Stille intensivdelirium er et overset fænomen i sygeplejen

Sygeplejersker på intensivafdelinger lærer, at god klinisk praksis er at holde intensivpatienter orienterede i tid og sted som en del af forebyggelsen af intensivdelirium. På afdeling VITA kan patienterne eksempelvis følge tiden på store ure på stuerne. Alligevel viser det sig undertiden, at det, vi tror, er god klinisk praksis, kan opleves anderledes af patienterne.

Under et interview til et forskningsprojekt fortæller en tidligere patient om sin manglende orientering i tid. Han havde det forfærdeligt med at kunne se uret fra sengen under indlæggelsen og var ulykkelig over, at personalet hele tiden stillede på uret for at genere ham. Nogle gange blev uret sat i stå, andre gange stillede personalet uret mange timer frem. Det betød, at han fik en dyb mistro til personalet. Patienten led i stilhed og viste ikke umiddelbart i sin adfærd, at han var forvirret og ulykkelig.

Det er et velkendt fænomen på intensivafdelinger, at patienternes fornemmelse af kronologisk tid og oplevet tid ofte giver anledning til forvirring. Casen viser, at patienten har hallucinationer om, at personalet ønsker at skade ham. Patienten udviste symptomer på stille intensivdelirium, men fik ikke behandling for lidelsen. Det stille intensivdelirium kan udfolde sig hos patienten på en måde, så personalet har vanskeligt ved at identificere lidelsen.

Definition på intensivdelirium

Intensivdelirium kan sidestilles med konfusion, idet patienten har nedsat evne til at fastholde opmærksomheden på omgivelserne og til at organisere informationer til en meningsfuld helhed. Sommetider får patienten hallucinationer og hører eller ser ting, som ikke eksisterer, men som synes virkelige for patienten. Patienten kan få ændringer i stemningslejet og være aggressiv eller depressiv.

Patienten har kognitive problemer med f.eks. hukommelse, har sproglige forstyrrelser eller er desorienteret. Tilstanden kan forveksles med demens. Forskellen mellem tilstandene er, at demens kommer gradvist over måneder eller år, og i de fleste tilfælde er demens en permanent tilstand, mens intensivdelirium sædvanligvis indtræder akut og forsvinder igen.

Tilstanden kan svinge i løbet af døgnet, så patienten til tider optræder relevant og til tider har symptomer på delirium. Desorientering er ofte først i tid og senere i sted og person. Kendetegnene er i starten mest udbredt i aften- og nattetimerne (1).

Selv om der i de senere år er fremkommet mere viden om intensivdelirium, er lidelsen hos patienten fortsat en stor udfordring for sygeplejerskerne (se boks 1 og boks 2).  

Studier har vist forskellige resultater i forhold til hyppigheden af intensivdelirium med spredning fra 11 pct. op til 82 pct. De divergerende resultater skyldes dels, at der har været uenighed om kriterierne for intensivdelirium, dels at det kan være svært at evaluere respiratorbehandlede patienters mentale tilstand. En nyere undersøgelse af 764 intensivpatienter viste, at 32 pct. udviklede intensivdelirium (2).

Undersøgelser indikerer, at intensivdelirium giver forøget risiko for komplikationer, f.eks. når patienterne selv river tuber og katetre ud. Ligeledes viser resultater, at patienter med intensivdelirium i gennemsnit havde op til syv sengedage flere på en intensivafdeling end patienter uden intensivdelirium. Ud over at længere indlæggelsestid på intensivafdelingen har stor betydning for patienten, spiller flere sengedage også en økonomisk rolle, idet sengepladser på den intensive afdeling er dyrere end på stamafdelinger. Om intensivdelirium medfører større dødelighed, kan der ikke siges noget entydigt om, idet undersøgelser indikerer forskellige resultater (3).

Det diskuteres ligeledes, hvilke grundlæggende faktorer der kan disponere til udvikling af intensivdelirium. Disponerende faktorer er, at patienten tidligere har udviklet intensivdelirium, akut længerevarende operation, visse sygdomme, alkoholmisbrug og forhøjet blodtryk. Forklaringen på, at patienter med forhøjet blodtryk har en signifikant højere risiko for at udvikle intensivdelirium, er, at intensivpatienter ofte har lavere blodtryk end vanligt som følge af sedering, sepsis, chok og længerevarende operation. Det lavere blodtryk kan betyde, at patienten får en højere risiko for cerebral hypoperfusion og dermed hypoksi af hjernecellerne, som kan være en medvirkende årsag til udvikling af intensivdelirium (4).

Derimod viser studier ikke entydige resultater i forhold til, om højere alder er en disponerende faktor. Generelt er det vanskeligt på forhånd at sige noget om, hvilke patienter der udvikler intensivdelirium (4).

Tre former for intensivdelirium

Patienterne kan kategoriseres inden for flere typer af intensivdelirium ud fra deres opmærksomhedsniveau: hyperaktivt delirium, hypoaktivt (stille) delirium eller en vekslen mellem disse to former, og benævnes blandet delirium.

Det hyperaktive delirium er nemmest at få øje på for sygeplejersken, fordi patienten har en udadreagerende adfærd. Patienten bliver urolig, rodende, forvirret, aggressiv og kan være selvskadende f.eks. ved at rive tube, sonder og katetre ud. Patienten skal beskyttes mod krænkende situationer, han ufrivilligt sætter sig i.

Det hypoaktive eller stille delirium er sværere at identificere for sygeplejersken, fordi patienten tilsyneladende affinder sig med sin situation og ikke umiddelbart udviser tegn på, at virkelighedsopfattelsen er fordrejet. Patienten kan eksempelvis opfattes som passiv og have en forsinket reaktionsevne og langsomme bevægelser. Som tidligere nævnt overses patienter med stille intensivdelirium og bliver ofte ikke diagnosticeret eller behandlet optimalt.

Patienten kan også have en kombination af begge former (blandet intensivdelirium), og sygeplejersken kan fejlagtigt tro, at den rolige patient i perioder ikke lider af intensivdelirium (5).

Nyere forskning peger på, at stille intensivdelirium er en tilstand, som ofte ikke identificeres af personalet. At stille intensivdelirium ikke er en sjælden lidelse, fastslås i et studie på en medicinsk intensivafdeling, hvor 112 af 156 patienter (72 pct.), der var ældre end 65 år, og 263 af 458 (57 pct.) patienter under 65 år havde delirium. 55 pct. havde blandet intensivdelirium, 44 pct. hypoaktivt, mens kun 2 pct. havde hyperaktivt delirium (6).

Identifikation af patienter

Sygeplejersken kan benytte forskellige skalaer til at identificere stille intensivdelirium. En anerkendt skala er CAM (Confusion Assessment Method), som kan anvendes på patienter, der kan tale (7). Selv om skalaen ikke er implementeret i praksis, kan den give inspiration til en mere bevidst screening af patienterne. Imidlertid er der en særlig udfordring i forhold til patienter, der er tilkoblet respirator, idet patienterne ikke verbalt kan redegøre for tid, sted osv. For at imødekomme dette er der i USA udviklet et nonverbalt redskab, der alene benytter sig af observationer og muligt ja/nej fra patienten. CAM-ICU (Confusion Assessment Method of the Intensive Care Unit) anbefales specielt til intensivafdelinger, hvor intensivpatienter ofte ikke kan kommunikere verbalt, men kan nikke eller ryste på hovedet (8).

Patienten vurderes ud fra fire karakteristika:

1. Akut ændret eller vekslende mental status
2. Uopmærksomhed
3. Uorganiseret tankegang
4. Ændret bevidsthedsniveau.

Hvis patienten vurderes til at opfylde punkt 1 og 2 og enten 3 eller 4, defineres patienten som havende intensivdelirium. Se figur 1 - klik for støre billede).

Behandling af intensivdelirium

Finder sygeplejersken, at patienten lider af hyperaktivt intensivdelirium, er den lægelige anbefaling for nuværende, at det antipsykotiske haloperidol (Serenase) er bedste valg mod hallucinationer og urolig adfærd. Anbefalingen bygger på få og små undersøgelser af patienter med intensivdelirium, og der mangler fortsat evidens for, hvad der er bedste behandling for lidelsen.

Sygeplejersken skal være opmærksom på, om den pludselige aggression kan være et klinisk tegn på en forværring af patientens tilstand.

Der eksisterer ikke dokumenterede undersøgelser af medicinsk behandling til patienter med stille intensivdelirium (8).

Der anbefales en restriktiv ordination af sedativa som eksempelvis benzodiazepiner, fordi sedativa slører patientens mentale tilstand og dermed forstærker patientens i forvejen forvirrede virkelighedsopfattelse. Ligeledes kan sedativa gøre patienten mere urolig, når virkningen klinger af. Andre tiltag er kritisk at vurdere og korrigere væskestatus, smertebehandling m.m. (9).

Pleje af patient med intensivdelirium

Den vigtigste opgave for sygeplejersken er at kortlægge, om patienten har intensivdelirium, og ikke overse stille intensivdelirium.

At pleje en patient med intensivdelirium er en kompleks opgave for sygeplejersken. Målet med plejen er at ændre patientens kognitive tilstand, forebygge selvskadende adfærd og komplikationer samt at bevare patientens integritet. Sygeplejerskens udfordring er at skabe et miljø omkring patienten, som stimulerer til, at patienten guides tilbage til den faktuelle virkelighed.

Det vigtigste fundament i plejen er, at sygeplejersken skaber en relation til patienten for at kunne vurdere patientens mentale tilstand. Ud fra sit kendskab til patienten skal sygeplejersken have viden om en vifte af muligheder for at tilrettelægge en individuel sygepleje, der passer til netop denne patients komplekse behov.

Patientens mentale tilstand kan påvirkes af mange stressfaktorer på en intensivafdeling, hvor sygeplejersken har mulighed for at intervenere. Disse nævnes nedenfor:

Døgnrytme
Patienten med intensivdelirium skal fastholdes i en så naturlig døgnrytme som muligt. Mange intensivpatienter lider af mangel på sammenhængende søvn. F.eks. har undersøgelser vist, at intensivpatienter mangler den dybe REM-søvn, der indfinder sig efter ca. 20 minutters søvn, fordi patienterne enten oplever smerte, ikke kan sove pga. støj eller bliver vækket af sygeplejerskernes kontroller (10). Sygeplejersken bør dokumentere patientens søvnmønster, samt hvilke tiltag der er iværksat, for at patienten om muligt får længerevarende perioder uden forstyrrelser. På den måde bliver det muligt for sygeplejersken at evaluere og korrigere interventionerne og sørge for, at patienten får mere sammenhængende søvn.

Mindske sensorisk overstimulering
Mindske lyd og støj. Den største støjgene for patienterne på intensivafdelinger er ofte personalets snak, også om natten. Samtale er nødvendig, men vi ved, at det kan gøres mere diskret og derved fremme patientens søvnmuligheder. Alt unødigt udstyr skal fjernes, for jo færre slanger og ledninger, jo større mulighed er der for, at patienten kan opretholde sit naturlige bevægemønster.

Meningsfyldt kognitiv stimulation
Sygeplejersken skal løbende orientere patienten om den aktuelle virkelighed. F.eks. tid, sted, diagnose, behandling og pleje. Gennem kommunikation skal sygeplejersken forsøge at reducere patientens oplevelse af angst, utryghed, fremmedgørelse og isolation. Sygeplejersken må overveje, om patienten selv skal have mulighed for at følge med på et ur og en kalender, eller om det er mere hensigtsmæssigt, at orienteringen sker i samtalen med patienten. Bruger patienten sædvanligvis hjælpemidler som høreapparat og briller, skal de fremskaffes, og høreapparatet skal tjekkes for optimal funktion. Tilstrækkelig belysning om dagen er vigtig, for at patienten får en fornemmelse af døgnets variation.

Meningsfuld berøring og tidlig mobilisation
Det er en vanskelig situation for patienten at være tilkoblet en respirator, fordi det hindrer, at patienten kan udtrykke sig verbalt. Ligeledes er der større risiko for fysiologiske og funktionelle konsekvenser, jo længere patienten er sengeliggende (10). Dermed kan der være øget risiko for at udvikle intensivdelirium. Afdeling VITA har et projekt i gang med meningsfuld aktivering og mobilisation så tidligt som muligt i den intensive patients forløb.

Pårørende
Ofte oplever pårørende patientens ændrede tilstand som meget belastende, og de bliver forskrækkede og ængstelige over at se deres nære familiemedlems drastisk ændrede adfærd. De pårørende har behov for støtte og information for at kunne forstå patientens lidelse og få information om, at det sædvanligvis ikke er en permanent tilstand. Hvis de pårørende magter det, kan de være en vigtig ressource mht. at fastholde patienten i den aktuelle virkelighed.

Da intensivdelirium skaber stor lidelse for patienterne, er sygeplejerskernes fornemste opgave aktivt at forebygge, at lidelsen opstår. Principielt gælder de samme principper, som tidligere beskrevet for sygepleje til patienten med intensivdelirium. Med casen fra indledningen i artiklen in mente er det vigtigt, at sygeplejersken kvalificeret kan vurdere, om den rolige, stille patient kan have intensivdelirium, selv om patienten ikke umiddelbart viser tegn på dette. Her kan pårørende, stamafdelingens sygeplejersker eller hjemmesygeplejersker inddrages som ressource for at afklare patientens habituelle tilstand inden indlæggelsen på den intensive afdeling.

Mere forskning påkrævet

Intensivdelirium er et område, hvor der fortsat mangler forskning i forskellige aspekter. F.eks. i kommunikation med patienter med intensivdelirium, der kan tale. Hvordan skal sygeplejersken samtale med en patient med intensivdelirium" Skal sygeplejersken korrigere patientens forvrængede virkelighedsopfattelse, hvilket kan gøre patienten endnu mere forvirret, fordi den opleves som en realitet, eller skal sygeplejersken samtale om det, patienten oplever, og lytte uden at korrigere aktivt" Et studie viser, at stuer uden vinduer fordobler risikoen for intensivdelirium, dog var resultaterne ikke statistisk signifikante (4). Der mangler yderligere undersøgelser. Er det f.eks. tilstrækkeligt, at der kan komme dagslys på stuen, eller skal patienten have en reel mulighed for at se ud ad vinduet"

Stamafdelingernes sygeplejersker har en vigtig opgave mht. at vurdere, om patienter har behov for at tale om deres erindringer fra deres ophold på intensivafdelingen, idet erindringerne kan være af traumatisk karakter eller svære at finde mening i for patienten. Det kan være tabubelagt for patienten at åbne op for skræmmende erindringer, og det fordrer, at sygeplejerskerne er åbne, gør det muligt at tale med patienterne om svære emner, og at der er tilstrækkelig tid til det.

På den amerikanske hjemmeside www.icudelirium.org er der mere inspiration at hente om vurdering, videoer, forebyggelse, behandling, cases etc. (5).

Christine Bagger er ansat som udviklingssygeplejerske på Afdeling VITA, Odense Universitetshospital.  Helle Svenningsen er ansat som klinisk sygeplejespecialist på Anæstesiologisk Aafdeling, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus.

Efterskrift
Tak til deltagere på FASID's artikelworkshop i Antalya, maj 2008, for tilbagemeldinger under udarbejdelsen af artiklen: Lisbeth Hybholt, Grete Kirketerp og Vibeke Lorentzen.

Litteratur

1. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of Patients with Delirium. Senest opdateret 2009, http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideChapToc 2.aspx
2. Ouimet S, Kavanagh BP, Gottfried SB, Skrobik Y. Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 2007;33(1):66-73.
3. Polderman KH. Screening methods for delirium: don't get confused! Intensive Care Med 2007;33(1):3-5.
4. Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y. Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors. Intensive Care Med 2001;27(8):1297-304.
5.  Vanderbilt University. ICU delirium. 2006.
   www.icudelirium.org Seneste opdatering marts 2009.
6. Peterson JF, Pun BT, Dittus RS, Thomason JWW, Jackson JC, Shin-tani AK et al. Delirium and Its Motoric Subtypes: A Study of 614 Critically Ill Patients. J Am Geriatr Soc 2006;54(3):479-84.
7. Gonzalez M, Pablo Jd, Fuente E, Valdes M, Peri JM, Nomdedeu M et al. Instrument for Detection of Delirium in General Hospitals: Adaptation of the Confusion Assessment Method. Psychosomatics 2004;45(5):426-31.
8. Girard TD, Pandharipande PP, Ely EW. Delirium in the intensive care unit. Crit Care 2008;12 Suppl 3:S3.
9. Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in Mechanically Ventilated Patients: Validity and Reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). JAMA: The Journal of the American Medical Association 2001;286(21):2703-10.
10. Honkus VL. Sleep deprivation in critical care units. Crit Care Nurs Q 2003 Jul;26(3):179-89.