Model til kvalitetssikring i det danske sundhedsvæsen

Inden længe skal samtlige sundhedsfaglige personaler på landets sygehuse arbejde med standarder og indikatorer udviklet i regi af Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Standarder med tilhørende indikatorer skal medvirke til at sikre, at patienten/brugeren modtager en koordineret, sammenhængende og adækvat undersøgelse, diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering, samt at sikkerheden og kvaliteten i de enkelte ydelser i patient/brugerforløbet højnes (1). Dette sammen med andre parametre udgør kernen i DDKM.

I denne artikel beskrives Den Danske Kvalitetsmodel i korte træk, og endvidere beskrives arbejdsprocessen for udvikling af standarder og indikatorer under DDKM.

Omfatter hele sundhedsvæsenet

DDKM er et fælles kvalitetsudviklings- og akkrediteringssystem for hele det danske sundhedsvæsen og omfatter i princippet alle offentligt finansierede sundhedsydelser i Danmark. I første omgang omfatter DDKM alle danske offentlige sygehuse, somatiske og psykiatriske, herunder deres samarbejde med og relationer til andre institutioner og sektorer.

Intentionen er, at DDKM gradvist udvides til at omfatte sundhedsvæsenets øvrige sektorer, herunder den primære sundhedssektor, og også private sundhedsinstitutioner og leverandører, der indgår aftale med det offentlige sundhedsvæsen.

I perioden maj - november 2006 har repræsentanter fra landets offentlige sygehuse medvirket til at udarbejde den første version af standarder med tilhørende indikatorer i DDKM.

Ligeledes indgår ni kommuner i et pilotprojekt, der udvikler nationale standarder med tilhørende indikatorer for det kommunale sundhedsvæsen på fem udvalgte temaområder. Det er hensigten, at såvel antallet af kommuner som antallet af temaområder på sigt skal udvides.

Arbejdet med DDKM foregår i regi af Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS). IKAS blev etableret i juni 2005 og har til opgave at varetage den fortsatte udvikling, planlægning og drift af DDKM.

IKAS samarbejder med et engelsk akkrediteringsfirma, Health Quality Service (HQS), som skal fungere som international rådgiver med henblik på at sikre et internationalt anerkendt niveau for de udviklede standarder i DDKM, svarende til principperne i International Society for Quality for Health Care (ISQua). ISQua-principperne er et sæt af krav, der stilles til de udviklede standarder for at sikre, at standarderne med tilhørende indikatorer lever op til et ensartet internationalt niveau. (2).

Formål, faser og temaer i DDKM

DDKM fokuserer på patient/brugerforløb på tværs af sundhedsvæsenets sektorer, imellem institutioner og internt i institutionerne og baseres på et fælles sæt af standarder med tilhørende indikatorer.

Formålet med DDKM er at:

• udvikle et evalueringsgrundlag i form af standarder med tilhørende indikatorer

• fremme kontinuerlig klinisk, faglig og organisatorisk kvalitetsforbedring af patientforløbene

• gennemføre en ekstern vurdering og akkreditering af de involverede institutioner

• understøtte gennemsigtighed og gennemskuelighed af kvaliteten i sundhedsvæsenet.

I figur 1 illustreres de overordnede faser i DDKM.

Temaer i DDKM

DDKM omfatter i første version 37 temaer, der beskriver tre hovedområder:

• Generelle forløbsaktiviteter (16 temaer)
• Sygdomsspecifikke forløbsaktiviteter (11 temaer)
• Organisatoriske aktiviteter (10 temaer).

Til udviklingen af standarder med tilhørende indikatorer i relation til de 37 temaer har der på sygehusområdet været nedsat 24 temagrupper, hvis opgave var at udvikle standarder med tilhørende indikatorer inden for et eller flere af ovennævnte temaer.

Figur 2 side 53 illustrerer grupperingen af temaer i relation til de etablerede temagrupper. Temagrupperne har i slutningen af 2006 afsluttet arbejdet med at udvikle standarder med tilhørende indikatorer. I IKAS pågår der nu et redigeringsarbejde i samarbejde med HQS, IKAS' internationale rådgiver

I pilotprojektet for det kommunale område er der nedsat fem temaarbejdsgrupper, der arbejder med fem af de 37 temaer. Disse temaer er: 1) diabetes, 2) medicinering, 3) kvalitets- og risikostyring, 4) rehabilitering, 5) koordinering - kontinuitet - og overdragelse.

For de kommunale temaarbejdsgrupper gælder, at arbejdet med at udvikle standarder med tilhørende indikatorer pågår i perioden september 2006 - marts 2007 og efterfølges af en høring og eventuelt en pilottest.

Udviklingen af standarder og indikatorer

Alle temagrupper er etableret i regi af IKAS og består af en formand, et sekretariat og temagruppemedlemmer.

Medlemmerne i temagrupperne er udpeget efter, at der i alle temagrupper skal være:

• relevant faglig repræsentation

• relevant ledelsesmæssig repræsentation

• aktuel og relevant viden inden for temaområdet

• relevant viden og erfaring fra kvalitetsområdet

• regional deltagelse.

I forbindelse med udviklingen af standarder med tilhørende indikatorer gælder følgende principper:

• Eksisterende nationale danske kvalitetsprojekter skal indgå som en del af grundlaget for udviklingen af standarder og indikatorer i DDKM

• Patientsikkerhed skal, hvor det er relevant, indgå i udarbejdelsen af standarder for ethvert tema

• Patient-brugerperspektivet skal, hvor det er relevant, indgå i udarbejdelsen af standarder for ethvert tema.

Udviklingsarbejdet er i overensstemmelse med the International Society for Quality for Health Care's (ISQua) principper for standardudvikling.

Endvidere foretages en vægtning og prioritering efter følgende udvælgelseskriterier:

• Nytte: Standarden skal vedrøre aktiviteter, hvor der foreligger væsentlige forbedringspotentialer, større kvalitetsbrist og/eller stor kvalitetsvariation.

• Relevans: Standarden skal vedrøre større patientgrupper og/eller særlig kritiske aktiviteter for betydelige patientgrupper.

• Ressourcer: Det nødvendige ressourceforbrug (tid og økonomi) til standard- og indikatorudviklingen er rimeligt og realistisk.

• Målbarhed: Standarden tilstræbes at være operationelt målbar (understøttes af relevante og informationsgivende indikatorer eller vurderinger).

Alle standarder er bygget op i en fast grundskabelon. Skabelonen indeholder felter til beskrivelse af:

• Hvem er standardens målgruppe?

• Hvad er standardens formål?

• Hvor skal standarden anvendes?

Herudover indeholder skabelonen fire trin:

• Trin 1 handler om retningslinjer

• Trin 2 omhandler implementering og anvendelse af retningslinjerne

• Trin 3 vedrører kvalitetsovervågning

• Trin 4 vedrører kvalitetsforbedring.

Disse fire trin svarer til faserne i kvalitetscirklen: plan, do, check, act.

Sendes i høring

Når standarderne er færdigredigerede og godkendt af IKAS' bestyrelse, sendes disse i høring hos relevante interessenter. Efter høringsfasen skal det samlede sæt af standarder pilottestes. Pilottesten sikrer, at der gives mulighed for at foreslå relevante justeringer og præciseringer af standarder med tilhørende indikatorer før den endelige godkendelse. Høringsfasen skal også give IKAS et bud på, hvilke nye temaer der skal arbejdes med i den næste version af DDKM. Høringsfasen ligger i april og maj 2007. Pilottesten vil blive afholdt på fem offentlige og to private sygehuse og vil foregå i perioden august til november 2007. Pilottesten har bl.a. til formål at:

• få brugernes bemærkninger til, om standarderne er relevante, forståelige og opnåelige

• afklare logistiske forhold vedrørende distribution og indsamling af data

• synliggøre eventuelle svagheder ved implementering og funktionaliteten af evalueringsgrundlaget

• pege på fokusområder i forbindelse med en kommen-de implementering.

Der er på nuværende tidspunkt ikke taget stilling til, hvordan høring og pilottest af de kommunale standarder vil komme til at foregå i kommunerne, men det forventes at ville komme til at foregå på samme vis som på sygehusene, dog i en kortere tidsperiode.

Efter høringsfase og pilottest forelægges standarderne for IKAS' bestyrelse med henblik på endelig godkendelse. Standarderne sendes herefter til ISQua med henblik på en international godkendelse i henhold til ISQua-principperne.

Efter bestyrelsens godkendelse er standarderne parate til at blive implementeret på samtlige landets sygehuse. Overdragelsen af standarderne til sygehusene forventes at finde sted i november 2007. Det er endnu ikke fastlagt, hvornår de kommunale standarder er klar til overdragelse til kommunerne.

Selvevaluering og ekstern vurdering

Som led i implementering af standarderne gennemfører sygehusene selvevaluering med henblik på en intern vurdering af, om afdelingerne lever op til de kvalitetskrav, der er specificerede i standardernes indikatorer. Efterfølgende gennemføres en ekstern evaluering på sygehuset af et surveyorkorps. Den eksterne evaluering af sygehuset gennemføres med henblik på akkreditering. Akkreditering er defineret som en procedure, hvor et anerkendt organ vurderer, om en aktivitet, ydelse eller institution lever op til et sæt af fælles standarder (1).

I DDKM baseres akkreditering på en vurdering af standardopfyldelse i forbindelse med den eksterne vurdering. Akkreditering er således en uvildig og kvalificeret vurdering af sygehusenes arbejde med at synliggøre og forbedre kvaliteten. Akkreditering i forhold til det kommunale sundhedsvæsen er der endnu ikke taget stilling til.

Sygehusenes data og på sigt også kommunernes data for standardopfyldelse og akkrediteringsanerkendelse offentliggøres med henblik på at sikre synlighed og åbenhed om den aktuelle kvalitet og om udviklingen i kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser.

Offentliggørelse skal sikre gennemsigtighed og gennemskuelighed af den aktuelle kvalitet samt udviklingen af kvaliteten af ydelserne i det danske sundhedsvæsen. Hvor og hvordan data offentliggøres, er der endnu ikke taget stilling til.

Til patienter og klienter

Ovennævnte beskriver processen fra start til slut med udvikling af standarder med tilhørende indikatorer. Som det fremgår, er DDKM et redskab til brug for udviklingen af kvalitetssikring.

DDKM giver en systematisk tilgang til kvalitetssikring. Arbejdsprocessen med DDKM indbefatter selvevaluering med henblik på, at det enkelte sygehus/kommunen kan evaluere, om de har opfyldt de enkelte standarder. Selvevaluering er en læringsproces for sygehusene og kommunerne, hvor man gennemgår sit eget område med fokus på en faglig, systematisk og kritisk revision. Denne refleksion og de handlinger, der iværksættes på baggrund af fund ved selvevalueringen, kan være medvirkende til at højne kvaliteten i de enkelte ydelser og er herved til gavn for den enkelte patient/bruger. At DDKM inddrager fagpersoner i selve udviklingen af standarder og indikatorer, forventes at medføre, at ejerskabet for standarderne er meget højt, og hermed også engagementet og motivationen til at implementere og anvende disse, når de til oktober/november skal anvendes på alle landets sygehuse. I 2. udgave af DDKM skal der udvikles en række nye temaer inden for sundhedsområdet, ligesom kredsen af interessenter er tænkt udvidet til også at omfatte eksempelvis privathospitaler, apoteker, praktiserende læger m.fl.

Anne Mette Villadsen, Charlotte Ibsen, Birgitte Randrup Krog, Marianne Eberhardt og Lone Flarup er alle ansat som kvalitetskonsulenter på Institut for Kvalitetssikring og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS).
Jan Mainz er afdelingsleder i sundhedsfaglig afdeling i IKAS.

Læs mere om Den Danske Kvalitetsmodel og pilotprojektet på kvalitetsinstitut.dk

Litteratur

1. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og -definitioner. København: Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren; 2003.
2. ISQua: International Principles for Healthcare Standard, second edition; March 2004.
3. Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsnet. Modelbeskrivelse, 20. december 2004.
4. Vejledning for arbejdsprocessen i temagrupperne. Juni 2006.