Bedre patientforløb efter operation for aortaaneurisme

På trods af betydelige fremskridt inden for anæstesiologien og kirurgien viser landsdækkende databaser, at en operation stadig er forbundet med en forholdsvis stor risiko for komplikationer, smerter, træthed, lang indlæggelse og en efterfølgende lang rekonvalescensperiode. Også aortakirurgi er forbundet med alvorlige komplikationer.

Mortaliteten efter et elektivt indgreb for aortaaneurisme er omkring 5 pct., og komplikationsraten ligger på ca. 25 pct. (1). Dette indgreb bliver foretaget på ca. 300 patienter i Danmark om året fordelt på ni afdelinger. Indlæggelsestiden er 10-14 dage.

De hyppigste og alvorligste komplikationer er hjerte-lunge-komplikationer, hvor bidragende faktorer formentlig er immobilisering og overhydrering i den perioperative periode. Patienterne er postoperativt plaget af smerter, paralytisk ileus i op til fem dage, nedsat appetit og immobilisering, ligesom træthed er et udtalt problem den første måned (2).

Karkirurgisk afdeling på Gentofte Hospital og Rigshospitalet ønskede i 2006 at forbedre plejen og behandlingen af patienter elektivt opereret for aortaaneurisme. Der fandtes på daværende tidspunkt ingen kliniske vejledninger på området i Danmark, og den eksisterende evidens indgik ikke i patientbehandlingen.

Formålet var derfor at undersøge, om en evidensbaseret klinisk vejledning, der bygger på principperne for accelererede operationsforløb, kunne optimere det postoperative forløb - med færre komplikationer og en hurtigere restituering efter operationen sammenlignet med patienter, der får konventionel behandling. Effektmål var graden af mobilisering, ernæring, tidspunktet for opfyldelse af udskrivelseskriterierne, tidspunkt for mave-tarm-funktion og forekomsten af medicinske komplikationer.

Enhed for Perioperativ Sygepleje (se boks 1.) blev involveret i processen ved at udarbejde og implementere den kliniske vejledning, og denne artikel præsenterer resultater fra projektet. Data i artiklen stammer fra Karkirurgisk afdeling på Gentofte Hospital. 

Materiale og metode

Projektforløbet strakte sig over et år fra foråret 2006 til foråret 2007 og består i at udarbejde og implementere en evidensbaseret klinisk vejledning for patienter elektivt opereret for aortaaneurisme, inklusive en audit før og efter implementering af vejledningen (fremover kaldt interventionen).

Fase 1 - audit før interventionen
Klinisk audit defineres som fagpersoners systematiske vurdering af plejen og resultaterne af plejen med henblik på at kvalitetssikre og vurdere den udførte pleje (3). Til auditten blev der udarbejdet et registreringsskema ud fra lignende undersøgelser, hvor effektmål var: tidspunkt for indtagelse af normal kost, mobiliseringsgrad, smerter, afføringstidspunkt, tidspunkt for seponering af blærekateter og intravenøs væskeindgift samt udskrivelsesdag.

Auditten inden interventionen var en retrospektiv gennemgang af lægejournaler og sygeplejedokumentation på 20 efter hinanden følgende (konsekutive) patienter opereret efter den 1. januar 2006, inden interventionen blev foretaget. Journaler og sygeplejedokumentation blev gennemgået, og data blev nedfældet i et registreringsskema. Ud af de 20 patienter blev 16 inkluderet.

Fase 2 - udarbejdelse af klinisk vejledning
Der blev etableret en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af erfarne, menige sygeplejersker, afdelingssygeplejersker og udviklingssygeplejersker, overlæger og anæstesiologer fra Karkirurgisk afdeling på Gentofte Hospital og Rigshospitalet bistået af professor Henrik Kehlet og klinisk oversygeplejerske Dorthe Hjort Jakobsen fra Enhed for Perioperativ Sygepleje.

Ud fra en systematisk litteratursøgning blev der udarbejdet en klinisk vejledning med anbefalinger til pleje og behandling af patienter, der bliver elektivt opereret for aortaaneurisme. På områder, hvor der ikke var evidens, blev erfaringer fra kolonkirurgien inddraget, og konsensusbeslutninger blev foretaget af de kliniske eksperter. I boks 2 side 68 er vist det konventionelle plejeprogram for patienter, der inden interventionen fik foretaget et elektivt indgreb for aortaaneurisme (kontrolgruppen) samt den kliniske vejledning anvendt i interventionsgruppen.

Fase 3 - implementering af klinisk vejledning
En klinisk udviklingssygeplejerske, afdelingssygeplejersken og den ansvarlige overlæge var ansvarlig for implementeringen af den kliniske vejledning. Enhed for Perioperativ sygepleje havde en konsulentfunktion. Der blev holdt høringer og undervisningsseancer for alle involverede parter, og plejegruppen blev ligeledes undervist i integration af individualiseret og standardiseret praksis (4) samt evidensbaseret praksis for at sikre, at den forskningsbaserede viden (den kliniske vejledning) integreres med den kliniske ekspertise og patientens præferencer, og de modsætningsforhold, der kan opstå, blev tydeliggjort.

Fase 4 - audit efter implementering
Ca. et halvt år efter implementeringen af den kliniske vejledning blev der foretaget endnu en audit på 20 patienter. Auditten var en gentagelse af den tidligere fra fase 1, men der var adgang til langt flere og mere detaljerede oplysninger om patientens tilstand. Ud af de 20 patienter blev 17 inkluderet.

Nødvendige organisatoriske tiltag

Erfaringer fra kolonkirurgien viser, at organisatoriske ændringer er en nødvendighed i takt med ændring af opgaverne. F.eks. bliver der behov for ændrede fysiske rammer for at imødegå oppegående patienters behov for at have et sted at opholde sig. Aktuelt blev en tresengsstue ændret til en tosengsstue, og der blev indkøbt to hvilestole til denne stue. Der blev indført faste operationsdage (tirsdag og onsdag), og det blev besluttet, at en sygeplejerske fra afdelingen forbereder den kommende uges patienter sammen ugen inden operationen.

Da interventionen samtidig var et projekt, blev der udarbejdet skemaer til vurdering af patienternes tilstand dagligt den første uge, og herefter på 10. og 30. postoperative dag. Som et redskab til sygeplejedokumentation og til at følge anbefalingerne i den kliniske vejledning blev der lavet fortrykte, standardiserede plejeplaner med mål for kerneområderne i sygeplejen.

Resultater

Kortere sengeleje
Som vist i figur 1 er andelen af patienter, der opfyldte målene for mobilisering, steget signifikant fra 44 pct. til 76 pct. efter indførelse af den kliniske vejledning, og på fjerde postoperative dag var det totale antal timer ude af sengen steget signifikant til mediant 27 timer i interventionsgruppen mod ni timer i kontrolgruppen. Dette resultat svarer til fund ved andre kirurgiske indgreb, hvor evidensbaserede kliniske vejledninger lavet ud fra principperne i det accelererede forløb indføres (5,11). Forklaringen skyldes bl.a. den optimerede smertebehandling og forberedelsen af patienten, hvor der informeres om vigtigheden af at være ude af sengen, ligesom patienten kender målene for mobilisering de enkelte dage.

Patienterne får i modsætning til tidligere udleveret et dagsprogram, hvor dagens mål og forventninger er nedskrevet. Derudover har personalet øget fokus på mobilisering, der tillige er blevet lettere, da alle slanger - bortset fra epiduralkateteret - seponeres første postoperative dag. En anden afgørende faktor er indkøbet af de to gode hvilestole, der betyder, at patienterne har et ordentligt sted at være, når de er ude af sengen. 

Ingen kvalme

Øvrige resultater fra audit før og efter implementering af den kliniske vejledning er vist i tabel 1. Her ses, at alle patienterne i interventionsgruppen spiste fuldkost fra første postoperative dag.

Dette kan forklares med, at kvalme stort set ikke forekommer, og at personalet nu konsekvent serverer almindelig kost til patienterne i modsætning til tidligere, hvor de var mere tilbageholdende, hvis patienterne ikke var sultne.

Resultaterne vedrørende tidspunktet for seponering af epiduralkateter, intravenøs væske og blærekateter viser tydeligt, at der før interventionen ikke var mål og retningslinjer for plejen, hvilket ses ved, at patienterne både har drop og blærekateter i op til seks dage.

Hurtig seponering af drop, blære- og epiduralkateter

Med indførelse af den kliniske vejledning har det været muligt at seponere stort set alle slanger som målsat, og andelen af patienter, der får tilført i.v. væske på første postoperative dag, er faldet fra 100 pct. til 12 pct.

Plejepersonalet var skeptisk med hensyn til, om det var muligt at seponere blærekateteret to dage tidligere end epiduralkateteret, men det har vist sig at være uproblematisk, og desuden har det lettet mobiliseringen.

Fremrykket afføringstidspunkt

Tidspunktet for første afføring er faldet fra mediant fjerde postoperative dag inden interventionen til mediant tredje postoperative dag efter interventionen (ikke signifikant). Sammenlignes dette resultat med erfaringerne fra kolonkirurgien, hvor det har været muligt at nedsætte afføringstidspunktet fra fem dage til to dage med brug af Magnesiumoxid 1 g x 2 dagligt (5), er det overraskende, at tidspunktet ikke er fremrykket mere. Ileustilstanden opstår bl.a. som følge af det kirurgiske stressrespons, og varigheden af ileus stiger ved øget indgift af morfin og intravenøse væsker. Forklaringen på dette studies resultater vedrørende afføringstidspunktet kan være, at patienterne, på trods af en kraftigt reduceret væskeindgift, stadig får store mængder intravenøse væsker.

Færre postoperative komplikationer

Andelen af patienter, der ikke fik postoperative komplikationer, steg signifikant fra 56 pct. i kontrolgruppen til 71 pct. i interventionsgruppen. Ingen af de patienter, som fulgte den kliniske vejledning, fik lungekomplikationer, hvorimod fem ud af 16 patienter (31 pct.) i kontrolgruppen fik lungekomplikationer. Dette resultat svarer til fund, der er gjort med lignende studier af kolonopererede patienter (8). Netop alvorlige lungekomplikationer er et af de hyppigste problemer efter aortakirurgi og er derfor et af de områder, en klinisk vejledning ønskes at eliminere. Fundet kan forklares med den optimerede smertebehandling og øgede mobilisering. Der er ligeledes fokuseret mere på instruktion i brugen af PEP-fløjte ved den præoperative information, der afholdes i samarbejde med afdelingens fysioterapeut, samtidig med at fløjten bliver udleveret, og patienten opfordres til at bruge den hjemme i ugen inden operationen.

Kortere indlæggelsestid

At indlæggelsestiden, som vist i tabel 1, faldt signifikant fra mediant 11 dage til mediant syv dage efter implementering af den kliniske vejledning, kan forklares med sammenhængen mellem ovenstående fund. En tidlig reetablering af spise-, drikke- og mave-tarm-funktion, en bedre smertebehandling, tidlig seponering af alle slanger, en præoperativ forberedelse af patienten (med bl.a. information, dialog, medinddragelse af patienten og fokus på gensidige forventninger) medfører en tidligere og øget mobilisering, som igen medfører færre medicinske komplikationer, hurtigere restituering af patienten og derved en kortere indlæggelsestid. På forhånd fastsatte mål for indlæggelsestiden har ligeledes stor betydning for resultatet. Det har stor betydning, at patienterne præoperativt informeres om, at der stiles mod udskrivelse femte post-operative dag, ligesom standardplejeplanerne er udarbejdet efter det mål.

Personalets oplevelser

Personalet har i forbindelse med implementeringen af det accelererede patientforløb oplevet, hvordan patienterne er blevet markant friskere og mere veloplagte end ved det tidligere patientforløb, og udsagn fra personalet taler deres eget sprog:

"Nu er det ikke til at se, hvilke patienter der er opereret for aortaaneurisme. Tidligere kunne vi pege dem ud, fordi de hang ind over gangrammen. Nu springer de rundt som de andre patienter, der får lavet mindre indgreb."

"Før i tiden mobiliserede vi patienterne en lille tur på gangen i forbindelse med måltiderne, men nu bliver de oppe i timevis og bruger stort set kun sengen om natten." "Det er tydeligt, at de patienter, der bliver forberedt sammen og opereret med en dags mellemrum og ligger på samme stue, har megen glæde af hinanden."

Udsagnene beskriver det, resultaterne viser, nemlig at patienter opereret for aortaaneurisme hurtigere bliver raske, når de bliver plejet efter en evidensbaseret, klinisk vejledning, der bygger på principperne for accelererede operationsforløb. De eksplicitte, daglige mål for sygeplejen fører til tidligere indtagelse af kost og øget mobilisering, færre hjerte- og lungekomplikationer og tidligere udskrivelse, sammenlignet med konventionelle forløb.

Målet med et accelereret patientforløb er dog ikke at få patienterne hurtigere hjem, men derimod at få dem bedre igennem forløbet, og i den forbindelse planlægger vi en kvalitativ undersøgelse af patientens oplevelse af information og medinddragelse. 

Dorthe Hjort Jakobsen er ansat som klinisk oversygeplejerske på enhed for Perioperativ Sygepleje, Rigshospitalet. Lone Schmidt Haas er udviklingssygeplejerske på karkirurgisk afdeling, Gentofte.

Litteratur

1. Jensen L. The Danish vascular registry. www.karbase.dk 2005. Ref Type:Data File
2. Galloway SD, Rebeyka D, Saxe-Braithwaite MN, Bubela N, McKibbon A. Discharge information needs and symptom distress after abdominal aortic surgery. Can J Cardiovasc Nurs1997;8:9-15.
3. Hamer S, Collinson G. Evidensbaseret praksis - en grundbog for sundhedspersonale. Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2003:19-219. 4.
4. Egerod I, Rud K, Søe Jensen P. En pakkeløsning til patienten. Accelererede operationsforløb og kliniske vejledninger. Sygeplejersken 2006;17:42-48.
5. Basse L, Thorbøl JE, Løssl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004;47:271-78.
6. Rasmussen T, Marx C, Strømberg C, Hjort Jakobsen D. Accelererede operationsforløb til kvinder med ovariecancer. Sygeplejersken 2006;15:44-48.
7. Kehlet H, Holte K. Review of postoperative ileus. Am J Surg 2001;182:3-10.
8. Basse L, Raskov H, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel HW, Rosenberg J, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;89:446-53.