Øget viden om sår ændrer ikke nødvendigvis praksis

Sår er nærmest en folkesygdom, og specielt behandling af borgere med vanskeligt helende sår (problemsår) (1) kræver specialviden om forebyggelse, sårheling og sårbehandling. Det skønnes, at der til stadighed er mellem 40.000 og 50.000 personer i Danmark med et vanskeligt behandlingskrævende sår, og sygeplejersker møder disse personer i såvel sekundær som primær sektor. Patienter med arterielle og venøse bensår udgør ca. 20.000, patienter med diabetiske fodsår ca. 1.200 og patienter med tryksår (ligge-, sidde- og/eller hælsår) ca. 23.000 (2,3). Det tidligere Københavns Amt har i en kortlægning af sårbehandlingen vist, at 30,4 pct. af de borgere, der modtager sårbehandling, har bensår (4).

Sårbehandling til borgere med problemsår er meget ressourcekrævende. Det gælder både personaleressourcer samt forbrug af behandlingsprodukter og aflastningsmateriale. Et pilotprojekt gennemført af Københavns Kommune viser, at borgere i behandling for tryksår i gennemsnit koster ca. 20.000 kr. om måneden (5).

Utilstrækkelig viden om forebyggelse, sårheling, behandling og produktmuligheder kan have konsekvenser for behandlingseffekten. Dette kan medføre unødvendigt lange forløb og dermed øgede behandlings- og plejeomkostninger. For borgeren er lange behandlingsforløb en stor belastning, ofte med nedsat livskvalitet til følge. De tværsektorielle patientforløb kan til tider give borgeren en oplevelse af manglende kontinuitet og dermed forringet kvalitet i behandlingsforløbet. Det kan skyldes mangelfuld kommunikation og dokumentation af behandlingsplaner sektorerne imellem.

Sygeplejersker ønskede opkvalificering

Da sygeplejerskerne under Ældrekontor Nørrebro ønskede opkvalificering i deres sårbehandling, kontaktede de Videncenter for Sårheling med henblik på undervisning (se boks 1). På første møde blev aftalen at etablere et fælles kompetenceudviklingsprojekt. Målet med projektet blev, at sygeplejerskerne i Lokalområde Nørrebro

• tilegnede sig ny viden i forebyggelse og behandling af sår med fokus på problemsår
• blev i stand til at anvende deres viden i praksis
• blev i stand til at dokumentere en effekt af sårbehandling hos borgerne
• blev i stand til at formidle den nye viden om forebyggelse og sårbehandling til enhedernes øvrige sygeplejersker og pleje- og omsorgsmedarbejdere.

Ud over de konkrete mål for undervisningen var det et særligt ønske at undersøge effekten af undervisningen. Dette skete ved hjælp af en beskrivelse af sygeplejerskernes adfærd inden for sårområdet før og efter undervisningen.
Valg af sårbehandling og sårbehandlingsprodukter sker ud
fra sårets udseende og sårfase.

Projektets tre faser og materiale

Fase 1

• Første fase af projektet blev gennemført inden undervisningsdelen. Her blev der foretaget:
• En kortlægning af den nuværende praksis for forebyggelse og behandling af sår i Lokalområde Nørrebro.
• En spørgeskemaundersøgelse til afdækning af sygeplejerskernes generelle viden om forebyggelse og sårbehandling.

Denne første kortlægning omfattede 20 borgere med problemsår i hjemmeplejen og på et plejehjem på Ydre Nørrebro. Problemsår defineres i projektet som kroniske, terapiresistente eller langsomt helende sår, der ikke indebærer en risiko for borgeren. Sårene reducerer sandsynligvis livskvaliteten, men forkorter ikke nødvendigvis levetiden.

Kortlægningen blev gennemført af to sårsygeplejersker fra Videncenter for Sårheling, der fulgte sygeplejerskerne på deres besøg hos borgeren. Der blev anvendt et registreringsskema, der omfattede baggrundsdata (sårtype, diagnose, sårbehandlingsplan, udført sårbehandling)

• hygiejne
• kompression
• tryksår
• dokumentation.

Spørgeskemaundersøgelsen bestod af et skema, der var udformet som en multiple-choice-test samt lukkede spørgsmål, hvilket gav mulighed for kvantificering af svarene.

Fase 2
Fase 2 udgjorde selve undervisningen, der bestod af to ens kurser af tre dages varighed. Der deltog 12 sygeplejersker pr. kursus. Efter endt undervisning udfyldte alle kursister et evalueringsskema.

Undervisningen indeholdt følgende emner: Sårhelingsprocessen, hygiejne, sårbehandlingsprodukter, forebyggelse/behandling af tryksår, diabetiske fodsår, venøse og arterielle bensår, kompressionsbehandling samt samarbejdet mellem Videncenter for Sårheling og primær sektor.

Underviserne var sårsygeplejersker fra Videncenter for Sårheling med ekspertviden inden for de forskellige emner (se evt. de kliniske vejledninger i sårbehandling fra Videncenteret; www.bispebjerghospital.dk).

Fase 3
I fase 3 blev der gennemført en ny spørgeskemaundersøgelse seks uger efter kursets afslutning. Formålet var at vurdere effekten af undervisningen. Der blev endvidere gennemført endnu en kortlægning to måneder efter kursets afslutning. Formålet var at afdække, om ny eller forbedret viden havde indvirkning på praksis. Kortlægningen omfattede også her 20 borgere med problemsår og blev gennemført af samme to sårsygeplejersker fra Videncenter for Sårheling som under fase 1.

Materiale

Der indgik i alt 40 borgere med problemsår (2 x 20 borgere) i alderen 50-100 år. Enkelte borgere indgik i begge kortlægninger, og enkelte borgere havde flere sår. Sårene var bredt repræsenteret inden for de forskellige sårtyper: tryksår (n=16), venøse bensår (n=8), arterielle bensår (n=4), traumesår (n=10), diabetiske fodsår (n=4), cancersår (n=1) samt cikatricedefekt (n=3).

Af de 40 borgere, der blev besøgt ved de to kortlægninger, havde 12 borgere været i behandling mere end tre måneder.

To borgere med diabetiske fodsår havde været behandlet af hjemmeplejen i ca. tre år, en borger med arterielle sår i 2,5 år, og en borger med et venøst bensår i to år.
 

Plejepersonalet stiller diagnosen

Det var interessant at få belyst, hvem der havde stillet diagnosen på borgerens sår. Hos borgere med tryksår og traumesår var diagnosen hyppigst stillet af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent eller andet plejepersonale. Kun tre ud af 16 tryksår samt to ud af 10 traumesår var diagnosticeret af en læge. Ved de øvrige sårtyper var diagnosen i alle tilfælde stillet af en læge.
 

Ingen regler for faggruppe ved sårskift

Den primære sårbehandlingsplan blev hyppigst lagt af en sygeplejerske eller af Videncenter for Sårheling (hvis borgeren var henvist herfra).

Alle typer sår blev behandlet af en sygeplejerske eller social- og sundhedsassistent på skift. Efterfølgende er hjemmeplejen forespurgt om kriterierne for, hvornår en sygeplejerske varetager opgaven, og hvornår en sygeplejerske og social- og sundhedsassistent alternerer. Hjemmeplejen svarer, at sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter arbejder på lige vilkår, og at der ikke er egentlige overvejelser i forhold hertil.
 

Øget teoretisk viden – men også usikkerhed

Evalueringsskemaerne viste, at kursisterne havde været yderst tilfredse med undervisningen. På en skala fra 0-10 lå vurderingen gennemsnitlig på 9,4.

Spørgeskemaundersøgelsen efter undervisningen viste da også, at sygeplejerskerne havde fået en større teoretisk viden inden for følgende undervisningsemner:

Sårhelingsfaserne i sårhelingsprocessen, især vedrørende kendetegn i inflammationsfasen.

• Behandling af hyperkallositeter (hård hud) ved diabetiske og iskæmiske fodsår, brug af relevant bandage samt forebyggelse.
• Anlægning af kompressionsbind ved venøse ben-sår og valg af relevante bind til bandagering.
• Rensning og revision af sår.
• Brug af latexhandsker kontra vinylhandsker.
• Brug af flergangsinstrumenter og vask og desinfektion af disse.
• Opbevaring af behandlingsprodukter og korrekt brug af cremer.

Inden for tryksår (ligge-, sidde- og hælsår), hvor der skal tages stilling til forebyggelse og valg af aflastningsmateriale, viste spørgeskemaundersøgelsen, at kursisterne havde fået øget viden om brug af viskoelastiske skummadrasser til forebyggelse af tryksår. Det fremgik ved 2. kortlægning, at ikke alle borgere i projektet fik relevant aflastning, især i siddende stilling. Hos flere borgere blev der brugt hovedpuder til aflastning af hæle, hvilket ikke er en relevant løsning.
 

Kortlægningsundersøgelsens svagheder

Materialet i projektet er begrænset (20 borgere x 2), hvorfor det er vanskeligt at udlede repræsentative resultater ud fra de to kortlægninger. Validiteten af 2. kortlægning havde tillige den svaghed, at det i planlægningen ikke var muligt at sikre den ønskede kontinuitet hos de personer, der udførte sårplejen. Dette betød, at de sygeplejersker, der stod for sårbehandlingen, ikke alle havde deltaget i undervisningen, og ved et enkelt besøg var det en social- og sundhedsassistent.

Tendenser til øget kvalitet

Kortlægningen viste dog, at der var kommet en større bevidsthed blandt sygeplejerskerne om vask/desinfektion af hænder inden udpakning af sårbehandlingsprodukterne, og at korrekt opbevaring af sårbehandlingsprodukter var forbedret. Der var også større forståelse for anvendelse af latexhandsker ved sårbehandling. Dette anbefales generelt, da disse, i modsætning til vinylhandsker, beskytter mod virus og bakterier. Vinylhandsker indeholder endvidere pvc og kan heller ikke af miljømæssige årsager anbefales. Endvidere bør handsker uden pudder altid vælges pga. allergihensyn.

Sygeplejerskernes praksis ved rensning og revision af sårene viste, at praksis var blevet påvirket i den rigtige retning. F.eks. i brug af medicinsk sæbe og valg af instrumenter. Men uvist af hvilken grund ikke i brug af tempereret vand.

I forhold til kompressionsbehandling var der en tendens til mere korrekt valg af kompressionsbind og anlæggelse af bindene, men i begge kortlægninger var der dog flere borgere med især traumesår, hvor behovet for kompressionsbehandling ikke var imødekommet.

Også sygeplejerskernes øgede viden om sårhelingsfaserne, vist i spørgeskemaundersøgelsen, kunne ikke observeres i deres efterfølgende valg af bandage.

Dokumentation, herunder beskrivelse af behandlingsplan og evaluering af denne, er af afgørende betydning for resultatet af sårheling, og ideelt set bør der kunne iagttages en begyndende sårheling inden for en periode af to til tre måneder. Anbefalingen er, at der skal være en beskrivelse af sårets udseende, sekretion og lokal sårbehandling ved opstart af behandlingen, at frekvensen for den løbende dokumentation bør være mellem én og syv dage (afhængigt af sårtype), og at der som minimum laves en status med 1-2 måneders mellemrum.

Hos langt de fleste inkluderede borgere blev behandlingen i et eller andet omfang dokumenteret, men det var ikke muligt at observere en systematisk opfølgning af sårbehandlingen, ej heller dokumentation heraf. Det er derfor ikke muligt at udlede, at projektet har haft betydning for forbedret dokumentation.

Synlige arbejdsgange og problemstillinger Projektet viser samlet, at sygeplejerskerne i lokalområdet opnåede større teoretisk viden inden for forebyggelse og behandling af sår gennem undervisningen. Dette udmøntede sig tydeligst i den praktiske sårpleje gennem en forbedret hygiejne ved sårbehandling, en mere korrekt praksis ved rensning og revision af sårene og en mere korrekt opbevaring af behandlingsprodukter og kompressionsbehandling.

I forhold til forebyggelse af tryksår medførte den nyerhvervede teoretiske viden dog en større usikkerhed blandt sygeplejerskerne om, hvilket aflastende materiale den enkelte borger havde brug for, ligesom den øgede viden om sårhelingsfaser heller ikke kom til udtryk i mere korrekte valg af sårbehandlingsprodukter. Det var heller ikke muligt at udlede, at undervisningen havde medført en bedre dokumentation.

Samlet set har det været vanskeligt at måle en ubetinget positiv effekt af undervisningsindsatsen i den kliniske sårpleje og dokumentationen af denne, og det lave antal inkluderede borgere og de mange forskellige involverede udøvere af sårplejen har vanskeliggjort dette yderligere.

Projektet har midlertidigt synliggjort arbejdsgange og problemstillinger i sårbehandlingen i lokalområdet, som det er relevant at få nærmere belyst eller kvalitetsudviklet, og den udarbejdede rapport (1) er derfor udformet med henblik på videre formidling til enhedernes øvrige sygeplejersker samt pleje- og omsorgsmedarbejdere. Andre med interesse for sårpleje vil dog også kunne have gavn af rapportens anbefalinger i relation til egen praksis (se boks 2). Videncenter for Sårheling indgår gerne som en samarbejdspartner i det fremtidige arbejde med at sikre, at den eksisterende viden om sårbehandling og de tiltag, der sættes i værk, også konkret kommer borgere med sår til gode. 

Vonnie Zimmerdahl er sygeplejefaglig konsulent, Susan Bermark er klinisk oversygeplejerske, og Kirsten Weibel er ledende lægesekretær. Alle er ansat på Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital;

Vi vil gerne takke Ældrekontor Nørrebro og sygeplejerskerne dér for et inspirerende og konstruktivt samarbejde.

Litteratur

1. Gottrup F. Klinisk sårheling. Rapport. København: Sundhedsstyrelsen 1999.
2. Gottrup F, Olsen L. Sår, baggrund, diagnose og behandling. 1. udgave, 4 oplag. København: Munksgaard; 2002.
3. Lindholm C. Sår. 2. udgave 1. oplag. Lund: Studentliteratur; 2003.
4. Sårundersøgelse i kommunerne i Københavns Amt – en kortlægning. Københavns Amt, Sundhedsforvaltningen; 2005.
5. Ældrebefolkningen i Københavns Kommune – plejebehov og sygdomsprofil 2006 til 2020. København: Center for Forretningsudvikling; 2007.
6. Udefunktion – forebyggelse og behandling af tryksår. Videncenter for Sårheling, Bispebjerg Hospital. Rapport. København; 2003.
7. Kompetenceudvikling af sygeplejersker – i lokalområdet Nørrebro i sårbehandling og forebyggelse af sår. Rapport. København; 2008.