Sygeplejen ved overflytning fra intensiv til stamafsnit

For både den neurologiske patient og dennes pårørende er det en stor omvæltning at komme fra tæt overvågning på intensivt afsnit til almindelig overvågning på stamafsnit. Begge parter er ofte præget af bekymringer og usikkerhed omkring sygdommen, prognosen og fremtiden og kan opleve stor utryghed ved ophør af monitoreringen på intensivt afsnit. De skal tillige vænne sig til et nyt personale, nye plejerutiner og en mindre tæt observation i stamafsnittet, hvilket kan øge utrygheden.

Nye tiltag en nødvendighed

Neurologiske og intensive sygeplejersker på Vejle Sygehus har løbende været opmærksomme på at varetage plejen af den neurologiske patient og dennes pårørende ud fra ovenstående erfaringer, men har alligevel oplevet, at forholdene omkring overflytning af den neurologiske patient til stamafsnit ikke er forløbet optimalt. I praksis har enkelte pårørende ligefrem kontaktet intensiv efter overflyttelsen og ytret ønske om tilbageflytning.

Så vi besluttede at slå bremsen i og bygge bro mellem intensivt og neurologisk afsnit gennem et etårigt projekt i perioden 2005-2006.

Vi nedsatte en projektgruppe på tværs af de to afsnit, der fik til opgave at beskrive og gennemføre projektet. Målet for projektet var, at de neurologiske patienter og deres pårørende skulle opleve tryghed og kontinuitet i plejen ved overflytning fra intensivt afsnit til neurologisk stamafsnit (se boks 1 for en kort beskrivelse af projektets metode og materiale).

Projektet faldt i god tråd med Strategiplanen for sygeplejefaglig udvikling på Vejle og Give Sygehuse, hvor satsningsområderne bl.a. handler om klinisk sygepleje, hvor patient og pårørende skal opleve tryghed, sikkerhed og høj kvalitet (1). 

Overflytning - et underbelyst sygeplejeproblem
Som udgangspunkt var vi inspirerede af publikationen "Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer", der beskriver anbefalinger til sundhedspersonalet i forhold til kommunikation, medinddragelse og kontinuitet i patientplejen. Lokale vigtige satsningsområder er her kontaktpersonordning, patientinformation, information og inddragelse og støtte til den pårørende (2).

Derudover søgte vi eksisterende viden omkring sygeplejeproblematikker ved overflytning af patienter i forskellige databaser; f.eks. Cochrane, Pub. med., Cinahl og generelt på internettet. Vi brugte søgeordene: intensive care, unit, transfer, patients, relatives, general award. Ligeledes søgte vi litteratur/erfaringer og kliniske retningslinjer på andre hospitaler i Danmark. Enkelte steder fandt vi en klinisk retningslinje eller en tjekliste ved overflytning generelt, men ingen havde et egentligt evidensgrundlag. Vi kontaktede også forskellige sygehuse, og her lød det flere steder: "Nej, vi har ikke noget, det er vist lidt tilfældigt, men vil I sende eller publicere jeres projekt, når det er færdigt?"

Efter litteratursøgningen stod det klart, at der er udarbejdet meget lidt litteratur i Danmark om emnet overflytning, og danske publikationer om patienter og pårørendes oplevelse af kvalitet i overflytningen fra intensiv til neurologisk afsnit eksisterer slet ikke.

Den udenlandske litteratur viste, at patientens og pårørendes behov for tryghed og kontinuitet i plejen omkring overflytning fra et afsnit til en andet bør indeholde min. nedenstående fem elementer:

1. Identificering og imødekommelse af patienternes og de pårørendes individuelle behov (2,3,8).

2. Viden og forståelse for den situation, patient og de pårørende befinder sig i (4,7,8).

3. Opfyldelse af de pårørendes behov, så de kan være ressourcepersoner for patienten (5).

4. Kommunikation og information tilpasset den enkelte patient og sikring af, at informationen er forstået (2,6, 8).

5. Sikring af en grundig planlægning af overflytningen (2,3,4,5,6).

Intervention og proces

Resultaterne vedrørende de pårørende genkendte vi i høj grad fra egen praksis, idet vi i overflytningssituationen og dagene efter ofte har oplevet, at patientens pårørende udgør en ekstra vigtig ressource for patienten. Jo mere angste, utrygge og pessimistiske, de pårørende virker over for situationen, jo mindre er de i stand til at yde patienten den nødvendige støtte. Sygeplejen til de pårørende er derved meget vigtig.

Ud fra resultater fra litteraturen og vores egne erfaringer udarbejdede vi på tværs af afsnittene en projektbeskrivelse, en klinisk retningslinje samt informationsmateriale til patient og pårørende. Dette blev herefter implementeret på neurologisk og intensivt afsnit, og da forskellige afsnitskulturer og sygeplejefaglige kompetencer skulle mødes i en fælles forståelse, krævede dette en del møder. For at brobygningen kunne foregå så gnidningsløst som muligt, blev retningslinjen endvidere præsenteret og drøftet på personalemøder i de respektive afsnit, ligesom projektet blev fremlagt på en sygeplejefaglig temadag for hele daværende Vejle Amt.

Den kliniske retningslinje

Det er ikke muligt at gengive hele den kliniske retningslinje her, men der er ingen tvivl om, at den tidligere etablerede kontaktsygeplejerskeordning, der er indeholdt i Strategiplanen, blev et vigtigt omdrejningspunkt.

Kontaktsygeplejersken i intensivt afsnit har det overordnede ansvar for, at overflytningen bliver succesfyldt, og hun samarbejder tæt med patientens kontaktsygeplejerske på neurologisk afsnit.

Vigtige ting i forhold til patient og pårørende op til overflyttelsen er bl.a.:

• Det er vigtigt at fremhæve eventuelle fremskridt over for patient og pårørende løbende; f.eks. at fjernelse af dræn og drop er tegn på bedring, orientering om normaliserede værdier og fremhævelse af de procedurer og færdigheder, som patienten efterhånden selv kan mestre.
• Information til pårørende og patienten om, at tilstanden er så stabil, at plejen kan foregå på alment afsnit, bør ikke kun siges verbalt, men også vises gennem personalets adfærd. En tidlig og gradvis afmonitorering af overvågningsudstyret på intensiv sender f.eks. et håndgribeligt signal.
• Løbende samtaler mellem patient, pårørende, læger og sygeplejersker, hvor fremskridt og fremtidsplaner fremhæves, er desuden essentielt.

Når beslutningen om overflyttelse er taget, er følgende vigtigt:

• Tidlig information og forberedelse af patienten og dennes pårørende samt individuel tilpasning af formidlingen om overflyttelsen.
• Informationen gives både mundtligt og skriftligt, og dato, klokkeslæt og forventet forløb er beskrevet.
• Overflytningen foretages primært om dagen og helst på et tidspunkt, hvor et familiemedlem kan være til stede, så denne i fællesskab med patient kan stifte bekendtskab til det nye afsnits rutiner og personale.
• Hvis patienten er mobil eller i kørestol, tilbydes et besøg på stamafsnittet før overflytningen, typisk én til to dage i forvejen.

Fra intensivt afsnit tages kontakt til neurologisk afsnit senest dagen før overflytningen, så der på tværs af kontaktsygeplejerskerne indgås aftaler. Endvidere informeres stamafsnittet via et kort resumé om patientens eventuelle specielle plejebehov, så f.eks. ilt, sug, behov for fast vagt, specielt patientkaldesystem eller stuevalg kan være på plads, inden patienten ankommer. Denne kontakt indebærer dels muligheden for, at stamafsnittets sygeplejerske kan deltage i specialpleje på intensiv, hvis der skønnes behov for dette, dels at besøge patienten på intensivt afsnit inden overflytningen. Den intensive kontaktsygeplejerske optimerer og ajourfører diverse plejeplaner og resumé i EPJ samt afslutter patientens dagbog, der er et fast tilbud i afsnittet. På overflytningsdagen følger sygeplejersken patient og eventuelle pårørende til det neurologiske afsnit.

På neurologisk afsnit tilstræbes hyppige tilsyn til den nyankomne patient, minimum hver time, for derigennem at mindske utryghed.

Dagen efter overflytningen kommer kontaktsygeplejersken fra intensiv på besøg hos patienten og pårørende for at afklare eventuelle spørgsmål, som enten de eller stamafsnittets plejepersonale måtte have.

Mere trygge patienter og pårørende

I patientinterviewene gav patienter og pårørende udtryk for, at overflytningen gik glat. Enkelte oplevede dog stor travlhed og mindre hjertelighed i modtagelsen af dem på stamafsnittet.

Informationen givet på intensivt afsnit umiddelbart før overflytningen blev specielt fremhævet, flere tilkendegav, at de her oplevede stor empati, grundighed og tryghed.

Det skriftlige overflytningsmateriale blev vurderet positivt som et håndgribeligt bevis for, at tingene var planlagte. Enkelte patienter og pårørende var på besøg i stam-afsnittet dagen før og tillagde dette stor værdi.

Systemet med at indføre hyppige tilsyn det første døgn på stamafsnittet blev af patienter og pårørende fremhævet som betydningsfuldt, men ikke altid indfriet.

Overvejelser ved at indføre besøg af kontaktsygeplejerskerne fra de respektive afsnit både før og efter overflytning blev modtaget yderst positivt: "Det var rart. Det gør, at vi har ansigt på den nye sygeplejerske, og at I fra intensiv kommer og ligesom runder det hele af."

Bedre samarbejde mellem sygeplejerskerne

Spørgeskemaundersøgelsen med åbne spørgsmål viste, at både neurologiske og intensive sygeplejersker mente, at den kliniske retningslinje var brugbar.

Ligeledes opleves det tilfredsstillende, at sygeplejen nu i højere grad er baseret på evidensbaseret praksis end sygepleje, der udelukkende er baseret på den enkeltes erfaring eller mangel på samme.

De neurologiske sygeplejersker oplever, at patienterne og de pårørende er mere trygge og forberedte på opholdet på et stamafsnit, hvilket jo alt andet lige vil lette arbejdsbyrden for dem. De udførlige sygeplejeresuméer gør, at de føler sig vel udrustet til at varetage den fremtidige pleje af patienten.

At patienten nu meldes mindst dagen før, betyder, at kontaktsygeplejersken har tid til at koordinere de tiltag, der skal være på plads inden modtagelsen.

Stadig udfordringer

Projektet er kun evalueret via et mindre antal interviews, hvilket kun kan give en tendens i den patient-pårørende-oplevede kvalitet. Men sammenholdt med de udenlandske undersøgelsesresultater, som den kliniske retningslinje er bygget på, vurderer vi, at ændringerne har medført en langt mere bevidst planlægning af overflytningen og kontinuitet for patienten og derved større tryghed.

Der er dog stadig udfordringer i overflytningerne. Det er f.eks. ikke ukendt på intensive afsnit, at en patient kan ligge på en såkaldt yderplads og ved manglende kapacitet overflyttes til stamafsnittet aften og nat. Elementerne i den kliniske retningslinje kan her være svære at opfylde. Hvad dette reelt betyder for patienten, er ikke undersøgt i dette projekt, men er absolut relevant at få afdækket. Men det faktum, at der er opstået et langt tættere samarbejde kontaktsygeplejerskerne og de to afsnit imellem, giver alt andet lige en bedre tilgang til at løse uforudsete problemer i mindre planlagte overflytningssituationer. Det ses endvidere, at patient og pårørende stadig har behov for tæt kontakt med personalet i stamafsnittet det første døgn. Også dette vil være et fremtidigt fokusområde.

Grobund for flere projekter

På baggrund af den positive evalueringsundersøgelse er der fra de sygeplejefaglige ledelser givet grønt lys for en endelig konsolidering af den kliniske retningslinje og det udarbejdede informationsmateriale.

Gennem projektet har vi fået et bedre indblik i stamafsnittets sygepleje, speciale og arbejdsgange og har oplevet, at der er kommet flere aspekter og nuancer i vores sygeplejefaglige problemstillinger. Dette har medført, at vi har fået blod på tanden til nye projekter. Vores ambition er derfor, at den kliniske retningslinje kan danne baggrund for lignende samarbejds- og udviklingsprojekter ved overflytning af patienter til andre stamafsnit på Vejle Sygehus. 

Anne-Lise Marcussen arbejder som intensiv- og specialeansvarlig sygeplejerske på intensivt afsnit A710, Vejle Sygehus.

Den kliniske retningslinje og informationsmateriale til patient og pårørende kan rekvireres hos forfatteren.

Tak til:

• Sygeplejerskerne Linda Andreasen, neurologisk afsnit A110, og Laila Larsen og Margit Sønnichsen, intensivt afsnit A710, for deres deltagelse i projektet.
• Hanne Jensen, kvalitetsmedarbejder, anæstesiologisk afsnit, der var vejleder på projektet.
• Lone Hansen, kvalitetsmedarbejder, Vejle Sygehus, og Birthe D. Pedersen, lektor på Enheden for sygeplejeforskning, Klinisk Institut, Syddansk Universitet, og Vejle Sygehus, der har ydet vejledning til udarbejdelse af artiklen.

Litteratur

1. Strategi for udvikling af sygepleje, Vejle og Give Sygehuse. 2005- 2006. Kan rekvireres i intensivt afsnit A710, Vejle Sygehus.
2. Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer - Anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Resumé af. Amtsrådsforeningen, Dansk Sygeplejeråd m.v. År 2003.
3. Mc Kinney AA, Deeny P. Leaving the intensive care unit: A phenomenological study of the patients experience. Intensive and Critical Care Nursing. December 2002;18(6):320-31.
4. Odell M. The patients' thoughts and feelings about there transfer from intensive care to the general ward. J Adv Nurs 2000; 31:322-9.
5. Mitchell ML, Courtney M, Coyer F. Understanding uncertainty and minimizing families' anxiety at the time of transfer of intensive care. Nursing and health Sciences. 2003;5: 207-217.
6. Choate K, Stewart M. Reduscing anxiety in patients and families' discharged from ICU. Nursing focus 2002(10)5:29.
7. Cullberg J. Krise og udvikling - en psykoanalytisk og socialpsykiatrisk studie 3. udgave, 7. oplag 1987. Hans Reitzels Forlag.
8. Kjøllesdal A, Moesmand AM. Å være akutt kritisk syk. Om patientens og de pårørendes psykosociale reaktioner og behov. 1998. Universitets Forlaget AS, Oslo.