Sygeplejerskers faglige autoritet er relativ

I undersøgelsen stilles skarpt på sygeplejens vilkår i et bottom-up-perspektiv, dvs. sygeplejefaget som det defineres på to arbejdspladser. Fokus er at afdække mønstre i de muligheder og risici, der aktuelt udfordrer sygeplejerskers arbejde i rehabilitering og hospitalsbehandling. Det empiriske grundlag er bygget op omkring deltagerobservation, interview og indsamling af dokumenter. Som cases er udvalgt sygeplejerskearbejde i et kommunalt sundhedscenter og et kirurgisk sengeafsnit på et offentligt hospital.

En sammenlignende analyse viser både sammenfald og forskelle i de vilkår, hvorunder sygeplejersker udøver deres fag på de to arbejdspladser. Fælles træk er, at det er en central arbejdsopgave for sygeplejersker at time og tilrettelægge produktion af sundhedsfaglige ydelser. Der er tale om arbejdsopgaver, som forudsætter logistisk viden, dvs. viden om placering og rækkefølger af de delelementer, der indgår i produktionen. Logistisk viden giver sygeplejersker magt og indflydelse på arbejdspladserne

Undersøgelsen viser forskellige sygeplejerskeroller med meget varierende muligheder for at udøve faglig autoritet og klare sig i konkurrencen på de to arbejdspladser. Et overordnet mønster er, at sygeplejefaget står stærkt i behandlingsarbejde og omvendt frister en krank skæbne i arbejdet med rehabilitering. I materialet giver tendensen sig til kende ved, at der er stor efterspørgsel på sygeplejerskers arbejdskraft på hospitalets sengeafsnit og overskud af sygeplejerskers arbejdskraft i et sundhedscenter.

Sygeplejerskearbejdet i sengeafsnittet

I sengeafsnittet arbejdes med patienter, som indlægges til planlagte og akutte operationer, arbejdet er struktureret efter accelererede principper og detaljeret beskrevet i manualer. Arbejdet er underordnet lægefaglig viden og baseret på at facilitere behandling. I sengeafsnittet er sygeplejersker og læger dominerende faggrupper. I observationsperioden øges antallet af sygeplejersker, mens antallet af social- og sundhedsassistenter reduceres, assistenterne udgrænses og må tage til takke med det arbejde, som nedprioriteres af sygeplejersker.

Stor efterspørgsel på sygeplejerskers arbejdskraft skyldes, at arbejdet på sengeafsnittet ledes af sygeplejersker, som har et delegeret ansvar for behandlingsarbejdet. Der er arbejdsfunktioner, som eksklusivt varetages af sygeplejersker, omvendt kan sygeplejersker til enhver tid overtage assistenternes arbejde. Sygeplejerskerne står for det administrative arbejde, kontakt til og samarbejde med lægerne; sygeplejersker har kontrol over udførelse af ordinationer. Når der opstår tvivlsspørgsmål og afvigelser fra det planlagte, konfereres der mellem sygeplejerskerne, og det er sygeplejerskerne, som har viden og autoritet til at foretage ændringer eller tilkalde ekstern assistance.

Blandt sygeplejerskerne er en relativt høj grad af arbejdsdeling: sygeplejersker som varetager indlæggelser og udskrivelser, sygeplejersker som er specialiseret i at håndtere problemer med smerter, stomier, undervisning og ernæring. Særligt de sygeplejersker, som håndterer indlæggelser, patienternes placering på stuerne og planlægning af undersøgelser, sidder inde med en kerneviden, som er særdeles værdifuld for den samlede produktion i sengeafsnittet. Det kommer til udtryk ved, at de logistisk arbejdende sygeplejersker konstant spørges til råds, de indtager en central position i det faglige fællesskab, hvor de har faglig pondus til at kontrollere, om procedurer og aftaler overholdes

Sygeplejerskearbejdet i sundhedscenteret

I sundhedscenteret, hvor der tilbydes patientundervisning og fysisk træning til kronisk syge, har sygeplejerskerne vanskeligt ved at klare sig i konkurrence med fysioterapeuter og diætister. I observationsperioden reduceres sygeplejerskernes antal, mens de andre faggrupper styrkes. Fysisk træning varetages af fysioterapeuterne, og sygeplejerskernes ansvarsområde er patientundervisning, de to faggrupper samarbejder om de to ydelser. Begge faggrupper varetager indledende og afsluttende samtaler med centrets patienter. Sygeplejerskerne investerer arbejdskraft i at udvikle logistisk viden om, hvordan sundhedscenteret drives mest effektivt, de eksperimenterer med at tilrettelægge arbejdet, så flaskehalse og unødig ventetid undgås. Sygeplejerskerne deler arbejdet mellem sig i forhold til sygdomskategorier, en sygeplejerske varetager undervisning til KOL- patienter, en anden undervisning af hjertepatienter, diabetikere osv.

Sundhedscentrets patienter efterspørger i mindre grad de ydelser, som sygeplejersker tilbyder. Patienterne er overvejende interesseret i at opnå vægttab gennem motion og kostvejledning, ydelser som patienterne traditionelt selv skal betale for på det private marked for rehabilitering. Sygeplejerskerne tilbyder undervisning i at leve med kronisk sygdom samt vejledning i livsstilsændring, ydelser som mange patienter oplever allerede at have modtaget hos praktiserende læge eller på hospital. En anden årsag til, at sygeplejerskerne klarer sig dårligt i konkurrencen, er vanskeligheder med at dokumentere effekten af arbejdet. Sygeplejerskearbejdet er vagt defineret sammenholdt med fysioterapeuternes arbejde. Der foreligger manualer, som detaljeret beskriver test- og træningsmetoder med henvisning til evidensbaseret viden, omvendt er indhold og metoder i patientundervisning løseligt beskrevet. Retningslinjer for patientundervisning har karakter af hensigtserklæringer uden præcise vejledninger, se boks 1. En sygeplejerske udtrykker dokumentationskrisen i rehabilitering således:

Centersygeplejerske 1: "Jeg synes, det er skide irriterende. Ja, jeg synes, at det er irriterende, at vores indsats ikke kan dokumenteres af lægen. Men jeg er heller ikke sikker på, at der ikke kan dokumenteres. Jeg er bare ikke sikker på, at der er nogen, der har lavet forskning i det, fordi så meget livsstilsændringsforskning er der jo heller ikke lavet i forhold til sygeplejersker ?"
(Udskrift af fokusgruppeinterview).

Hierarki blandt sygeplejersker

Undersøgelsen antyder en hierarkisering, hvor sygeplejersker ansat i behandlingsinstitutioner indtager en mere dominerende position sammenholdt med sygeplejersker i rehabiliteringsinstitutioner.

Patienter plejes og behandles af højt specialiserede sygeplejersker på hospitalet, hvorefter rehabiliteringsarbejde delegeres til mindre specialiserede sygeplejersker, et dominansforhold, som er fastsat i sundhedsloven.

Internt i sygeplejerskegrupperne kan identificeres et hierarki, hvor toppen udgøres af sygeplejersker, som har behandler- eller specialfunktion, rutinerede sygeplejersker, og i bunden nytilkomne og nyuddannede sygeplejersker. Der skelnes systematisk imellem de rutinerede, "de nye" og sygeplejersker med specialfunktion. Om "de nye" sygeplejersker hedder det, at de skal oplæres, at de glemmer ting, og at de nye har svært ved "at komme rundt om patienten."

Grænserne mellem sygeplejersker med specialfunktion og rutinerede sygeplejersker er flydende, se figur 1.

Sygeplejerskeroller

Undersøgelsen viser, at sygeplejersker kan karakteriseres som en differentieret faggruppe, hvad angår arbejdsfunktioner, interesser og faglig autoritet. I materialet kan udledes følgende sygeplejerskeroller:

Generalistsygeplejersken

Generalistsygeplejersken varetager og leder det klassiske, manuelle sygeplejearbejde. Der er tale om lavt differentieret arbejde, og generalistsygeplejersken indgår typisk i forhandlinger om arbejdsopgaver med social- og sundhedsassistenter. Undersøgelsen viser, at generalistsygeplejerskens erfaringsbaserede og tekniske viden er særligt efterspurgt.

Efterspørgslen skyldes, at den regelviden, der udstikkes i de manualer, der benyttes i arbejdet, ikke er tilstrækkelig til at løse en række af de problemer, der opstår i behandlingsforløbene.

Det relativt høje arbejdstempo med flow af patienter og varierende arbejdsopgaver betyder, at der er efterspørgsel på sygeplejersker, som dels har indgående kendskab til de procedurer og metoder, som rutinemæssigt tages i anvendelse, og at der samtidig er efterspørgsel på sygeplejersker, som har kapacitet til at gennemskue og identificere problemer som afvigelser fra det forventede.

Specialistsygeplejersken

I et historisk perspektiv er der tale om en støt voksende gruppe, hvad angår antal og specialer. Traditionelt opdeles specialerne i forhold til diagnoser, klientgrupper og medicinsk teknologi. Undersøgelsen viser en tendens til opdeling af specialister i forhold til patientforløb, hvor sygeplejersker specialiseres i arbejde med bestemte faser af patientforløb, forberedelse til behandling, modtagelse, udskrivning og opfølgning på behandling. Specialistsygeplejersker tilkaldes som eksterne konsulenter på manuelt sygeplejearbejde og indtager en ledende og instruerende position i forhold til generalistsygeplejerskerne. Oprettelse af specialistfunktioner benyttes som strategi til at rekruttere og fastholde rutinerede sygeplejersker på arbejdspladserne.

Behandlersygeplejersken

Behandlersygeplejersken varetager afspaltet lægearbejde og må forventes at udgøre en voksende gruppe af sygeplejersker, idet der er et betydeligt politisk pres på lægegruppen for at afgive arbejdsopgaver. Behandlersygeplejersker må forventes at være relativt fastlåst i institutioner, tæt knyttet til bestemte behandlingsregimer og delegerende læger. Behandlersygeplejerskerne har en instruerende rolle over for gruppen af generalistsygeplejersker, relationerne til specialistsygeplejerskerne er mere uklare.

Logistikeren

Logistikeren indtager en vigtig strategisk position i sundhedsfagligt arbejde, logistikerens arbejde er at planlægge og smidiggøre forløb. Det logistiske arbejde forudsætter viden om hensigtsmæssig timing og rækkefølge af de delelementer, som indgår i produktion af sundhedsydelser. Det konkrete logistiske arbejde handler om planlægning og adgang til information samt om, at patienter, specialister, informationer og teknisk udstyr bringes sammen på planlagte steder og tidspunkter.

Perspektivering

Overordnet flugter resultaterne med nyere professionsteori og forskning i professioner (1,2,3). En gennemgående pointe er, at professioner anskuet som faggrupper umiddelbart fremtræder som homogene grupper. Under overfladen udspiller der sig imidlertid komplicerede forskydningsprocesser mellem medlemmer af professionen illustreret ved forandringer af sygeplejerskeroller og i fordeling af magt og arbejdsopgaver blandt sygeplejersker.

En anden pointe er, at det ikke giver mening at studere faggrupper i sig selv - på arbejdspladser udfordres faggrænser, og der pågår konstante forhandlinger mellem faggrupper om arbejdsfunktioner. I undersøgelsen er særligt sygeplejerskers relationer til social- og sundhedsassistenter, læger og fysioterapeuter undersøgt.

Social- og sundhedsassistenterne udgør en ekspanderende faggruppe med krav på arbejdsopgaver, som traditionelt varetages af sygeplejersker. Forhandlinger om faggrænser mellem sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter er influeret af demografien i de to faggrupper. Efterspørgslen på sygeplejerskernes arbejdskraft kan betyde, at sygeplejersker presses til at afgive arbejdsområder til social- og sundhedsassistenter i bestemte specialer, som omvendt står på spring for at overtage sygeplejerskers arbejde. Undersøgelsen viser, at sygeplejerskegruppen bevarer kontrollen med arbejdsopgaver, som delegeres til social- og sundhedsassistenter.

Den omvendte bevægelse gør sig gældende i relationer mellem læger og sygeplejersker, hvor et demografisk underskud i lægegruppen medfører, at sygeplejersker har held til at overtage behandlingsarbejde. Læger er den af faggrupperne, som på trods af et relativt stærkt pres for at give køb på beskæftigelsesmonopoler har formået at afspalte arbejdsopgaver og samtidig bevare faglig kontrol med arbejdet. Efterspørgslen på lægers arbejdskraft i almen praksis er betydelig, og som faggruppe har lægerne vanskeligt ved at efterkomme denne efterspørgsel. Udviklingen tyder på fortsat rationalisering af praktiserende lægers arbejde og afspaltning af klienter og arbejdsopgaver til bl.a. sygeplejersker. I hospitalsvæsenet er rationaliseringerne pågået i en årrække, og her overtager sygeplejersker stadig mere banalt lægeligt arbejde.

Våbenstilstand

terapeuterne, tegner der sig et kompliceret mønster i forhandlinger og kampe om arbejdsopgaver knyttet til rehabilitering. Kampe, som rejser delikate politiske problemer, idet sygeplejersker og fysioterapeuter på fagpolitisk niveau indgår i samarbejder og forhandlingsfællesskaber. Undersøgelsen viser med tydelighed, at fysioterapeutgruppen har faglig kapacitet til at udgrænse sygeplejersker i rehabiliteringsarbejdet. I et konkurrenceperspektiv kan det give anledning til bekymring, at sygeplejersker har vanskeligt ved at vinde fodfæste på det voksende marked for kommunal rehabilitering (4). Omvendt kan der tænkes en våbenstilstand i kampen om arbejdet med kronisk syge mennesker, hvor fysioterapeuter varetager rehabilitering gennem fysisk aktivitet, og sygeplejersker vinder fodfæste i varetagelse af arbejdsopgaver knyttet til medicinsk vedligeholdelsesbehandling af kronisk syge.

Meget tyder på, at udviklingstendenserne fortsætter, og at sygeplejerskegruppen fortsat både vil afspalte arbejdsopgaver til social- og sundhedsassistenterne og tilsvarende overtage arbejdsopgaver fra lægegruppen. Konsekvensen af afspaltning af manuelt sygeplejerskearbejde kan på sigt udgøre en trussel mod sygeplejefagets kerneidentitet, som traditionelt er karakteriseret ved tæt patientkontakt og ejerskab til patienterne. Fortsat specialisering af sygeplejerskearbejdet og uddelegering af dette resulterer i en strukturel distance mellem patient og sygeplejerske, som udfordrer traditionelle opfattelser af kvaliteter ved sygeplejerskefaget og sygeplejerskerollen.

Der er stor efterspørgsel på løsning af logistiske arbejdsopgaver i sundhedsvæsenet, og undersøgelsen tyder på, at det overvejende er sygeplejersker, som gør krav på logistiske arbejdsopgaver. Den viden, som sygeplejersker genererer i varetagelsen af det logistiske arbejde, fremføres med stort held som slagkraftige argumenter i de forhandlinger, som finder sted på arbejdspladser.

Da logistik er en central kilde til indflydelse, må det forventes, at andre faggrupper vil søge at gøre krav på området. Sygeplejersker må derfor berede sig på at forsvare det logistiske arbejdsområde, og her vil formaliseret akkumulation og produktion af logistisk viden sandsynligvis være et klogt strategisk træk i politiske bestræbelser på at styrke sygeplejerskers position i sundhedsfagligt arbejde.

Niels Sandholm Larsen er ansat som lektor på Professionshøjskolen Metropol.

Artiklen er baseret på Niels Sandholm Larsens ph.d.-afhandling. "Sygepleje mellem pakker og personer - en mikrosociologisk undersøgelse af relationer mellem vidensformer, som bringes i spil i sygeplejerskers arbejde med rehabilitering og behandling". Danmarks Pædagogiske Universitetsskole ved Aarhus Universitet. Januar 2010.

 Litteratur

1. Division of Expert Labour. Chicago: The University of Chicago Press; 1988.
2. Freidson E. Professionalism - the third logic. Cambridge: Polity Press; 2001.
3. Goodson I. Professionel viden, Professionelt liv. København: Frydenlund; 2007.
4. Sandholm Larsen Niels, Hjort K. Hvad laver en sygeplejerske uden for sygehuset": Om inklusion og ny eksklusion i det tværfaglige samarbejde. In: Mångprofessionelt samarbete. Dychawy Rosner (ed). Lund: Studentlitteratur; 2009.