Kampen om den sygeplejefaglige identitet

Selvom sygeplejefaget de senere år for alvor har etableret sig som profession, er der i befolkningen og blandt politikere og andre stadig en opfattelse af, at faget er et omsorgsfag mere end en profession. En grund til dette er, at sygeplejefaget stadig er et kvindefag, der overvejende forbindes med kvindelige dyder som empati, omsorg og moderlighed. Og selvom sygeplejeprofessionen bl.a. gennem uddannelsesinitiativer søger at øge sin anseelse og sine privilegier for dets medlemmer, og der er en stigende bevidsthed om, at fagets værdi må italesættes i samfundet på nye måder, er der stadig lang vej. Kampen for bedre løn og arbejdsforhold er hård, og som sidste års strejke viste, ligger ligelønnen ikke lige om hjørnet.

De nye måder at italesætte faget på som en profession er endvidere under pres fra dem, der ser en fordel i at fastholde faget i dets traditioner og vaner. Myten om Florence Nightingale som ideal florerer stadig, og der er flere steder, hvor sygeplejersker bliver fastholdt i håndværkerrollen med vægt på praktiske færdigheder og dyder.

Denne artikel vil beskæftige sig med spørgsmålet om, hvorfor det er så vanskeligt for sygeplejersker at skabe sig en tidssvarende professionsidentitet. Spørgsmålet belyses ved at stille skarpt på, hvad professionsidentitet egentlig er, hvordan den dannes, og ved et forsøg på at trænge bag om de mekanismer og sammenhænge, der styrer den faglige dannelse. I fokus er, hvordan forskellige og ofte konkurrerende forståelser af "den gode sygeplejerske" kommer til udtryk og påvirker sygeplejerskens professionsidentitet. Disse forståelser (diskurser) bliver til både i og uden for faget. Det er artiklens hensigt at bidrage til synliggørelsen af disse forståelser for derigennem at give sygeplejersker indblik i de mekanismer, sammenhænge og magtforhold, der påvirker deres mulighed for at skabe sig en tidssvarende professionsidentitet.

Sygeplejerskens professionsidentitet

En sygeplejerskes professionsidentitet dannes fra det øjeblik, hun træder ind på sygeplejeskolen. Dannelsen sker i undervisningen bl.a. ved, at underviseren viser sin begejstring for eller underkendelse af den studerendes spørgsmål og svar (1).

Dannelsesprocessen rækker langt ud over skoleår og studie og ind i en situeret deltagelse i praksisfællesskaber på arbejdspladsen. I praksisfællesskabet udfoldes straffe- og udstødelsesmekanismer. Vi bliver i overført betydning klappet og dasket på plads. I dannelsesprocessen skal den studerende/nyuddannede lære at tale eller formulere sig på bestemte måder. Hun skal lære at bruge bestemte favoritbegreber og -udtryk og lære at undgå at bruge andre. Hun tilegner sig professionens sprogkultur eller spørgekultur (1). De fleste sygeplejersker kan genkende andre sygeplejersker på den måde, hvorpå de spørger og forholder sig til praksis. Herom siger professor Steen Wackerhausen: "Professionsidentiteten sker i høj grad som en tilpasning til professionens tænkemåde, sprogkoder, "blik", forklaringsformer og handlerutiner - eller formuleret i andre ord: ved at gå i de veletablerede og anerkendte fagudøveres veltrådte stier" (1).

Med reformen af sygeplejerskeuddannelsen af 2001 er uddannelsen blevet akademiseret. Det indebærer, at sygeplejersken må forstå sig selv som både akademiker og praktiker. Akademiske dyder og praktiske færdigheder er ifølge Wackerhausen det, som bør kendetegne sygeplejerskens professionsidentitet. Herudover peger han på, at god professionsidentitet må dreje sig om såvel evnen til at træde effektivt ind i praksis som evnen til at forholde sig kritisk til praksis. Professionen skal bo i "et rummeligt hus". Hermed mener Wackerhausen, at man naturligvis skal blive en solid del af praksis (f.eks. i en afdeling), men også kunne træde et skridt tilbage og kigge på denne praksis udefra. Hvis man kun går ind i praksis og følger dens sædvaner og skikke, risikerer man at lade sig rive med af en praksis, som muligvis er uhensigtsmæssig. Det kan godt være, at medlemmerne af et bestemt praksisfællesskab (f.eks. en gruppe sygeplejersker i en afdeling) mener, at de gør det rette, men det er ikke sikkert, at de selv kan se, at der er noget galt.

Den gode sygeplejerske
I det følgende vil jeg gå bag om de mekanismer og sammenhænge, der styrer professionsidentitetens dannelse. Det vil jeg gøre ved at se på det sprog, som skaber identiteten.

Michel Foucault har en teori om, at vi konstruerer vores verden gennem sproget (2,3). Det er ikke os som enkeltpersoner, der skaber verden. Det er heller ikke vores eget sprog, men det sprog, som udtrykkes gennem sociale strukturer, interaktioner og betydningsdannelser. Vi er som enkeltindivider blot tilskuere til eller brugere af dette sprog.

Vores selvforståelse og handlinger er konstrueret af de italesættelser eller diskurser, der er i verden omkring os. Der er f.eks. en diskurs om den gode sygeplejerske. Denne handler på en bestemt måde og har bestemte værdier. Ifølge Foucault skal man ikke lade sig nøje med diskursernes udtryk eller overflade, men søge bag om dem, søge deres betydning og se deres sammenhænge samt mulige opståen.

En sygeplejefaglig diskurs er italesættelsen af en lang række strukturer, interaktioner og betydningsdannelser i det faglige felt, som sygeplejersken bevæger sig i. Diskursen er ofte sammensat af flere diskurser, som den enkelte sygeplejerske bærer rundt på, ofte uden at vide, hvor de stammer fra. Hun anvender dem, når hun f.eks. udtaler sig om sin profession, og hvad en god sygeplejerske er, men hun er ikke nødvendigvis bevidst om, at denne diskurs er en bestemt måde at tale om faget på, som er skabt over tid og med nogle ganske bestemte diskursive historiske forløb som udgangspunkt. Man kan høre sygeplejersker sige: "Virkeligheden er jo en helt anden end teorien, og de kan tænke nok så fine tanker, men det er os på gulvet, der har fingrene i bolledejen." Dette udsagn slår til lyd for, at der er forskel på teori og praksis, og at denne forskel betyder, at teori er mindre vigtig for en sygeplejerskes arbejde end praksis. Man kan finde lignende udtalelser som denne fra en sygeplejerske, der i Kristeligt Dagblad siger om den nye uddannelse: "Nu er det efterhånden blevet så elitært og højakademisk, at en stor gruppe af unge, der brænder for at blive sygeplejersker "på gulvet" springer fra uddannelsen" (4).

Udtalelserne skal ses i lyset af den udvikling, sygeplejerskeuddannelsen har gennemgået, og den modstand akademiseringen har mødt blandt mange sygeplejersker. Denne modstand er indlejret i diskursen om den gode sygeplejerske. Denne holder håndværket eller det, Wackerhausen kalder for praksis-viden, i hævd, og hun ser den teoretiske eller akademiske viden som mindre vigtig for praksis.

Diskursen om den gode sygeplejerske og dens indlejrede professionsidentitet vedligeholdes således af sygeplejersker selv, i praksis og i medierne. Diskursen vedligeholdes endvidere af politikere og andre faggrupper, som får taletid og spalteplads i medierne. En læge, der kritiserer akademiseringen af sygeplejefaget, udtaler i Politiken: "Hvis man ikke synes, at elementær patientpleje er nok, smart nok, akademisk nok eller ansvarsfuldt nok, står uddannelsesinstitutioner klar til at uddanne én til jagerpilot, børshandler, filosof eller flyveleder. Det er bare at komme i gang. Og hvis faglærerne på sygeplejeskolerne har særlige behov for selvrealisering, kan jeg foreslå Søren Kirkegaard Selskabet, Louisianas venner eller en akvareltur til Toscana" (5).

Diskursen om den gode sygeplejerske, jeg har gennemgået i dette afsnit, har naturligvis konkurrenter. Der er andre holdninger til, hvornår og hvordan en sygeplejerske er god til sit fag. Herom i næste afsnit.

Diskursernes magtkampe

Jeg vil i det følgende diskutere nogle diskurser, som i disse år står centralt i forestillingen om sygeplejerskers professionsidentitet:

• Praksisdiskursen: Diskursen om sygeplejefaget som profession med vægt på praksisviden og sædvane
• Kaldsdiskursen: Diskursen om sygeplejefaget som et kald, snarere end en profession.
• Akademiseringsdiskursen: Diskursen om sygeplejefaget som profession med vægt på akademiske dyder.

I en foucaultsk betydning deles praksisdiskursen, kaldsdiskursen og akademiseringsdiskursen om magten. Man kan sige, at de kæmper om magten over sygeplejerskens professionsidentitet. Analysen af den gode sygeplejerske ovenstående viser, at praksisdiskursen har fået tildelt en vis magt. I hvert fald har praksisdiskursen tag i fagets udøvere og andre faggrupper, der samarbejdes med, f.eks. læger. Det er en magt, som især skal ses på baggrund af fagets historie knyttet til pleje og omsorg i en praksis på hospitalerne (6). Sygeplejersken har været opfattet som lægens højre hånd, og i mange år var det da også læger, som skrev sygeplejerskeuddannelsens fagbøger. Også Florence Nightingale spøger - som nævnt i indledningen - stadig. Under sygeplejekonflikten i foråret 2008 blev kaldsdiskursen anvendt flere gange. Under konflikten var der fra toneangivende deltagere i debatten en fremhævelse af kaldet som vigtigere end lønnen: "Kald er formentlig det allermest motiverende for fagprofessionelle - langt mere end løn. Det er i virkeligheden helt nede på jorden. Kald handler om at ønske at gøre en forskel - at tjene en højere sag og være styret af en stræben efter fagligt at yde det absolut bedste" (7).

Det er næsten skræmmende, at kaldet stadig er argumentet for bedre løn- og arbejdsvilkår. Man kunne fristes til at sige, at en sådan påstand kun kan lade sig gøre i et kvindefag. Der er næppe heller nogen tvivl om, at der er politiske vinde, som har interesse i en sådan diskurs, der vægter kaldet højere end lønnen.

Akademiseringsdiskursen synes ikke at have fået tildelt samme magt som praksisdiskursen. Det virker underligt, ikke mindst i lyset af de politiske og økonomiske satsninger for en reform af uddannelsen. Trods uddannelsesreformen og de konkrete tiltag for at indføre akademiske færdigheder og viden (herunder evidensbaseret sygepleje) er der stadig betydelig modvilje mod fagets akademisering både blandt fagets udøvere og andre, som samarbejder med sygeplejersker.

Det er ikke usandsynligt, at magtkampen mellem praksis-, kalds- og akademiseringsdiskurserne fortsætter nogen tid endnu. Der vil være mange helt almindelige sygeplejersker, som anser sig for fremtids- og udviklingsorienterede, men som samtidig er fanget i bestemte måder at italesætte faget på, uden at de er bevidste om, hvilken professionsidentitet de indtager. Vanskeligheden ved at etablere en tidssvarende og solid professionsidentitet er åbenlys: De tre diskurser trækker i forskellige retninger.

En nødvendig fjerde diskurs - den kritiske

Svaret på denne artikels indledende spørgsmål må sandsynligvis findes i splittelsen mellem praksis-, kalds- og akademiseringsdiskurserne. Spørgsmålet er nu, hvordan man alligevel kan finde en tidssvarende diskurs. Til dette formål vil jeg pege på den fjerde diskurs: Den kritiske diskurs.

Denne er en forståelse af sygeplejefaget som profession med fokus både på praktiske færdigheder og akademiske dyder, der også indebærer en kritisk indstilling til praksis og sædvanen. I denne diskurs ligger ligeledes et definitivt opgør med kaldet.

Steen Wackerhausen (1) peger på, at man er nødt til at skabe en kritisk kultur inden for en profession for at undgå at blive fastholdt i uhensigtsmæssige traditioner. Samtidig med at man viderefører fagets kerne (pleje og omsorg), må man kunne forholde sig kritisk til forvaltningen af denne kerne. Med et kritisk blik og en evne til at stille sig uden for kernen og de herskende diskurser om den vil man kunne bidrage til fagets udvikling, fornyelse og sociale anseelse.

En tidssvarende professionsidentitet

Jeg har i denne artikel søgt at belyse, hvorfor det tilsyneladende er så vanskeligt for sygeplejersker at ska-be sig en tidssvarende professionsidentitet. Det er tydeligt, at der både i og uden for faget er behov for en fornyelse af diskursen om sygeplejerskens professionsidentitet, hvis professionen skal øge sine muligheder i samfundet.

Ud over akademiske dyder og praktiske færdigheder må udviklingen af sygeplejerskers professionsidentitet dreje sig om såvel evnen til at træde effektivt ind i praksis som evnen til at forholde sig kritisk til praksis og fagets tradition.

Hvis sygeplejersker skal kunne skabe sig en tidssvarende professionsidentitet, må de kunne frigøre sig fra den magt, der stadig ligger i en kaldsdiskurs og en ensidig praksisdiskurs. Det kan de gøre ved at anlægge det, denne artikel har kaldt for en kritisk diskurs, som indeholder elementer af både praksis- og akademiseringsdiskurserne. Vi må som sygeplejersker øge vores indsigt i alle de forhold, som kan oplyse os om og skærpe vores kritiske syn på vores professionsidentitet og de diskurser, der styrer den. På denne måde vil vi kunne styrke vores muligheder for at udvikle faget, dets kerne og rolle i samfundet.

Kirsten Bo-Kristensen er ansat som klinisk vejleder på gerontopsykiatrisk afdeling, Århus Universitetshospital, Risskov

Litteratur

1. Wackerhausen S. Professionsidentitet, sædvane og akademiske dyder. I: Hansen NB, Gleerup J, redaktører. Vidensteori, professionsuddannelse og professionsforskning. Odense: Syddansk Universitetsforlag;2004:19-29
2. Heede D. Det tomme menneske. København: Museum Tusculanums Forlag;2004.
3. Hermann S. Michel Foucault. I: Olesen SG, Pedersen PM, redaktører. Pædagogik i sociologisk perspektiv. Viborg: Forlaget PUC;2000:80-109.
4. Hansen K. Sygeplejersker skal tilbage til sygesengen. Kristeligt Dagblad, 9. september 2006 [citeret 22. februar 2009]. Tilgængelig på www.kristeligt-dagblad.dk
5. Hansen AT, Dahlmann S, Hansen CN. Sådan lidt ydmyg. Roskilde: Roskilde Universitetscenter;2007:6. Masterprojekt i Voksenuddannelse.
6. Frederiksen K. Uddannelse til ordentlighed. Viborg: Forlaget PUC;2005.
7. Preisler M. Kald vigtigere end løn. Ugebrevet A4, 28. april 2008 [citeret 22. februar 2009]. Tilgængelig på www.ugebreveta4.dk