Selvevaluering af kvalitet på plejehjem

Foto: Simon Knudsen

"Jeg er blevet meget mere opmærksom på kost og væske, og også på beboernes toiletvaner. Jeg lægger også mærke til, om beboerne tilbydes at komme ud i luften, og om deres hygiejne og påklædning er i orden."

Sådan udtaler en social- og sundhedshjælper på et plejehjem, efter hun har deltaget i et projekt, der havde til formål at gøre plejepersonalet bevidste om, hvad god kvalitet i plejen af plejehjemsbeboere er.

Projektet er lavet på baggrund af min interesse for kvalitetsudvikling (1) og mine erfaringer med, at plejepersonale udvikler deres faglige kompetencer positivt, når de ved selvevaluering svarer på spørgsmål om praksis (2,3).

I denne artikel beskrives to projekter, jeg har udført i perioden november 2006 - februar 2008 på to forskellige plejecentre, hvor der er målt på resultaterne. Disse viser, at selvevaluering ved hjælp af instrumentet OK-Quality er en egnet metode til at fastholde eller implementere kvalitetsforbedringer af den daglige omsorg og pleje, der ydes til beboere på plejehjem (3).

Kvalitet kan forstås på mange måder

Det øverste politiske niveau udmelder rammer for, hvordan kommunerne skal sikre, at plejekvalitet, der tilbydes beboere på plejehjem, er af en faglig standard, man kan være tilfreds med. Der er derfor indført lovpligtige tilsyn og etablering af bruger- og pårørenderåd ved alle plejehjem. Kommunerne har også pligt til at udforme minimumsstandarder for væsentlige områder af omsorg og pleje.

Nævnte initiativer er alle gode, fordi de trods store forskelle i de valgte metoder giver indsigt i, hvordan hverdagen er, eller forventes at være, på plejehjem. Alligevel diskuteres kvaliteten af omsorg og pleje til beboere på plejehjem i medierne med jævne mellemrum, og de senere år er der bl.a. vist videoklip fra plejehjem eller bosteder for psykisk handicappede, hvor en hverdag med helt uacceptabel omsorg og pleje er blevet synliggjort. Dette tyder på, at der i de politiske initiativer ikke er taget tilstrækkelig højde for, at kvaliteten af ydelsen afhænger af den forståelse af kvalitet i ydelsen, som den, der leverer ydelsen, er i besiddelse af.

Måleinstrumentet OK-Quality

Usikkerheden om kvalitetsbegrebet har ført til udvikling af instrumentet OK-Quality, der kan bruges til både at vurdere plejekvalitet og til selvevaluering af praksis. Instrumentet er udviklet på baggrund af mine egne erfaringer med kvalitetsvurdering og selvevaluering, og senere i udviklingsforløbet er beskrivelsen af plejekvalitet, som den fremstår i OK-Quality, sammenlignet med en model udviklet af Rantz et al., som definerer begrebet plejekvalitet til beboere på plejehjem i USA (5).

OK-Quality bygger på 10 indikatorer på plejekvalitet, som kan kvantificeres (se boks 1). De valgte indikatorer udgør dele af helheden plejekvalitet til beboere på plejehjem.  

Indikatorerne og spørgsmålene til de enkelte indikatorer har afsæt i faglige specialisters beskrivelser af, hvad der kan betegnes som den bedste praksis, samt i de anvisninger og regelsæt, der regulerer området (1). For at sikre, at OK-Quality måler plejekvalitet til beboere på plejehjem nøjagtigt, skal instrumentet testes for validitet og reliabilitet (6). Dette er indtil videre sket én gang (se boks 2). Arbejdet med yderligere at teste indikatorerne i OK-Quality for validitet vil foregå ved hjælp af forskellige metoder i takt med, at instrumentet bliver anvendt fremover.  

Projekternes metode og deltagereProjekterne er gennemført som casestudier. I et casestudie vælger man at undersøge udvalgte fænomener, som de foregår i praksis.

For at undersøge, om det påvirker plejepraksis at selvevaluere sig, har jeg opholdt mig på hvert af de to plejecentre tre gange a en måned i projektperioden på et år. Under opholdene har jeg vurderet plejekvaliteten i praksis ved hjælp af OK-Quality. Dette er sket ved at gennemføre interviews med beboere og personale, samt observation af praksis (1).

Mellem mine ophold i plejecentrene har plejepersonalet udført selvevaluering af omsorg og pleje på de 10 indikatorområder, som OK-Quality består af. Selvevalueringen har fundet sted to gange i projektperioden. Fig. 1 side 46 viser de samlede aktiviteter i projektperioden for begge projekter.

Projekt 1 er gennemført på et plejecenter, hvor 19 beboere, deres kontaktpersoner og gruppeleder udgør interventionsgruppen. Desuden indgår 10 tilfældigt udvalgte beboere blandt øvrige 32 beboere på plejecentret, deres kontaktpersoner og deres gruppeledere som kontrolgruppe. I kontrolgruppen er der ikke sket selvevaluering. 

Projekt 2 er gennemført på et plejecenter med 36 beboere, hvor samtlige beboere, deres kontaktpersoner og gruppeledere indgår som interventionsgruppe. Her er ingen kontrolgruppe.

Selvevalueringen

Selvevaluering foregår ved, at kontaktpersoner og gruppeledere i interventionsgrupperne i de to projekter forholder sig til egen praksis ved hjælp af selvevalueringsdelen i OK-Quality. En del af selvevalueringen består af simple spørgsmål om praksis, som medarbejderen besvarer. Andre dele omfatter interviews med beboeren, eller observation af beboerens fysiske og psykiske tilstand.

Eksempler på spørgsmål, der er besvaret ved selvevalueringen, er: "Ved du, hvad beboeren, du er kontaktperson/gruppeleder for, har beskæftiget sig med tidligere i sit liv, når det gælder erhverv og fritidsinteresser" Ved du, hvor beboeren har boet tidligere i sit liv""

Når selvevaluering bruges som observationer af beboerens tilstand, er spørgsmålene eksempelvis: "Når du ser på den beboer, du er kontaktperson/gruppeleder for, oplever du da, at beboeren er iført helt og rent tøj, der passer i størrelsen" At beboeren har velplejede negle" At beboerens mundhygiejne er god, eksempelvis om tænderne er blevet børstet""

Den del af selvevalueringen, der består af kontaktpersonens/gruppelederens interview med beboeren, kan være at spørge beboeren (hvis denne er i stand til at svare på spørgsmål): "Oplever du selv at kunne bestemme, hvornår du vil stå op, og hvornår du vil i seng" Oplever du selv at kunne bestemme, hvornår du vil spise, og hvor du vil spise""

De afsluttende interviews

For at belyse personalets opfattelse af projektets værdi for dem personligt og få et indtryk af projektets betydning for kvaliteten af omsorg og pleje er der gennemført strukturerede interviews med plejepersonalet ved afslutningen af projekterne. Der er stillet spørgsmålet til hver enkelt indikator efter følgende skabelon: "Har det betydet noget for din praksis, at du måtte forholde dig til indikatorerne i OK-Quality" Har det betydet noget for din måde at udføre omsorg og pleje på, at du måtte forholde dig til dit kendskab til beboerens baggrund/tidligere tilværelse" Har det betydet noget for din praksis, at du måtte forholde dig til, om beboeren får en ernæringsrigtig kost"" osv.

Andre typer af spørgsmål stillet ved de afsluttende interviews har belyst, hvordan den enkelte medarbejder har oplevet projektet i praksis, og om projektet har medført lyst til at arbejde med OK-Quality efter projektets afslutning, og i givet fald hvordan.

Opgørelse af data

For at undersøge, om plejekvaliteten har udviklet sig positivt i projektperioden, er de data, der er fremkommet ved projektsygeplejerskens tre vurderinger, gjort op i forhold til en pointskala, der er udarbejdet specielt med det formål at kunne score instrumentet OK-Quality. Resultaterne af scoringen er herefter behandlet statistisk og vægtet i forhold til det antal beboere, der indgår ved hver måling. Data fremkommet på baggrund af de afsluttende interviews indgår som direkte gengivelse af medarbejdernes svar på spørgsmålene. Svarene blev efterfølgende læst op for medarbejderen. 

Positive ændringer i plejekvaliteten

Projekterne viser, at der på de fleste indikatorområder er sket positive ændringer af plejekvaliteten. Eksempler er, at beboerne får tilbudt mere individuel og differentieret kost, hvor effekten følges gennem regelmæssig kontrol af beboernes kropsvægt. Gruppeledere og kontaktpersoner har også fået mere målrettet fokus på virkning og bivirkning ved den medicin, beboerne får, og forholder sig til, om medicinen har den tilsigtede virkning. Der er også mange eksempler på, at kontaktpersonerne i højere grad tager initiativ til, at beboerne får tjekket hørelse, syn og tænder, ligesom kontakten og samarbejdet med de nære pårørende er forbedret. Kontaktpersonerne tilbyder nu altid de pårørende forventningssamtaler og opfølgende samtaler.

Indikator 7 er den eneste indikator, hvor der ikke ses forbedringer. Indikatoren omhandler beboernes muligheder for at få indflydelse på demokratisk vis i plejecentrene, og i projekt 1 har det vist sig, at indikatoren ikke var relevant at arbejde med, fordi plejecentret er organiseret som et leve-bo-miljø. Dette betyder, at beboerne allerede har en høj grad af medindflydelse, men spørgsmålene i OK-Quality passer ikke til denne organiseringsform. I projekt 2 har man endnu ikke udviklet beboerdemokratiet, da plejecentret er taget i brug ca. ½ år før projektets start.

De indikatorområder, hvor der er sket forbedringer, fremgår af boks 3. 

I projekt 1 ses ændringerne på de fleste områder at være markant forbedrede i interventionsgruppen i forhold til i kontrolgruppen. Det er et betydningsfuldt fund, når der skal argumenteres for, at selvevaluering med OK-Quality kan føre til bedre plejekvalitet. Udefrakommende faktorer, der kan have påvirket plejekvaliteten (f.eks. krav fra tilsynsmyndighederne), er ens for de to gruppers vedkommende i projekt 1. Det får den betydning, at ændringerne i form af forbedringer ikke udelukkende kan skyldes disse påvirkninger, men at ændringerne skyldes selvevaluering med OK-Quality.

Figur 2 herunder viser et eksempel på resultater fra projekt 1, hvor indikatoren vedrører beboerens ernæringstilstand. Af scoren fremgår det, at interventionsgruppen når den maksimale score efter 12 måneder. Det betyder, at der her er overensstemmelse mellem gruppeleders og kontaktpersonernes viden om beboerens ernæringstilstand, f.eks. om beboeren får en ernæringsrigtig kost, om beboeren vejes regelmæssigt, så man ved, om beboeren taber sig eller tager på i vægt. Der sker ikke tilsvarende positive ændringer i scoren for kontrolgruppens vedkommende, hvilket må have sammenhæng med de gennemførte selvevalueringer i interventionsgruppen.

Dette betyder, at det personale, der har ansvar for den enkelte beboer, også har tilegnet sig den fornødne viden til at udføre de nødvendige handlinger.

Som nævnt er der også sket ændringer med plejekvaliteten på ernæringsområdet i projekt 2. Dette er vist via et eksempel i figur 3 side 49, der ligeledes angår spørgsmål om beboerens ernæringstilstand. Ved vurderingen efter seks måneder fremgår det, at personalet scorer 1 eller 2 point (hvor 2 point er maksimum), og efter 12 måneder er antallet af vurderinger, hvor der scores 2, øget med 25 pct.

Positiv vurdering fra personalet

Ved det afsluttende interview er personalet spurgt, om selvevaluering har betydet, at praksis vedrørende den fysiske pleje, herunder kendskab til beboerens ernæring, har ændret sig gennem projektperioden. Eksempler på svar her er: "Ja, i forhold til ernæring og væske er det vigtigt, at man kigger på, hvad det er, man gør - og hvorfor. F.eks. hvad får beboeren, og er det rigtigt set ud fra et ernæringsmæssigt synspunkt" Jeg kan godt lide at lære noget - jeg synes, jeg er blevet mere grundig." En anden siger: "Nej, jeg tror ikke rigtigt, men alligevel ... Jeg har jo undersøgt, hvad min beboer indtager af mad og drikke gennem døgnet, og har fokus på, hvad alle beboerne får at spise, også om aftenen, hvor jeg er ansvarshavende assistent."

I forhold til, om det deltagende personale har lyst til at anvende OK-Quality efter afslutning af projekterne, er alle deltagere i de to interventionsgrupper positive over for dette (n = 25). Eksempler på svar er: "Ja, det har betydning, at der bliver hanket op i én. Det er betydningsfuldt i forhold til beboerne, fordi det er beboerne, det drejer sig om. Det kommer så let til at handle om, hvor synd det er for mig som personale." En anden siger: "Ja, det ville være godt at selvevaluere mig én gang hvert halve år. Jeg tror, vi selv kunne løse opgaven med at udvikle plejekvaliteten ved, at vi diskuterer de forskellige områder efter en selvevaluering i gruppen."

Lille ressourceforbrug

Til selvevalueringen er der i gennemsnit forbrugt to timer pr. beboer, man er kontaktperson eller gruppeleder for pr. gang. Hvis man selvevaluerer hvert halve år, betyder det, at kontaktperson eller gruppeleder hver anvender fire timer pr. beboer pr. år. Det er derfor ikke brug af ressourcer, der kan udgøre en barriere for, at selvevaluering med OK-Quality kan implementeres som en del af løbende kvalitetsudvikling og sikring. Alternativt vil man kunne fordele ressourceforbruget ved f.eks. at arbejde med én eller flere indikatorer ad gangen og ikke, som i de to beskrevne projekter, med alle 10 indikatorer samtidig. Man kan planlægge selvevalueringen, så ressourceforbruget fordeles ligeligt over året.

OK-Quality i fremtiden

Som nævnt finder jeg det væsentligt, at den, der leverer pleje og omsorg til beboeren, begriber, hvad der opfattes som god kvalitet i ydelserne. Selvevalueringen har her vist sig at virke. Den giver plejepersonalet mulighed for at reflektere over den konkrete omsorg og pleje, der ydes, og projekterne viser, at plejekvaliteten udvikler sig positivt på langt de fleste indikatorområder i begge projekter. Ændringerne er tillige sket i større udstrækning i interventionsgruppen end i kontrolgruppen i projekt 1.

Derudover har alt deltagende personale vurderet, at de har udviklet plejekvaliteten på et eller flere områder ved hjælp af OK-Quality, og alle ønsker at arbejde med OK-Quality i fremtiden. Det tolker jeg, som at OK-Quality er et værktøj, man kan forholde sig til i praksis, uanset faglig baggrund. Arbejdet med OK-Quality medfører derved, at plejepersonale bedre kan forholde sig til, hvad der kan forstås ved god plejekvalitet.

Hvilket leder til en spændende perspektivering, idet det er helt nødvendigt at udvikle operationelle metoder og værktøjer, der kan anvendes i arbejdet med kvalitetsbegrebet på plejehjemsområdet. Det er vigtigt at huske her, at instrumenter og metoder skal have afsæt i evidensbaseret viden om, hvad der kan betegnes som kvalitet i omsorg og pleje.

En vigtig konsekvens af at anvende operationelle værktøjer og metoder udarbejdet med basis i evidens og formelle rammer er altså, at det bliver lettere for plejepersonalet at forholde sig til begrebet kvalitet i omsorg og pleje til beboere på plejehjem. Og derved bliver personalet bedre i stand til at leve op til de krav og forventninger til kvaliteten, som interessenterne har.

Resultaterne fra de to projekter viser, at kontaktpersoners og gruppelederes målrettede selvevaluering af omsorg og pleje ved hjælp af OK-Quality kan føre til kvalitetsforbedringer på danske plejehjem. I et fremtidsperspektiv vil metoden kunne udvikles til andre områder, eksempelvis i hjemmeplejen.

Kate Dybdal Gjerstrup var ansat som projektleder i projektperioden. Er nu ansat som leder af plejehjemmet Engskrænten, Rødovre.

Litteratur

1. Gjerstrup DK. Er kvaliteten i orden" Sygeplejersken 2005;(9):40-3.
2. Gjerstrup DK, et al. Standarder på plejehjemmet. Sygeplejersken 1995;(3):17-9.
3. Gjerstrup DK. Standarder, selvevaluering og observation i demensplejen. Sygeplejersken 1997(17):18-22.
4. Egne, endnu ikke publicerede, rapporter om selvevalu-eringens betydning for plejekvaliteten i praksis, når man anvender instrumentet OK-Quality.
5. Rantz M, Zwygart-Stauffacher M, Popejoy L et al. Nurs-ing Home Care Quality: A multidimensional Theoretical Model Integrating the views of Consumers and Providers. Journal of Nursing Care Quality 1999;14 (1):16-37.
6. Gjerstrup DK. Hvordan kan instrumentet OK-Quality undersøges for validitet og reliabilitet. Specialeafhandling. Cand.cur.-studiet, Aarhus Universitet, februar 2003.