13(1):25-33.
11. Wilkin K. A critical analysis of the philosophy, knowledge and theory underpinning mouth care practice for the intensive care unit patient. Intensive Crit Care Nurs 2002 Jun;18(3):181-8.