Evidensbaseret praksis i praksis

Debatten om evidensbaseret sygepleje og dens berettigelse lever i bedste velgående. Senest kunne man i fagbladet Sygeplejersken læse, at en kritisk tilgang til evidensbaseret sygepleje er nødvendig.

I artiklen beskrives evidensbaseret sygepleje ud fra en rationel økonomisk tilgang, hvorfor forfatteren har ret i, at en kritisk tilgang er nødvendig (1). Svanholm opfordrer til, at sygeplejersker debatterer evidensbegrebets fremtid i dansk sygepleje.

Hvis evidensbaseret sygepleje udelukkende betragtes i lyset af effektivitet og økonomi, hvor patientens værdier ikke medtænkes, bliver begrebet et skræmmebillede. Der må skabes en kombination af inddragelse af den sidste nye viden til patientens bedste, dvs. den individualitet, vi står over for hos enhver patient, og de omstændigheder, f.eks. samfundsøkonomiske forhold, der er i spil.

Med denne artikel anskuer vi evidensbaseret sygepleje ud fra dette perspektiv. Artiklen lægger op til debat og argumenterer for, at evidensbaseret sygepleje kan ses og anvendes med et humanistisk syn som styreredskab for klinisk beslutningstagning.

Heftig debat om tilgang
I sygeplejen har der været en heftig debat om den videnskabsteoretiske tilgang, som evidensbaseret praksis bekender sig til. Kritikere mener, at det at arbejde evidensbaseret indikerer en positivistisk tilgang til faget, som kun rummer plads til evidens fra randomiserede, kontrollerede forsøg. Patientens rettigheder og ønsker samt klinikerens ekspertise vurderes i bedste fald lavt, i værste fald respekteres disse elementer slet ikke.

En positivistisk tilgang til evidensbegrebet anskuer mennesket ud fra en biomekanisk forståelse, hvor krop og sjæl er adskilt. Ifølge litteraturen harmonerer denne tænkning ikke med sygeplejen, som overvejende bekender sig til en hermeneutisk tilgang og et holistisk menneskesyn. Fortalere bekender sig til et bredt evidensbegreb, som rummer en pluralistisk forskning med tilknytning til både hermeneutiske og naturvidenskabelige forskningsmetoder (1-9).

Katie Eriksson m.fl. introducerer en bredere opfattelse, hvor evidens betragtes som et flerdimensionelt begreb, der omfatter en indre og en ydre dimension. Den indre dimension refererer til omsorgens substans som det sande, naturlige, ægte og rigtige. Hvis omsorgen og sygeplejevirksomheden skal evidensbaseres, forudsætter det, at omsorgens substans synliggøres i vores tænkning, etiske holdning og handlinger. Den ydre dimension refererer til en viden, som er saglig, realistisk og sand, med andre ord en videnskabelig viden (8). Set ud fra denne forståelse er evidensbegrebet håndterbart i sygeplejepraksis.

I denne artikel anvendes evidensbaseret praksis synonymt med evidensbaseret sygeplejepraksis (se boks 1). 

De fire nævnte trin udgør sygeplejerskens kliniske beslutningstagning, som bør indeholde følgende:

• Evidens, der indeholder et sygeplejefagligt, teoretisk perspektiv
• Erfaring, der indeholder det praktiske, etiske og moralske aspekt
• Patientens synspunkter og meninger, der indeholder patientens og familiens egne oplevelser og egen vurdering af hverdagslivet
• Kontekst/ressourcer og omgivelser, der indebærer relevant sygeplejehandling med hensyntagen til organisatoriske og økonomiske ressourcer og rammer.

Ud fra ovennævnte betragtning rummer evidensbegrebet en pluralistisk tilgang til forskningsmetoder, hvor også den hermeneutiske tilgang er repræsenteret (9).

Heraf kan udledes, at evidens ikke alene kvalificerer til en klinisk beslutning. Klinikerens ekspertise er stadig en afgørende faktor, og hver patient er en individuel person og må betragtes på baggrund af de kliniske omstændigheder, patientens samlede situation samt patientens værdier. En humanistisk tilgang er nødvendig, når respekten for det enkelte menneskes værdier og oplevelse af eget liv skal tænkes med i sygeplejerskens beslutningsproces. En tilgang, hvor evidens ikke bliver et mål i sig selv.

Det skal gavne patienten
At man skal implementere forskningsresultater fra sygeplejen, er der ingen tvivl om, og efterhånden er der en accept af, at evidensbaseret praksis er en måde at arbejde på, hvor patientens værdier og erfaringer samt sidste nye forskningsmæssige viden på et område koblet til den kliniske ekspertise gavner patienterne bedst muligt.

Her er der tale om at bekende sig til et åbent evidensbegreb, som favner bredere end den traditionelle opfattelse af begrebet evidens som værende noget, der er entydigt, beviseligt og generaliserbart med afsæt i et rationelt og økonomisk begrebsapparat (2,3,8,9,10). Ved konsekvent at medtænke alle perspektiver i evidensbaseret praksis fastholdes sygeplejerskens fokus på det åbne evidensbegreb.

Implementering i praksis
Enhver afdeling er nødt til at udvikle rutiner for, hvordan evidensbaseret praksis kan inkorporeres i det daglige arbejde. Disse rutiner skal dække områder som informationssøgning, stuegang og sygeplejekonferencer. Desuden skal det overvejes, hvordan der udvikles strategier for undervisning af personale og sygeplejestuderende.

På baggrund af ovenstående blev der i februar 2004 udarbejdet en handleplan for indførelse af evidensbaseret praksis i Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital. Formålet var at sætte fokus på evidensbaseret praksis, at formidle viden om den bagvedliggende filosofi og metode samt at indføre evidensbaseret praksis i afdelingen.

I handleplanen beskrives tænkning og metode relateret til evidensbegrebet samt organisering af undervisning i ovennævnte. Ligeledes indgår undervisning i litteratursøgning og kritisk læsning af videnskabelige artikler. Med afsæt i forskellige beskrivelser af evidensbaseret praksis og måden at anvende denne tænkning på har forfatterne udarbejdet en visuel model for evidensbaseret praksis (6,9,10).

Modellen er lavet som en pocket-holder kaldet EBP-Pocket. Vi valgte at kalde modellen EBP-Pocket, fordi betegnelsen klinger godt, er genkendelig, let at huske og bæres i uniformslommen. Modellen beskriver de fire faser i evidensbaseret praksis, som ligger til grund for sygeplejerskens kliniske beslutning (6).

Gennemgang af kliniske problemstillinger
I afdeling M har vi tænkt evidensbaseret praksis ind i daglige sygeplejekonferencer. Her bearbejdes en patientsituation efter disse principper. Der afholdes månedlige konferencer for plejepersonalet, hvor artikler med relevans for sygeplejen i afdelingen bliver bearbejdet. I implementeringsfasens start blev de kliniske problemstillinger gennemgået efter modellen for evidensbaseret praksis under vejledning af artiklens forfattere.

Sidenhen har en eller flere af afdelingens sygeplejersker præsenteret en klinisk problemstilling samt den litteratur, der er fundet som evidensgrundlag. Litteraturen sættes i spil med patientens perspektiv, omstændighederne og den kliniske ekspertise. Vi har her set en øget opmærksomhed med konsekvent indtænkning af alle perspektiver i evidensmodellen (se boks 2). 

Eksemplet illustrerer en meget forenklet praksissituation, hvor evidensbaseret praksis anvendes som grundlag for sygeplejerskens kliniske beslutning.

Netværk for sygeplejersker
Der er i dag etableret et netværk, hvor fem af afdelingens sygeplejersker med særlig interesse for evidensbaseret praksis bliver uddannet til ressourcepersoner. Ressourcepersonernes opgaver er bl.a. at varetage og lede daglige teamkonferencer, at vejlede og undervise kolleger i den måde, vi tænker evidensbaseret praksis på, at bringe kliniske, sygeplejefaglige problemstillinger i spil, at søge litteratur i forhold hertil, at læse forskningsartikler og på den måde bringe ny viden ind i hverdagen.

Modstand i implementeringsfasen
Det er velkendt, at nye tiltag kan skabe modstand, når der gribes ind i hverdagen, og "vi plejer" ikke længere er gyldigt. I starten oplevede vi en vis skepsis mod alt det nye, som det at arbejde i en evidensbaseret praksis fordrer. F.eks. var det vanskeligt at få dagen tilrettelagt og struktureret med daglige sygeplejekonferencer på faste tidspunkter, hvor udviklingssygeplejersken kunne deltage. En anden problematik var at få alle sygeplejersker uddannet i litteratursøgning og kritisk læsning i en koncentreret tidsperiode. Vi valgte i samarbejde med Forsknings- og Udviklingsafdelingen ved OUH at planlægge kursus i litteratursøgning for hold på 12 sygeplejersker. Derfor skulle der planlægges fravær af mange sygeplejersker på en gang. Fordelen var, at alle sygeplejersker var parate til at løfte opgaven på nogenlunde samme tid, og at de havde været sammen om udfordringen.

En tredje problematik har været dokumentation af sygeplejehandlinger med baggrund i evidensbaseret praksis. En undersøgelse på afdelingen har vist, at sygeplejen ikke er synlig i sygeplejeoptegnelserne. Det er tydeligt for os, at dokumentation af sygeplejen skulle have været en del af handlingsplanen. Denne problematik er endnu ikke fuldt afklaret, idet vi afventer en ny dokumentationsmodel på OUH. Vi oplevede også reaktioner på denne top-down styrede proces. Den enkelte sygeplejerske blev delvist frataget en personlig handlefrihed, idet tænkningen bag evidensbaseret praksis blev styrende for sygeplejen, og svagt dokumenterede beslutninger blev synliggjort. Senere i implementeringsfasen har mange sygeplejersker tilkendegivet, at top-down styring er nødvendig, når radikalt nye tiltag iværksættes.

Positive resultater
Den måde at tænke evidensbaseret praksis på har affødt positive resultater. Evidensbaseret praksis er i dag en anvendt metode og et redskab for klinisk beslutningstagning i Endokrinologisk afdeling M. Sygeplejerskerne oplever en optimal faglig sparring og indgår i faglige diskussioner på en mere kvalificeret måde med afsæt i forskningsbaseret viden. Samtidig er fokus på det sygeplejefaglige skøn og patientens perspektiv øget. Måden at tænke evidensbaseret praksis på understøtter empowermenttanken, her specifikt rettet mod mennesker med en kronisk lidelse.

Endelig oplever vi, at denne måde at tænke evidens på udløser nye forskningsspørgsmål med afsæt i den kliniske praksis. I øjeblikket afvikles to forskningsprojekter, der har udspring i kliniske, sygeplejefaglige problemstillinger, hvor der ikke fandtes tilstrækkeligt evidensgrundlag til udvikling af sygeplejepraksis. 

Fire års arbejde

At nå hertil har taget fire år. Det har fordret en bevidst strategi og organisering i forhold til generering af viden, kurser i litteratursøgning og kritisk læsning af videnskabelige artikler. Det har krævet en vilje til at ville, og vi har erfaret, at funktionen som tovholder er nødvendig, når rutiner afvikles og nye tiltag skal udvikles og implementeres. I dag har alle sygeplejersker i afdelingen gennemgået kurser i litteratursøgning og kritisk læsning, ligesom tænkningen i evidensbaseret praksis er kendt og anvendes. Nyansatte sygeplejersker gennemgår undervisning i introduktionsforløbet. Ressourcepersonerne er uddannet på et særligt kursus i evidensbaseret praksis udbudt af JCVU. Artiklens forfattere har beskæftiget sig med evidensbegrebet de sidste syv år bl.a. via studier, kandidatafhandling, studiebesøg og undervisning. Vi mener, at den gradvise overlevering af ansvar for implementering samt det kontinuerlige fokus på evidensbaseret praksis har haft stor betydning for, at implementeringen er lykkedes. Der ligger dog fortsat udfordringer i at fastholde og inspirere afdelingens sygeplejersker til at tænke i evidensbaseret praksis i en travl hverdag, hvor planlagte sygeplejekonferencer afbrydes eller aflyses. Tak til cand.phil. Jens Bydam for faglig sparring under artiklens tilblivelse. Anne Holm Nyland er udviklingssygeplejerske på Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital,  

Grethe Kirketerp er oversygeplejerske samme sted.

Litteratur 

1. Svanholm J. Evidensbaseret sygepleje: en kritisk tilgang nødvendig. Sygeplejersken 2007;4:38-42.
2. Estabrooks C. Will evidencebased practice make practice perfect? Can J Nurs Res1998;1:15-36.
3. French P. The development of evidence based nursing. J Adv Nurs1999;29:72-8.
4. Coyler H, Kamath P. Evidencebased practice: a philosophical and political analysis. J Adv Nurs1999;29:188-193.
5. King IM. Evidencebased nursing practice. J Nurs Theory 2000;9:4-9.
6. Dicenco A, Cullum N. Implementing evidence-based nurs-ing: some misconceptions. Evid Based Nurs 1998;2:38-40.
7. Hoeck B. Evidensbaseret sygepleje: kan evidensbegrebet rumme sygeplejen? Klin Sygepl 2002;1:4-9.
8. Eriksson K, Nordman T, Myllymäki I. Den trojanska hästen. Evidensbaseret vårdande och vårdarbete ur ett vårdvetenskapeligt perspektiv. Första upplagan. Vasa: Åbo Akademi; 1999.
9. Nyland AH. Evidensbaseret sygeplejepraksis: vision versus virkelighed. Kandidatspeciale. Århus: Institut for sygeplejevidenskab, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet; 2002.
10. Wilmann A, Stoltz P. Evidensbaseret sygepleje: en bro mellem forskning og klinisk virksomhed. 1. udgave. København: Gads Forlag; 2004.